手足口病重癥病例的臨床救治北京兒童醫(yī)院錢素云手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型(A、B、C基因型)以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸循環(huán)衰竭僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少EV71皰疹特點(diǎn)小、厚、硬EV711969年發(fā)現(xiàn)，美國(guó)加洲，CNS感染嬰兒國(guó)內(nèi)外多次流行1998年臺(tái)灣

12.9萬(wàn)例,405例CNS感染,78例死亡2000年臺(tái)灣

8.6萬(wàn)例,291例CNS感染,41例死亡EV71—大陸流行2007年：山東臨沂2008年：安徽阜陽(yáng)2009年：河南、山東等2009年手足口病流行特點(diǎn)發(fā)病早范圍廣重癥多主要原因是EV71流行為主2009年手足口病流行特點(diǎn)截至4月8日全國(guó)報(bào)：12.2469例，重：858例死亡：52例，病死率：0.42‰實(shí)驗(yàn)室確診率：1.55%EV71感染占實(shí)驗(yàn)室確診病例的：81.59%病死病例：EV71占79.5%2009年病原學(xué)特點(diǎn)---3月27日河南：檢測(cè)70例，69例為EV71山東菏澤：檢測(cè)30例，30例為EV71北京兒童醫(yī)院：檢測(cè)14例

4例：EV71，6例：柯薩奇A4例：陰性

表現(xiàn)普通病例重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)重癥病例中有一部分是危重病例

重癥病例--神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦膜炎腦炎腦脊髓炎腦干腦炎輕重差異大昏迷、腦水腫、腦疝---危重病例重癥病例—呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫、肺出血中樞性呼吸衰竭（如腦疝）EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血是重癥最顯著的臨床征象神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）

中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)興奮，體循環(huán)血管收縮，短時(shí)大量血液涌入肺循環(huán)尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫呼吸困難4H呼吸困難12H重癥病例—循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥休克延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重?fù)p害外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷心動(dòng)過(guò)速高血壓/低血壓尸檢：無(wú)明顯心臟炎癥毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒認(rèn)識(shí)呼吸衰竭和休克診斷關(guān)鍵從大量普通病例中識(shí)別出重癥積極監(jiān)護(hù)和治療重癥,防止進(jìn)展成危重癥危重癥及時(shí)生命支持治療重癥早期特點(diǎn)

多見于5歲以下兒童,特別是3歲以下持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無(wú)力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高高血糖神經(jīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素危重癥前兆持續(xù)昏睡頻繁嘔吐抽搐診斷標(biāo)準(zhǔn)---重癥神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常少數(shù)重癥病例可無(wú)皮疹，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷確定診斷---病原學(xué)檢查在臨床診斷基礎(chǔ)上，具下列之一者可診斷1．腸道病毒特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性2．分離出病毒3．血清IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性4．IgG抗體由陰轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或4倍以上增高具備以下之一者應(yīng)住院１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐２.肢體抖動(dòng)或無(wú)力、癱瘓３.呼吸淺促、困難４.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良

具備３、4.者應(yīng)收入PICU救治治療---普通病例

對(duì)癥治療為主，無(wú)特效抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對(duì)癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療治療---神經(jīng)系統(tǒng)受累降顱壓：限液，甘露醇0.5～1.0g/kg/次，q4～8h，30M注射IVIG：總量2g/kg，分2～5天糖皮質(zhì)激素：有爭(zhēng)議，參考劑量甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量治療---神經(jīng)系統(tǒng)受累對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)治療---呼吸、循環(huán)衰竭住PICU保持呼吸道通暢，吸氧監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、CVP和血氧飽和度頭肩抬高15-30度；插胃管、導(dǎo)尿開放兩條靜脈通道普通吸氧---鼻導(dǎo)管給氧法置于鼻前庭或鼻咽腔流量：0.2-2L/minFiO2：25-30%FiO2=21+4×氧流量（L/分）不能糾正嚴(yán)重缺氧氣管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇囊等配件有多種型號(hào)復(fù)蘇器人工呼吸注意

選擇大小合適的氣囊和面罩2．復(fù)蘇器人工呼吸法Bagging口咽呼吸道PlasticHandleStainlesssteelHandle喉鏡和葉片F(xiàn)iberLampMcIntoshandMillerBladesFiberoptic&Lamp(葉片)BladesPlasticBlade治療---呼吸、循環(huán)衰竭呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肺出血主要依靠呼吸機(jī)正壓止血，特別是PEEP頻繁吸痰不利于止血肺出血時(shí)常用初調(diào)呼吸機(jī)條件定壓方式多PEEP：6-14cmH2O（以不出血為前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及時(shí)下調(diào)治療---循環(huán)衰竭開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液血管活性藥物：可選用多巴胺、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等補(bǔ)液量以能維持血壓為準(zhǔn)，盡量測(cè)CVP脛骨骨髓穿刺

