醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范

(2010版)

“住院病歷基本規(guī)范”住院病歷書寫規(guī)范住院病歷基本要求(一)、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

(二)、醫(yī)務(wù)人員書寫住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。

(三)、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

(四)、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。（五）、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。首程必須由有資質(zhì)醫(yī)師書寫。住院病歷書寫規(guī)范

教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員和未經(jīng)認(rèn)定資格的進(jìn)修生，按教學(xué)要求和醫(yī)院規(guī)定，在書寫病歷時(shí)，必須由帶教老師負(fù)責(zé)審閱并簽名。

1.經(jīng)治醫(yī)師：系指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊(cè)登記，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。

2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校生，進(jìn)入任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)習(xí)的人員，包括本科、碩士或博士研究生、大學(xué)、?？?、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均不具有在其實(shí)習(xí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。

3.試用期醫(yī)務(wù)人員：系指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，均尚未取得在其試用醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。

4.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：系指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)選派已取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格并經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，暫時(shí)離開職位到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)提高的人員。在進(jìn)修期間，由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，可由進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等進(jìn)行考核，經(jīng)進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后的執(zhí)業(yè)權(quán)限書寫病歷。住院病歷書寫規(guī)范(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，用雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名(七)醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病?；颊咭S時(shí)查看并記錄，至少每天記錄1次；對(duì)病重患者2天記錄1次；對(duì)一般患者每周查房2次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

(八)嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第九條的規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。住院病歷書寫規(guī)范(九)凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）

(十)實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書住院病歷書寫規(guī)范(十一)本規(guī)范住院病歷編排順序是按照《病歷書寫規(guī)范》（2008版）規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，住院病案裝訂建議采用如下順序：

1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、授權(quán)委托書；7、治療方案知情同意書；8、特殊檢查（治療）知情同意書；9、輸血同意書；10、術(shù)前小結(jié)；11、術(shù)前討論記錄；12、手術(shù)知情同意書；13、手術(shù)記錄；14、麻醉知情同意書；15、麻醉記錄單；16、麻醉記錄；17、手術(shù)護(hù)理記錄單；18、會(huì)診單；19、病檢報(bào)告單；20、特檢報(bào)告單；21、常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單；22、長(zhǎng)期醫(yī)囑單；23、臨時(shí)醫(yī)囑單；24、護(hù)理記錄單；25、體溫單

住院病歷書寫規(guī)范住院病案首頁(yè)說明1.醫(yī)療付款方式（重點(diǎn)社保病人，共有1、2、3、4、5、6）

2.姓名（同音不同字）

3.工作單位、家庭住址、聯(lián)系人、電話號(hào)碼。（隨訪工作）

4、身份證號(hào)，除無身份證號(hào)，凡住院患者應(yīng)如實(shí)填寫。

5.職業(yè)（具體工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、農(nóng)民等、不可太籠統(tǒng)）

6.入院時(shí)情況：

⑴危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即搶救的。

⑵急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和治療的。

⑶一般：指除危、急情況外的其他情況。

住院病歷書寫規(guī)范7.門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院卡上填寫的診斷。

8.入院診斷：指病人住院后由主診醫(yī)師首次查房所確定的診斷。

9.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。

10.出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。

⑴主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。

⑵其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）外的其他診斷。住院病歷書寫規(guī)范主要診斷選擇原則：

⑴患者有一種以上疾病和情況的選擇例：肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)

