糖尿病成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院[臨床醫(yī)學]糖尿病_【教學要點】1、了解糖尿病的分類、病因與發(fā)病機理2、掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的處理3、熟悉糖尿病的診斷和治療4、熟悉常用護理措施[臨床醫(yī)學]糖尿病_【概述】

糖尿病為一組高血糖疾病的總稱。是血液中胰島素相對或絕對不足，及或靶組織細胞對胰島素敏感性降低，導致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。臨床上以三多一少為特點，久病可累及多個系統(tǒng)，重癥患者可出現(xiàn)酮癥酸中毒高滲性昏迷、血管及神經(jīng)病變。[臨床醫(yī)學]糖尿病_【分型】1型糖尿病:胰島B細胞減少，胰島素絕對不足

免疫介導性:特發(fā)性：2型糖尿病:胰島素抵抗伴胰島素相對不足。特異型糖尿病:(病因明確、繼發(fā)性)胰島B細胞功能基因異常：胰島素受體基因異常胰腺疾病：內(nèi)分泌疾?。核幬锛盎瘜W制劑：感染：非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿?。浩渌赡芘c糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征：妊娠期糖尿病:(腎糖閘）[臨床醫(yī)學]糖尿病_【病因與發(fā)病機理】1型糖尿?。阂砸葝u素缺乏為特征，絕對不足

（基因異?！葝u細胞自身抗體、胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體→B細胞破壞）第1期-遺傳學易感性第2期-啟動自身免疫反應第3期-免疫學異常第4期-進行性胰島B細胞功能喪失第5期-臨床糖尿病第6期-1型糖尿病發(fā)病多年后[臨床醫(yī)學]糖尿病_【病因與發(fā)病機理】2型糖尿?。菏且唤M多基因異常，以不同程度的胰島素抵抗、胰島素相對不足為特征。

遺傳:家族性、孿生明顯

環(huán)境:肥胖、多食、低體力勞動、現(xiàn)代城市生活方式。

長期的胰島素作用下降→需要更多的胰島素代償→B細胞負荷過重→B細胞功能缺陷或下降→高血糖[臨床醫(yī)學]糖尿病_【臨床表現(xiàn)】一、代謝紊亂綜合征：“三多一少”

①煩渴、多飲、多尿②善饑多食③消瘦、疲乏無力、體重減輕

二、并發(fā)癥

感染:皮膚癤癰、癬,口腔、肺部、尿路、生殖系統(tǒng)急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷慢性并發(fā)癥:（為不可逆病變）[臨床醫(yī)學]糖尿病_【臨床表現(xiàn)】慢性并發(fā)癥:（1）血管病變:病因：如肥胖、高血壓、糖脂代謝異常、血液流變學異常及血管活性激素異常。

累及部位：主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈，引起冠心病、腦血管意外、腎動脈硬化、肢體動脈硬化。其中冠心病和腦血管病是2型糖尿病最嚴重的并發(fā)癥。糖尿病性心臟病:心肌損害,心律失常,心臟擴大,心衰[臨床醫(yī)學]糖尿病_（2）糖尿病性腎病:腎小球硬化癥（3）神經(jīng)病變:

周圍神經(jīng)病變：常為對稱性，肢體遠端的感覺神經(jīng)最先受累，呈手套或襪套樣分布；繼而運動神經(jīng)受累出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。

自主神經(jīng)病變：可累及多個系統(tǒng)，包括心血管系統(tǒng)，胃腸道系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)，排汗系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)。[臨床醫(yī)學]糖尿病_（4）眼部疾病:

病人可因玻璃體出血和視網(wǎng)膜剝離而失明，此外還引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變、屈光度改變等。（5）糖尿病足：

病因：神經(jīng)病變的影響、周圍血管病、足部生物力學改變

、傷口愈合不良、感染足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。[臨床醫(yī)學]糖尿病_糖尿病足[臨床醫(yī)學]糖尿病_【實驗室檢查】血糖：空腹血糖>7.0mmol/L餐后血糖(2h)>11.1mmol/L尿糖：早餐前尿糖定性：+24h定量：>0.1g葡萄糖耐量試驗（高糖三日后）

OGTT：+IVGTT

[臨床醫(yī)學]糖尿病_糖化血紅蛋白A1：

可反映取血前4-12周的血糖狀況，亦是糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標，但不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。胰島素測定和C-肽測定:

