高血壓合并癥的用藥選擇目錄一.老年高血壓二.高血壓伴高血脂癥三.高血壓伴高尿酸血癥四.高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫五.高血壓伴精神抑郁癥六.高血壓伴消化性潰瘍七.高血壓伴左室肥厚八.高血壓伴冠心病九.高血壓伴心力衰竭十.高血壓合并心房顫動十一.高血壓合并糖尿病十二.高血壓伴腦卒中十三.高血壓合并慢性腎臟病十四.高血壓伴良性前列腺增生十五.妊娠期高血壓常用降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。這五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇。在臨床實踐中，還應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，選擇適合患者個體的降壓藥物。老年高血壓藥物推薦利尿劑、CCB、ACEI或ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療。應從小劑量開始，逐漸增加至最大劑量。約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關系更為密切。老年高血壓老年單純收縮期高血壓：DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用藥物；如SBP為150～179mmHg，可用小劑量降壓藥物；如SBP≥180mmHg，需用降壓藥物，用藥中應密切觀察血壓變化和不良反應。老年高血壓老年高血壓合并直立性低血壓：可選擇ACEI或ARB，從小劑量起始，緩慢增加劑量。避免使用利尿劑、α受體阻滯劑等可能增加直立性低血壓的藥物。老年直立性低血壓合并臥位高血壓：推薦睡前應用小劑量、短效降壓藥，避免使用中長效降壓藥或利尿劑。高血壓伴高血脂癥臨床常用的5類降壓藥均可使用。優(yōu)先推薦ACEI與CCB，如血壓不達標，可增加降壓藥劑量，或選擇聯(lián)合治療。利尿劑與β受體阻滯劑可影響脂代謝，不同程度地造成血脂水平的改變。對于高血壓合并高膽固醇血癥患者，宜小劑量用藥。高血壓伴高尿酸血癥大量研究顯示，高尿酸血癥是高血壓的獨立危險因素。對于高血壓伴高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑，優(yōu)先考慮利尿劑以外的降壓藥物。高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫可選CCB、ACEI或ARB、利尿劑，不宜用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。高血壓伴精神抑郁癥可選CCB、ACEI或ARB，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的復方制劑。利血平和甲基多巴，可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經遞質濃度，長期應用會引起抑郁癥狀。高血壓伴消化性潰瘍不宜用利血平及其復方制劑。利血平屬于腎上腺素能神經阻滯劑，用藥后交感神經系統(tǒng)功能受到抑制，而副交感神經系統(tǒng)的功能相對占優(yōu)勢，從而導致胃酸分泌增加，加重潰瘍。高血壓伴左室肥厚首選ACEI、ARB。ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成，減少AngⅡ對心肌及血管平滑肌細胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進心肌間質纖維化作用。長期應用ACEI能抑制和逆轉心血管重構，減輕左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。高血壓伴冠心病穩(wěn)定性心絞痛：首選β受體阻滯劑或CCB，二者均可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用ACEI/AＲB以及利尿劑。高血壓伴冠心病惡化勞力型心絞痛：首選β受體阻滯劑、CCB，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS抑制劑及利尿劑。高血壓伴冠心病急性ST段抬高心肌梗死：β受體阻滯劑和ＲAS抑制劑在心梗后長期服用作為二級預防可以明顯改善患者的遠期預后，沒有禁忌證者應早期使用。血壓控制不理想時可以聯(lián)合使用CCB及利尿劑。高血壓伴心力衰竭首選ACEI或ARB+β受體阻滯劑+螺內酯。ACEI是被證實能降低心力衰竭患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認為治療心力衰竭的基石和首選藥物。ACEI通過降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用使心臟前后負荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細胞凋亡減慢。高血壓伴心力衰竭β受體阻滯劑治療可恢復心肌細胞β1受體的正常功能，并使之上調。長期應用，可降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構。螺內酯（醛固酮受體拮抗劑）能夠抑制醛固酮和AngⅡ對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生率。高血壓合并心房顫動預防心房顫動的發(fā)生和心房顫動的復發(fā)推薦ACEI或ARB，尤其是ARB。多數(shù)高血壓患者RAAS過度激活，而其主要效應成分血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對心房顫動的發(fā)生和維持發(fā)揮重要作用?？鼓委熓歉哐獕汉喜⑿姆款潉踊颊叩幕A性治療，考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達比加群、利伐沙班等。高血壓合并糖尿病首選ACEI或ARB，如需聯(lián)合用藥，應以ACEI或ARB為基礎。不宜應用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。ACEI和ARB能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進展，其腎臟保護作用的大型臨床研究證實。足劑量ACEI/ARB有助于提高降壓效果，保護靶器官。高血壓伴腦卒中CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物均可選用?；驹瓌t是從較小有效治療劑量開始，優(yōu)先使用長效降壓藥物，必要時可聯(lián)合用藥。預防腦卒中主要來源于血壓降低本身，并非某類藥物有超越其他藥物的特殊保護作用。高血壓合并慢性腎臟病初始降壓治療應包括一種ACEI或ARB，不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應用。高血壓和腎臟病密切相關，互為病因和加重因素。ACEI/AＲB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預后。雙側腎動脈狹窄或者單側腎動脈嚴重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。高血壓伴良性前列腺增生可選用α受體阻滯劑。臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。α受體阻滯劑不應作為高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。α受體阻滯劑開始給藥應在入睡前，以預防體位性低血壓發(fā)生。α受體阻滯劑可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，冠心病患者慎用；α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。妊娠期高血壓最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，盡量避免選用利尿劑。A