⑵對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的例：急性胃腸炎、高血壓性心臟病

⑶病人由于某些癥狀、體征和某些異常發(fā)現(xiàn)而住院的，到出院仍未確診的例：發(fā)熱待查

⑷由于某些原因住院的例：取骨折內(nèi)固定物住院病歷書寫規(guī)范⑸首選有更能清楚地表明疾病性質(zhì)和部位的診斷例：急性腦血管意外、高血壓Ⅲ期、腦出血。⑹可以合并診斷的例：流感合并肺炎、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎。⑺當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間）相似時(shí)，慢性與急性選急性，傳染病和非傳染病選傳染病，損傷和中毒與其他疾病的選損傷和中毒。⑻某一疾病發(fā)展過程中一系列診斷的主要情況的選擇，要反映臨床診治的疾病情況。例：急性尿潴留、前列腺肥大，選前列腺肥大。⑼疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)，如明確指出臨床表現(xiàn)時(shí)，則選臨床表現(xiàn)為主要診斷；如沒有則選晚期效應(yīng)。例：血吸蟲性肝硬化，選肝硬化。住院病歷書寫規(guī)范⑽多處損傷原則上以危害健康最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷、全身多處擦傷，選肝破裂。⑾損傷和中毒性疾病，若有二種或二種以上的外部原因時(shí)，選擇致傷或中毒最嚴(yán)重的外部原因?yàn)橹饕\斷。例：一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷，選一氧化碳中毒⑿術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為“XXX術(shù)后”，可能的情況有以下幾種，例：股骨干骨折術(shù)后

a.股骨干骨折；

b.取內(nèi)固定物；

c.術(shù)后并發(fā)癥

d.手術(shù)后恢復(fù)期住院病歷書寫規(guī)范⒀惡性腫瘤的主要診斷選擇原則：

a.原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。例肺CA骨轉(zhuǎn)移

b.原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系再次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要診斷。

c.明確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。

d.惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷。

e.惡性腫瘤已切除，因患嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。住院病歷書寫規(guī)范11.出院情況的填寫：

⑴治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。

⑵好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

⑶未愈：指疾病治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。

⑷死亡：

⑸其他：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的病人。住院病歷書寫規(guī)范12.診斷與符合情況的判定需要填寫診斷符合的項(xiàng)目：

1.門診與出院

2.入院與出院

3.術(shù)前與術(shù)后

4.臨床與病理

5.放射與病理住院病歷書寫規(guī)范診斷符合的填寫內(nèi)容

0.未做

1.符合

2.不符合

3.不肯定住院病歷書寫規(guī)范診斷符合情況的判斷0.未做：指出院者沒有前（門診或入院）、后兩個(gè)診斷對(duì)比可能的。例如：正常分娩、人工流產(chǎn)、骨折術(shù)后恢復(fù)期、取骨折內(nèi)固定物、癌癥患者來醫(yī)院做化療、放療的。住院病歷書寫規(guī)范術(shù)前與術(shù)后未做：指某些手術(shù)不存在術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)診斷對(duì)比的可能或不必要作對(duì)比的。如：

①手術(shù)名稱含“檢查”，膀胱鏡、胃鏡檢查

②“活檢”術(shù)，如淋巴結(jié)活檢術(shù)

③“造影”術(shù)，如冠狀動(dòng)脈造影，逆行膽道造影

④手術(shù)名稱含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等檢查

⑤會(huì)陰側(cè)切、人流、中孕引產(chǎn)、結(jié)扎、清宮術(shù)、診刮

⑥取除骨折內(nèi)固定裝置

⑦從外表即可決定診斷，如疤痕松解、燒傷植皮、體外碎石等。住院病歷書寫規(guī)范1.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。

2.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。

3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷者。對(duì)“門診與出院”、“入院與出院”的不肯定包括出院疑診者。

例如：門診診斷：眩暈，入院診斷：眩暈出院診斷：高血壓門診與出院診符：3

入院與出院診符：3住院病歷書寫規(guī)范診斷符合情況的判斷臨床與病理：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查，以病理診斷與臨床醫(yī)師填寫病理活體組織送驗(yàn)單所填的臨床診斷對(duì)比；尸檢的病理診斷應(yīng)與出院診斷進(jìn)行對(duì)比，其符合標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（2）臨床診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。住院病歷書寫規(guī)范24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄說明(1)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。(2)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。(3)“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。(4)“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。住院病歷書寫規(guī)范24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄說明1、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄和首程。2、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄時(shí)間具體到分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。3、“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的直接原因/或并發(fā)癥。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸功能衰竭、心衰）4、“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。（如急性淋巴細(xì)胞性白血病、腦出血、腦疝）住院病歷書寫規(guī)范住院志住院志是住院病歷的主要組成部分。本格式可作為臨床外科和內(nèi)科系統(tǒng)的通用格式，增加了身份證號(hào)碼。