有助于了解胰島素B細胞的功能[臨床醫(yī)學]糖尿病_【診斷與鑒別診斷】FPG2hPG正常<6.0<7.8空腹血糖受損6.0~7.0糖耐量減低7.8~11.1糖尿病≥7.0≥11.1診斷標準：[臨床醫(yī)學]糖尿病_1997年7月美國糖尿病協(xié)會（ADA）提出，目前已被WHO接受的診斷標準，其要點如下（滿足其中一個）：⑴有糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L，糖尿病典型癥狀包括多尿、多飲、和無法解釋的體重減輕。⑵有糖尿病癥狀+FPG≥7.0mmol/L⑶有糖尿病癥狀+OGTT時2hPG≥11.1mmol/L注意：

①如癥狀不典型時，應在另一日重復后仍符合上述標準方可確診；

②不提倡OGTT作為臨床日常試驗。診斷糖尿病時應除外繼發(fā)性糖尿?。?/p>

⑴其他內(nèi)分泌疾病所至糖尿病：肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤等。

⑵胰腺疾病：嚴重胰腺炎、胰腺癌或胰腺切除術(shù)后。

⑶藥物引起：類固醇性糖尿病等⑷彌漫性肝病等

[臨床醫(yī)學]糖尿病_美國最新標準：糖尿病前期：空腹血糖（FPG）：≥

5.6mmol/L負荷后血糖（2hPG）：≥

7.8mmol/L糖尿?。嚎崭寡牵‵PG）：≥

7mmol/L負荷后血糖（2hPG）

：≥

11.1mmol/L[臨床醫(yī)學]糖尿病_鑒別診斷：

1型：多于青幼年發(fā)病，起病急、癥狀明顯，易酮癥酸中毒

2型：多于成人發(fā)病，起病緩，相對輕內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)病表現(xiàn)

胰腺疾?。涸l(fā)病史

腎性糖尿：血糖、OGTT正常[臨床醫(yī)學]糖尿病_【治療】

治療目標：

降低血糖，糾正機體代謝紊亂；保持正常體力，維持正常體重；控制癥狀，預防和減少并發(fā)癥。治療原則：

治療必須個體化；飲食控制是基本；體力勞動要適當；觀察用藥須記牢。[臨床醫(yī)學]糖尿病_控制標準

空腹餐后2h理想<6.0<8.0較好6.0~7.08.0~10.0差>7.0>10[臨床醫(yī)學]糖尿病_【治療】“五駕馬車”：飲食，鍛煉，藥物，教育，血糖監(jiān)測。一、飲食

控制飲食有利于增加體重，是治療的基礎(chǔ)。二、鍛煉

適當?shù)腻憻挘龠M糖的利用，降低血糖；保持正常體力，維持體重。[臨床醫(yī)學]糖尿病_三、藥物治療（一）磺脲類作用機理:增強親和力及受體數(shù)目，刺激胰島素釋放，依賴于尚存的有功能的胰島B細胞。適應癥:中年以上2型糖尿病飲食、運動療法不能控制；未使用胰島素或已用但<20~30u,體重正?；蜉p度肥胖等。禁忌癥:酮癥酸中毒及高滲性昏迷；伴嚴重感染、高熱、大手術(shù)及創(chuàng)傷、妊娠，伴心肝腎腦及血液急慢性疾病及有嚴重藥物過敏反應；1型糖尿病。[臨床醫(yī)學]糖尿病_常用藥物

名稱規(guī)格mg服用劑量mg服用次數(shù)第一代甲苯磺丁脲（D860）500500~30002~3氯磺丙脲100100~3001~2醋磺己脲250250~15001~2甲磺氮卓脲100100~7501~2第二代格列本脲（優(yōu)降糖）2.52.5~151~2格列吡嗪（美吡達）52.5~301~3格列齊特（達美康）8040~3201~3格列波脲（克糖利）2512.5~751~2格列喹酮（糖適平）3015~1202~3[臨床醫(yī)學]糖尿病_不良反應：低血糖：飲食不當、劑量過大、長效制劑或增強藥物、肝腎功能不全胃腸道反應：納差、惡心、嘔吐、腹瀉，膽汁淤積皮膚過敏:造血系統(tǒng)副作用：白細胞減少其他：頭痛、眩暈、嗜睡、乏力、共濟失調(diào)。[臨床醫(yī)學]糖尿病_（二）雙胍類藥物

作用機理：促進周圍組織糖攝取，加速糖酵解，抑制糖異生，抑制肝糖輸出，延緩糖吸收。與磺尿類有協(xié)同作用。

適應癥：肥胖；中輕度2型糖尿?。换悄蝾惪刂撇焕硐?；1型糖尿病胰島素控制血糖波動大；糖耐量異常者的預防。禁忌癥：酮癥酸中毒及高滲性昏迷；須胰島素控制的重癥患者；并心腦腎及眼底血管病變者；高齡。常用藥物：二甲雙胍：0.25，2~3/d[臨床醫(yī)學]糖尿病_（三）α-糖苷酶抑制劑（配合治療）

