護(hù)理評(píng)估單使用方法及注意事項(xiàng)1、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)接收新入院病人，使用醫(yī)保卡或身份證等有效證件核對(duì)病人身份，與病人腕帶信息一致。如遇意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的病人，應(yīng)與病人家屬共同核對(duì)病人身份。2、護(hù)士應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙或?qū)ψ陨砑膊〔荒軘⑹銮宄牟∪?，?yīng)向日常照顧病人的家屬了解情況。3、準(zhǔn)備好體格檢查用物，包括體溫計(jì)、血壓計(jì)、手表、測(cè)量病人生命體征。必要時(shí)攜帶軟尺，測(cè)量腫脹肢體或腹圍等。測(cè)量生命體征時(shí)要注意讓病人休息平靜半小時(shí)左右再進(jìn)行測(cè)量，防止因?yàn)榛顒?dòng)等因素造成測(cè)量數(shù)值不準(zhǔn)確。如遇隔離病人，該用物應(yīng)放置在病人床旁，供病人專人專用，使用后統(tǒng)一進(jìn)行消毒處理。4、對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)評(píng)估。分為清醒、嗜睡、朦朧、躁動(dòng)和昏迷。嗜睡是一種病理性倦怠，病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又進(jìn)入再次睡眠。朦朧、躁動(dòng)是較嗜睡更深的一種意識(shí)障礙?；杳允怯X(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙。5、病人情緒反應(yīng)可分為平靜、煩躁、焦慮、恐懼等。煩躁是病人心中煩悶不安、急躁易怒，甚至手足動(dòng)作及行為舉止躁動(dòng)不寧的表現(xiàn)。焦慮是由緊張、焦急、憂慮、擔(dān)心和恐懼等感受交織而成的一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)，內(nèi)心極度不安的期待狀態(tài)，伴有大禍臨頭的恐懼感。表現(xiàn)為惶惶不安、坐立不安、精神緊張?？謶质侵溉嘶騽?dòng)物面對(duì)現(xiàn)實(shí)或想象中的危險(xiǎn)、自己厭惡的事物等產(chǎn)生的處于驚慌與緊急的狀態(tài)，伴隨恐懼而來(lái)的是心率改變、血壓升高、盜汗、顫抖等生理上的應(yīng)急反應(yīng)，有時(shí)甚至發(fā)生心臟驟停、休克等更強(qiáng)烈的生理反應(yīng)。6、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估主要是病人脈搏頻率和頻次的評(píng)估。脈搏跳動(dòng)有規(guī)則，即為脈搏齊，沒(méi)有規(guī)則，即為脈不齊。每分鐘脈搏大于100次為脈過(guò)速，每分鐘脈搏小于60次為脈過(guò)緩。如安裝起搏器病人應(yīng)特別注明。7、呼吸系統(tǒng)評(píng)估主要對(duì)病人呼吸情況和呼吸方式進(jìn)行評(píng)估。呼吸節(jié)律均勻、深淺適度即為正常呼吸。如病人感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律和深度均出現(xiàn)異常為呼吸困難；如病人為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位為端坐呼吸。如有氣管切開(kāi)、氣管插管、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等情形，需特別注意。8、接診病人后，應(yīng)仔細(xì)查看病人周身皮膚是否完整，特別是枕后、耳后、腋下、骶尾部、腳踝、足跟、會(huì)陰部皺褶等部位。判斷皮膚顏色，區(qū)分潮紅、蒼白、黃疸還是發(fā)紺。如果皮膚有壓瘡或破損，需測(cè)量皮損面積，注明部位，多個(gè)部位或多個(gè)破損應(yīng)逐一對(duì)應(yīng)填寫(xiě)清楚。如有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)填寫(xiě)單獨(dú)的“壓瘡評(píng)估單”。9、飲食方面主要了解病人此次患病之前與之后食欲的變化，對(duì)于慢性病病人，了解此次住院前后食欲的變化和食物有無(wú)禁忌。10、對(duì)于過(guò)敏史，醫(yī)生和護(hù)士都會(huì)評(píng)估。特別是藥物過(guò)敏的詢問(wèn)，為避免病人回答不一致，護(hù)士評(píng)估后要與醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)于病人近親家屬核實(shí)，確保藥物過(guò)敏信息的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)用藥安全防范。