優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單穿刺成功率高不僅可應(yīng)用許多藥物還可輸血、采集標(biāo)本被譽(yù)為永不萎陷的靜脈。骨髓穿刺針的適當(dāng)位置抗生素一般不用有細(xì)菌感染征象時(shí)用早留取病原學(xué)檢查標(biāo)本，盡量針對(duì)性用藥預(yù)防感染的作用值得懷疑，容易誘導(dǎo)耐藥預(yù)后死亡率（大陸）

2008：0.26‰2009：0.43‰臺(tái)灣

1998：0.6‰2000：0.47‰可留長(zhǎng)期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無(wú)力和萎縮2008年安徽阜陽(yáng)EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行至5月10日累計(jì)報(bào)告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18歲≦3歲占77.7％分布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部多危重病例收入PICU57例占總病例數(shù)0.97％占３歲以下幼兒病例數(shù)1.24％死亡22例，病死率38.6%（22/57）57例危重病例年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲重癥表現(xiàn)距發(fā)?。浩骄?.1天（1-4天）有手足口皰疹：80.7%（46/57）單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57)無(wú)手足口皰疹：15.7%(9/57)階段病死率第一階段（3.27—4.20）危重19例，死亡16例階段病死率84.21%第二階段（4.21—5.10）衛(wèi)生部醫(yī)療隊(duì)干預(yù)，危重38例，死亡6例階段病死率15.79%病死率降低的主要原因?qū)︶t(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)在神經(jīng)系統(tǒng)受累早期發(fā)現(xiàn)并收住院，早期治療，從而阻斷和延緩了病情的進(jìn)展及時(shí)對(duì)癥處理，丙球、激素治療ICU的建立和完善北京兒童醫(yī)院病例男，1歲3個(gè)月，發(fā)熱，皮疹3天，嗜睡、抽風(fēng)1天，呼吸困難1小時(shí)轉(zhuǎn)院途中心跳呼吸停止，入急救室心肺復(fù)蘇20分鐘，氣道有粉紅色泡沫痰心臟復(fù)跳后持續(xù)低血壓2天后達(dá)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)放棄死亡肺水腫好轉(zhuǎn)病例1輔助檢查血常規(guī)：WBC15.3，

Hb102，N48.4，CRP13血?dú)猓簆H6.746，PCO279.4，PaO215.2，BE-22.2，乳酸：7.1。血糖：34mmol/L電解質(zhì)：K8.5

，Na131，Ca1.24胸片：兩肺廣泛實(shí)變性質(zhì)待定心肌酶：CKMb140，

CK4222，LDH774，AST254診斷：手足口病重癥；病毒性腦炎；心肺衰竭期病例1病例1—胸片5月10日5月12日什么是腦死亡？全腦功能不可逆喪失，在一定時(shí)間內(nèi)，借助現(xiàn)代化醫(yī)療手段，尚可以維持心跳和循環(huán)是特殊死亡狀態(tài)植物人狀態(tài)指腦高級(jí)中樞功能喪失或嚴(yán)重抑制，而低級(jí)中樞功能（腦干功能）尚存在不屬于死亡狀態(tài)臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)有原發(fā)或繼發(fā)嚴(yán)重腦損傷持續(xù)深昏迷,對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)無(wú)自主呼吸腦干反射消失

特殊臨床表現(xiàn)中樞性尿崩癥高血糖低PCO2合稱特納氏三聯(lián)征（Turner’strial）北京兒童醫(yī)院---病例2女，6個(gè)月，北京密云入院：2009-4-7因腹瀉6天，發(fā)熱4天，加重2天，意識(shí)不清、呼吸困難半天收入PICUPE：面灰，淡漠，呼吸淺促，HR200次/分病例2急診輔助檢查血常規(guī)：WBC27.94*10^9，CRP<8血?dú)猓簆H7.347，PaO258.4，PaCO249.6，BE1.4，血糖：6.6mmol/L乳酸：1.9mmol/L，電解質(zhì)正常凝血三項(xiàng)：Fib0.88g/L，APTT23.2胸片：肺門模糊，右肺廣泛片絮影病例2---診斷肺炎ARDS休克病例2---治療氣管插管：粉紅色泡沫痰臀部暗紅色皮疹診斷：手足口病3期單間隔離機(jī)械通氣丙球，甲強(qiáng)，米力農(nóng)第3天轉(zhuǎn)院病例2—皮疹病例2—皮疹病例24月7號(hào)4月8號(hào)4月9號(hào)—拔管4月9號(hào)--MRI病例2---治療定壓PEEP：8cmH2OPIP：29cmH2O以上FIO2:1