雙劍合璧：靶向聯(lián)合放療？WBRT:SRS:有效率60%有效率：80-90%中位OS:3-6個(gè)月中位OS:8-11個(gè)月生存療效和生活質(zhì)量的提高Oncologist2007;12:884-8（Cancer2016122(13):2091-100）AnticancerResearch,2015,35:5797-5806靶向應(yīng)聯(lián)合放療理論上分析現(xiàn)有的臨床研究如何聯(lián)合？靶向治療會不可避免地出現(xiàn)耐藥問題Gandaraetal:ClinLungCancer2014EGFR-TKI耐藥機(jī)制無論是原發(fā)的還是繼發(fā)的T790M細(xì)胞株對放射線敏感治療失敗表型看無腦轉(zhuǎn)移晚期NSCLC的TKI治療后腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率（一代，三代）

一代：20-40%

三代5%（化療對照14%）（NEJM2017376:629-40）伴有CNS轉(zhuǎn)移的NSCLC的TKI治療后CNS進(jìn)展率（一代，三代）FLAURA研究CNS亞組分析：

一代藥物：39%；三代藥物：20%(ESMOAsia2017)ManagementofBrainMetastasesinTyrosineKinaseInhibitor-Na??veEpidermalGrowthFactorReceptor-MutantNSCLC:ARetrospectiveMulti-InstitutionalAnalysis目的：探索既往未接受TKI藥物治療的EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后的最佳治療方案結(jié)果：結(jié)論：多中心研究顯示在EGFR突變的NSCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者中，采用先接受TKI藥物治療推遲放療的治療方式OS最差.46m25m30mLog-rankP=0.025MagnusonWJ,JClinOncol2017;35:1070-77ExtendedSurvivalandPrognosticFactorsforPatientsWithALK-RearrangedNSCLCwithBrainMetastasisJClinOncol2015Oct56個(gè)中心90例ALK重排陽性伴腦轉(zhuǎn)移，84/90接受腦部放療(SRS/WBRT)86/90接受靶向藥物治療腫瘤異質(zhì)性放療對血腦屏障影響驅(qū)動基因突變晚期NSCLC的TKI治療轉(zhuǎn)歸不伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC

長期無腫瘤進(jìn)展的生存

腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)治療失敗

非腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)治療失敗伴腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC長期無腫瘤進(jìn)展的生存

腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)治療失敗

非腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)治療失敗腦轉(zhuǎn)移RPADS-GPA非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)多發(fā)性轉(zhuǎn)移(>3個(gè))基因有突變基因無突變基因有突變基因無突變結(jié)論：除年齡，KPS，顱外轉(zhuǎn)移灶有無外，腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目也是影響預(yù)后的因素。評分00.51年齡>6050-59<50KPS<7070-8090-100顱外疾病控制與否存在---無顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>32-31評分中位生存時(shí)間（月）3.5-41136.91.5-2.53.80-12.6IJROBP200870510-4腦轉(zhuǎn)移GPA評分系統(tǒng)（GradedPrognosticAssessment）EstimatingSurvivalinPatientsWithLungCancerandBrainMetastasesAnUpdateoftheGradedPrognosticAssessmentforLungCancerUsingMolecularMarkers(Lung-molGPA)目的：驅(qū)動基因陽性的NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移，

新的Lung-molGPA指數(shù)？結(jié)果：結(jié)論：Lung-molGPA指數(shù)進(jìn)一步明確了NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中EGFR及ALK驅(qū)動基因陽性對預(yù)后的影響，可在特定人群中進(jìn)一步推廣。GPA0-1Vs1.5-2P=0.03GPA1.5-2Vs2.5-3P<0.001GPA2.5-3Vs3.5-4P<0.001Sperdutoetal.JAMAOncol2017;3:827-31Excellentoutcomeswithradiosurgeryformultiplebrainmetsinoncogene-addictedNSCLC背景：驅(qū)動基因陽性并有可及靶向藥物應(yīng)用者預(yù)后好，但對于這些患者中若伴有多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移者SRS是否適合？材料和方法：回顧性分析2008到2017年單一中心的腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥4個(gè)EGFR或ALK突變者療效結(jié)果：35例入組，中位隨訪時(shí)間4.1年

腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目：4-26；SRS療程數(shù)：4-47

海馬和腦平均劑量分別為：1.2Gy,0.8Gy

中位OS3年（EGFR2.4;ALK4.2）5年無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀生存：84%5年無WBRT的生存：97%結(jié)論：EGFR或ALK者伴多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，SRS療效確切，明顯。JTO2018XXXStereotacticradiosurgeryforpatientswithmultiplebrainmetastases(JLGK0901):amulti-institutionalprospectiveobservationalstudy目的：在沒有WBRT參與的前提下，5-10個(gè)BM與2-4個(gè)BM之間OS的比較結(jié)果：2009.3-2012.2，1194例患者，23個(gè)中心結(jié)論：與2-4個(gè)BM相比，5-10個(gè)BM行SRS，OS相似（11.4mVs.12.5m,P=0.69)，但差于單發(fā)BM(13.4m)。

10個(gè)病灶以內(nèi)的BM均可行SRSYanamotoM,etal.LancetOncol,2014;15:387-95AMulti-institutionalProspectiveObservationalStudyofSRSforPatientsWithMultipleBrainMetastases(JLGK0901StudyUpdate):Irradiation-relatedComplicationsandLong-termMaintenanceofMini-MentalStateExaminationScores

目的：JLGK0901研究的長期結(jié)果（放療相關(guān)并發(fā)癥及MMSE隨訪結(jié)果）結(jié)果：結(jié)論：放療相關(guān)并發(fā)癥和MMSE在1，2-4，5-10個(gè)BM患者中未有不同.

進(jìn)一步確認(rèn)SRS在5-10個(gè)BM中的地位

YamamotoM,etal.IntJTadiatOncolBiolPhys2017;99:31-40MMSEIrradiation-relatedcomplications伴EGFR敏感突變NSCLC腦轉(zhuǎn)移者,TKI?TKI應(yīng)用后能否讓轉(zhuǎn)移數(shù)目減少，縮小,轉(zhuǎn)化成可以SRS?S+WBRTVsWBRT（單發(fā)）SRS+WBRTVsWBRTS+WBRTVsSSRS+WBRTVsSRS顱內(nèi)局部控制率生存率

（單發(fā)）S+WBRTVsWBRT（單發(fā)）SRS+WBRTVsWBRTS+WBRTVsSSRS+WBRTVsSRS顱內(nèi)局部控制率生存率

（1-3）總體的人群預(yù)后好的人群IMRT劑量學(xué)分析：（IJROBP200769589-97）根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移灶分布分析，只有3.3%的腫瘤轉(zhuǎn)移灶位于距離海馬區(qū)5mm以內(nèi)（IJROBP2007;68:971-7）PCI2.5Gy/F*12F海馬劑量：６.1GyApracticaltechniquetoavoidthehippocampusinPCIforlungcancerRO2012102225–227放療早參與還是進(jìn)展后參與？無臨床前瞻隨機(jī)對照研究說明尚無有效方法區(qū)分TKI治療后不同轉(zhuǎn)歸人群理論上分析：放療應(yīng)早期參與1）回顧性分析多數(shù)資料支持放療早參與2）靶向藥物治療中腫瘤會發(fā)生自塑性改變讓腫瘤生物學(xué)行為變得更差3）放療早期參與推遲或降低耐藥發(fā)生4）