11、視力和聽(tīng)力評(píng)估，以病人或家屬回答為依據(jù)，對(duì)于眼科、耳鼻喉科等病人，可以借助工具，如視力表進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人視力異常時(shí)，應(yīng)警惕病人跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)。12、排泄評(píng)估包括了大小便、嘔吐及引流情況。小便異常中有失禁、尿頻、尿潴留等。當(dāng)膀胱順應(yīng)性和尿道壁張力出現(xiàn)問(wèn)題，尿液失去控制不由自主地流出即為尿失禁。膀胱內(nèi)積有大量尿液而不能排出時(shí)即發(fā)生尿潴留。少尿即為24小時(shí)尿量少于400ml。大便異常中有失禁、腹瀉、便秘。腹瀉是指排便次數(shù)增加，糞便稀薄并帶有黏液、膿血或未消化的食物。便秘是排便次數(shù)減少，糞便量少且干燥，并伴有排便困難。引流可包括腦室引流、胸腔引流、腹腔引流、傷口引流等。、13、通過(guò)對(duì)病人觀察了解病人的活動(dòng)能力，是否使用助行器、是否有殘肢。無(wú)法行動(dòng)的病人分為兩種，一種情況是病人不能自行活動(dòng)，如腦卒中偏癱病人，另一種是限制活動(dòng)，如心肌梗死病人，責(zé)任護(hù)士在評(píng)估時(shí)應(yīng)加以區(qū)分，對(duì)于限制活動(dòng)的病人應(yīng)做好健康宣教。14、對(duì)病人睡眠習(xí)慣的評(píng)估是近期病人在家時(shí)的睡眠情況，每日大概連續(xù)睡眠時(shí)間，是否有間斷入睡或失眠情況。是否有服用鎮(zhèn)靜劑等輔助睡眠。睡眠質(zhì)量也影響病人疾病的康復(fù)進(jìn)程。15、多種疾病與吸煙飲酒有相關(guān)性，評(píng)估病人入院前的吸煙飲酒習(xí)慣有助于了解病人是否存在疾病危險(xiǎn)因素，如病人已經(jīng)戒煙戒酒，也需詢問(wèn)病人以往吸煙飲酒時(shí)間和數(shù)量，對(duì)于仍在吸煙飲酒的病人，應(yīng)做好戒煙戒酒的健康宣教。應(yīng)向病人特別強(qiáng)調(diào)為保障病室安全，不允許在醫(yī)院內(nèi)吸煙。16、既往史應(yīng)了解病人有無(wú)住院經(jīng)歷，包括本院住院經(jīng)歷和在外院的住院經(jīng)歷，只寫(xiě)住院主要原因。手術(shù)經(jīng)歷指做過(guò)的手術(shù)名稱，并說(shuō)明在本院還是在外院進(jìn)行的手術(shù)。長(zhǎng)期用藥是指慢性病病人的主要的長(zhǎng)期口服用藥種類，了解病人長(zhǎng)期用藥情況，可以幫助責(zé)任護(hù)士了解病人存在哪些慢性病，疾病控制情況如何，病人服藥依從性和正確性如何，以及本次入院是否存在用藥配伍禁忌，用藥中是否有引發(fā)病人跌倒墜床、出血等高危因素，如鎮(zhèn)靜劑可以引發(fā)病人跌倒，阿司匹林可以造成出血等。有時(shí)候病人遺忘既往史，責(zé)任護(hù)士可以通過(guò)病人長(zhǎng)期服用的意外種類，判斷病人有哪些既往史，如用藥中有二甲雙胍，就可以判斷病人還患有糖尿病。17、家族史是詢問(wèn)病人的父母或兄弟姐妹患有疾病情況。18、入院護(hù)理指導(dǎo)是指病人在入院時(shí)告知病人的與住院相關(guān)的信息，環(huán)境介紹中包括醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、配膳室、雜物間、衛(wèi)生間等。告訴病人如何使用呼叫器及衛(wèi)生間呼叫器，病房作息時(shí)間、醫(yī)生查房時(shí)間、治療時(shí)間、探視時(shí)間、如何訂餐、如何辦理陪伴等，并叮囑病人保管好自己的貴重物品。提示病人預(yù)防跌倒，如備有跌倒宣傳材料可及時(shí)發(fā)給病人，方便閱讀。對(duì)有陪伴的病人，以上信息同樣告知陪護(hù)。19、此次入院原因應(yīng)重點(diǎn)寫(xiě)這次病人有哪些主要不適，哪些主要癥狀和異常檢查，住院目的是解決什么問(wèn)題，字?jǐn)?shù)在100-200字左右。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)正確書(shū)寫(xiě)。20、在病人出院前應(yīng)完成出院小結(jié)及護(hù)理指導(dǎo)，評(píng)估病人出科方式，填寫(xiě)手術(shù)名稱。根據(jù)病人疾病特點(diǎn)和自身情況，個(gè)性化指導(dǎo)病人出院后的飲食注意事項(xiàng)、可以采取的活動(dòng)和休息方式，以及活動(dòng)中需注意的問(wèn)題，出院后如何用藥，藥物主要作用及副作用。提醒病人按照醫(yī)生要求定期門診復(fù)診等。21、在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，注意使用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，如評(píng)估之前做好自我介紹，熱情大方，取得病人和家屬配合。其次使用適宜的語(yǔ)言，病人能夠理解，避免或減少使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，特別是對(duì)于文化程度較低的病人。