作用機理：抑制腸道內(nèi)淀粉、蔗糖分解適應癥：1型糖尿病（配合胰島素治療）2型糖尿病餐后血糖增高者反應性低血糖禁忌癥：妊娠、哺乳常用藥物：拜糖平50mg,3/d,就餐時同用（和第一口飯同時服下）（四）噻唑烷二酮類[臨床醫(yī)學]糖尿病_四、胰島素治療

適應癥：1型糖尿??；2型糖尿病飲食和口服降糖藥物療效不佳；急性并發(fā)癥或并重要臟器功能損害；并嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩等應激狀態(tài)。劑型：短效，中效，長效使用原則：用普通胰島素，劑量調(diào)整穩(wěn)定后可用長效或中效制劑用量：[臨床醫(yī)學]糖尿病_胰島素用量判斷(高度個體化)

可根據(jù)空腹血糖計算

測得血糖mg/dl-100

u=─────×10×體重kg×0.6/2

1000

必須根據(jù)監(jiān)測的血糖及尿糖情況調(diào)整劑量。[臨床醫(yī)學]糖尿病_并發(fā)癥低血糖反應：過量或索莫基現(xiàn)象胰島素過敏屈光度改變胰島素水腫：水鈉潴留胰島素抵抗五、胰腺及胰島移植六、胰島素泵

[臨床醫(yī)學]糖尿病_【糖尿病酮癥酸中毒】概述：胰島素缺乏和胰島素拮抗激素增加，導致糖尿病患者脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮）。

誘因:

①胰島素使用不當②嚴重感染

③急性應激狀態(tài)④手術(shù)、妊娠和分娩等

胰島素嚴重不足高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質(zhì)醇↑1型和2型均可出現(xiàn)糖代謝紊亂酮體↑↑、代酸意識障礙[臨床醫(yī)學]糖尿病_[臨床醫(yī)學]糖尿病_糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的機制主要是由于胰島素的絕對或相對不足，拮抗胰島素的激素如胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺及生長激素增多，肝糖原分解加速，糖異生加強，導致血糖增加；但機體不能很好地利用血糖，各組織細胞反處于血糖饑餓狀態(tài)，于是脂肪分解加速，血漿中游離脂肪酸增加，導致酮體生成增加而利用減慢，血酮體累積引起酮癥。[臨床醫(yī)學]糖尿病_【臨床表現(xiàn)】代償期：糖尿病癥狀加重：口渴、多飲、多尿、乏力加重

失代償期：酮癥酸中毒癥狀：納差、惡心、嘔吐，極度口渴、尿量增加；頭痛、煩躁、嗜睡；呼吸深快，有爛蘋果味，腹痛。后期：脫水征：嚴重脫水→休克、心腎功能不全→昏迷[臨床醫(yī)學]糖尿病_【輔助檢查】酮體：血、尿酮體強陽性，血糖：顯著增高，16.7～33.3mmol/LCPCO2：↓↓，重癥<9mmol/L電解質(zhì)：低鈉、低氯、低鉀腎功：尿素氮、肌酐↑↑血象：白細胞總數(shù)↑↑，中性明顯血漿滲透壓：↑[臨床醫(yī)學]糖尿病_【治療】檢測血糖，每兩小時一次。補充血容量：原則：（1）補液量：第1個24小時補液4000-5000ml；（2）速度：先快后慢，頭2-4小時輸注1000ml-2000ml；（3）補液種類：開始使用生理鹽水，血糖13.9mmol/L（250mg/dl）以下時改用5%葡萄糖液。胰島素：

VD小劑量胰島素0.1u/kg/h注射，血糖以每小時下降3.9～6.1mmol/L為宜。

[臨床醫(yī)學]糖尿病_水電解質(zhì)平衡：在治療過程中定時監(jiān)測血鉀，注意補鉀原則。酸堿平衡：碳酸鈉使用指征為血pH<7.1或血碳酸氫根<5mmol/L。祛除誘因及處理并發(fā)癥：抗休克、抗心衰；腎衰、腦水腫治療[臨床醫(yī)學]糖尿病_【高滲性非酮癥性糖尿病昏迷】（一）概述：老年多見，2/3病人事先無糖尿病史。（二）臨床表現(xiàn)①多尿、多飲顯著②脫水征逐漸明顯③神經(jīng)精神癥狀，多種多樣