1、一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,基本情況項(xiàng)目?jī)嚎瓶稍黾踊颊叱錾掌?，父母（或監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián)系方式（可省去聯(lián)系人、聯(lián)系人地址及電話項(xiàng)目）。其他?？苹厩闆r格式可通用于手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志。

2、主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+性質(zhì)+時(shí)間，應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字,精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）住院病歷書寫規(guī)范3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容包括：

*起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。

*主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。

*伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。

*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等。

*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院病歷書寫規(guī)范4．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。根據(jù)不同專科特點(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡(jiǎn)化或具體化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。5．個(gè)人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6．婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7．月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。8．家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9．病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。

陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對(duì)已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時(shí)，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁(yè)病史記錄的下方，但必須每頁(yè)履行簽字手續(xù)。住院病歷書寫規(guī)范10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。?？魄闆r：手術(shù)科室要求有?？魄闆r，（特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時(shí)相應(yīng)通科體檢部分可省略。11、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果住院病歷書寫規(guī)范12．病史小結(jié)：要求簡(jiǎn)明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽(yáng)性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。（要求層次分明）13．初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14．簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)。15．上級(jí)醫(yī)師審閱住院志時(shí)，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。16、完成時(shí)間：在病人入院24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書寫規(guī)范病程記錄1、首次病程記錄內(nèi)容說明

首次病程記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡病例特點(diǎn)診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名住院病歷書寫規(guī)范（1）、首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。書寫時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。（2）、“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的簡(jiǎn)扼的主訴、現(xiàn)病史摘要,一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果。（3）、診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的初步判斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。(病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷)。（4）診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。

治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。

（5）病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師來完成。住院病歷書寫規(guī)范2、日常病程記錄（1）日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘，對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄.

（2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。僅帶教的上級(jí)主管醫(yī)師為審閱者簽名。（3）日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。住院病歷書寫規(guī)范4）日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括:

患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史亦應(yīng)記入；各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是以鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行其分析、判斷;

診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng);

重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見、新診斷的確定或原有診斷的修改與補(bǔ)充，并說明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待及時(shí)來門診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。住院病歷書寫規(guī)范3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容說明（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級(jí)醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱）（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：

①補(bǔ)充的病史及體征；

②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；

③診療計(jì)劃；

④更改診療計(jì)劃具體意見住院病歷書寫規(guī)范（3）患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞?jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。住院病歷書寫規(guī)范4、疑難病例討論記錄內(nèi)容說明(1)疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄要記錄參加討論人員的具體意見及主持人小結(jié)。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名(2)疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。在參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)欄要注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

(3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。(4)疑難病例討論記錄可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中。“疑難病例討論記錄”在第一頁(yè)居中書寫。住院病歷書寫規(guī)范5、交（接）班記錄內(nèi)容說明(1)交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。(2)交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。(3)交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中?！敖唤影嘤涗洝辈⒕又袝鴮憽Ｈ缱≡簞倽M30天可代替“階段小結(jié)”。(4)交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。住院病歷書寫規(guī)范6、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄內(nèi)容說明(1)轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。(2)轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。(3)患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。(4)轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書寫，“轉(zhuǎn)科記錄”要求居中標(biāo)示。如住院剛滿30天可代替“階段小結(jié)”。住院病歷書寫規(guī)范7、階段小結(jié)內(nèi)容說明(1)階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。(2)階段小結(jié)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目，主要是對(duì)原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。(3)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。