④昏迷

[臨床醫(yī)學]糖尿病_[臨床醫(yī)學]糖尿病_本癥發(fā)病機制復雜，未完全闡明。在本癥中血漿滲透壓升高程度遠比糖尿病酮癥酸中毒明顯，加上本癥患者有一定量的內(nèi)源性胰島素，故在血糖極高的情況下，一般不易發(fā)生酮癥酸中毒。而且脂肪分解和胰島素拮抗激素增高不及酮癥酸中毒突出。[臨床醫(yī)學]糖尿病_【實驗室檢查】①尿糖強陽性但尿酮體陰性或弱陽性為本癥的特點②血糖33.3～66.6mmol/L③血鈉高>155mmol/L④血滲透壓多在350mmol/L以上。

[臨床醫(yī)學]糖尿病_【治療】①原則：早診斷、早治療，以補液為主②補液原則同DKA只是輸液量需更大，估計失水占體重的12%；如血鈉高>155mmol/L，血滲透壓多在350mmol/L以上時使用4.5%鹽水補液。③胰島素用法同DKA④注意治療過程中發(fā)生腦水腫

[臨床醫(yī)學]糖尿病_【常用護理診斷】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量2．有感染的危險：與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷[臨床醫(yī)學]糖尿病_【護理措施】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機機體需要量（1）飲食護理合適的飲食有利于減輕體重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓。1）控制總熱量：理想體重（kg）=身高（cm）－105，然后根據(jù)理想體重計算每日所需總熱量。

2）合理搭配營養(yǎng)素組成3）每餐熱量合理分配:

1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3；1/7、2/7、2/7、2/7[臨床醫(yī)學]糖尿病_4）糖尿病病人飲食注意事項

①嚴格定時進食②控制總熱量③嚴格限制各種甜食及各種含糖飲料等。④病人進行體育鍛煉時不宜空腹，防止低血糖。⑤多食含纖維素高的食物、保持大便通暢，降低餐后血糖，也可增加飽腹感。⑥每周定期測體重一次。[臨床醫(yī)學]糖尿病_（2）休息與運動

適當?shù)倪\動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。尤其對2型肥胖病人應鼓勵運動和適當體力勞動。1）運動鍛煉的方式：最好做有氧運動，步行首選2）運動的注意事項：①運動前評估病情②夏天保證水的攝入，冬天注意保暖。隨身攜帶糖果。③出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應停止運動及時處理。④運動時隨身攜帶糖尿病卡，以備急需。[臨床醫(yī)學]糖尿病_（3）口服降糖藥物護理1）指導病人正確服用，及時糾正錯誤用法及不良反應。2）觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效。3）指導病人按時進餐，切勿提前和推后。[臨床醫(yī)學]糖尿病_（4）胰島素治療的護理1）準確執(zhí)行醫(yī)囑：做到制劑種類正確，劑量準確，按時注射2）注射時間、部位和方法：普通胰島素于飯前半小時皮下注射，低精蛋白鋅胰島素在早餐前1h皮下注射。交替部位注射，以免影響吸收及療效。3）胰島素不良反應的觀察及處理不良反應包括：①低血糖反應。②胰島素過敏。③注射部位皮下脂肪委縮或增生。4）使用胰島素治療過程中應定期檢測尿糖、血糖變化。

[臨床醫(yī)學]糖尿病_2．有感染的危險（1）皮膚護理

①鼓勵病人勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔，以防皮膚感染；②指導病人選擇質(zhì)地柔軟、寬松的內(nèi)衣，避免穿有松緊帶的衣服和使用各種約束帶；③如有皮膚感染時及時處理，傷口局部不可任意用藥，尤其是刺激性藥物。④護理操作時應嚴格無菌技術(shù)。（2）呼吸道、口鼻腔的護理（3）泌尿道的護理[臨床醫(yī)學]糖尿病_（4）足部護理1）觀察與檢查每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變。2）促進肢體的血液循環(huán)：冬天注意足部的保暖，盡量不用熱水袋保暖，以避免燙傷皮膚而引起感染。經(jīng)常按摩足部，適度運動，如散步、坐起等鍛煉，以促進血液循環(huán)，避免同姿勢戰(zhàn)立過久。3）選擇合適的鞋襪，避免足部受傷。4）保持足部清潔，避免感染5）預防外傷[臨床醫(yī)學]糖尿病_3．潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷（1）病情監(jiān)測

①判斷是酮癥酸中毒還是高滲性昏迷。②嚴密觀察和記錄生命體征及24h液體出入量等變化。③監(jiān)測并記錄實驗室檢查指標。（2）急救護理

①立即建立兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。②病人絕對臥床休息，注意保暖，預防壓瘡和繼發(fā)感染。昏迷者按昏迷常規(guī)護理。

[臨床醫(yī)學]糖尿病_【其他護理診斷】4