(4)如患者住院剛滿30天或者超過2天即出院者，可免寫階段小結(jié)。住院病歷書寫規(guī)范8、搶救記錄內(nèi)容說明(1)搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；(2)如請(qǐng)其他專業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救，其記錄應(yīng)將參加搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱加以注明。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起—止時(shí)間。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。(3)搶救記錄內(nèi)容重點(diǎn)記錄其病情發(fā)作情況、演變，搶救治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的最高職稱醫(yī)師意見。(4)書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行居中注明“搶救記錄”一項(xiàng)。住院病歷書寫規(guī)范9、會(huì)診記錄內(nèi)容說明(1)會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書寫，下部分由會(huì)診科室醫(yī)生書寫。(2)書寫會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。(3)多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。(4)會(huì)診記錄單應(yīng)另頁(yè)書寫，申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程錄中日期后面注明“會(huì)診記錄”。(5)會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。(6)會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，普通會(huì)診48小時(shí)到會(huì)。住院病歷書寫規(guī)范10、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容說明(1)術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。

(2)術(shù)前診斷要與入院志診斷一致，“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。

(3)如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書寫術(shù)前小結(jié)。

(4)術(shù)前小結(jié)應(yīng)另頁(yè)書寫。住院病歷書寫規(guī)范11、術(shù)前討論記錄內(nèi)容說明(1)對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。(2)要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。(3)討論意見包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。后面有主持人小結(jié)(4)術(shù)前討論要求另頁(yè)書寫，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。(5)在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。住院病歷書寫規(guī)范12、麻醉術(shù)前訪視單內(nèi)容說明內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、年、月、日、1.診斷2.近期用藥鎮(zhèn)痛（）安眠（）降壓（）瀉藥（）避孕藥（）3.既往手術(shù)及麻醉史4.既往輸血史及并發(fā)癥血型：（ABO）RH（D）5.肌肉疾病及肌無力6.心血管疾病：心肌梗死（）、心絞痛（）、心衰（）、靜脈曲張（）7.呼吸系統(tǒng)疾病：肺炎（）、哮喘（）、肺氣腫（）、慢性支氣管炎（）、咳嗽（）8.肝臟疾?。狐S疸（）、肝硬化（）、肝炎（）9.泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎（）、血尿（）、腎結(jié)石（）10.代謝疾?。禾悄虿。ǎ?、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（）、甲狀腺疾?。ǎ?1..五官科疾?。呵喙庋郏ǎ?、鼻中隔肥大（）、假牙（）12.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇（）、癱瘓（）、神經(jīng)抑郁（）13.血液性疾?。鹤像埃ǎ?、鼻衄（）、血腫（）14.過敏史：藥物（）、酒精（）、膠布（）、食物（）、花草（）15.生活習(xí)慣：經(jīng)常吸煙（）、經(jīng)常喝酒（）其他疾病：病史摘要：麻醉醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分說明：1.本表由麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視病人時(shí)填寫2.病史摘要：主要是評(píng)估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。3.急診手術(shù)來不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明4.填寫時(shí)其癥狀與體癥及病史陽(yáng)性可用“+”表示，陰性者可用“-”表示。住院病歷書寫規(guī)范13、麻醉記錄單說明(1)麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。(2)吸入和非吸入麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文或一律用英文填寫，不允許中英文交叉填寫。(3)各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時(shí)間要記錄到分鐘。(4)血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp02

PCO2

CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫。(5)附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。(6)輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。(7)手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。(8)手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。(9)麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件可留存在科室。(10)在記錄單上手術(shù)者——麻醉者——護(hù)士——均由麻醉師填寫。住院病歷書寫規(guī)范14、麻醉記錄內(nèi)容說明(1)麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁(yè)書寫。(2)麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號(hào)或文字按照時(shí)間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過及處理措施。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。住院病歷書寫規(guī)范(3)麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評(píng)估、術(shù)后隨訪。

“麻醉總結(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。

“蘇醒評(píng)估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對(duì)其意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄，以制定蘇醒評(píng)估表格來記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時(shí)的實(shí)際得分?jǐn)?shù)≥4分。

“術(shù)后隨訪”要求對(duì)特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。(4)麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。(5)手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名。住院病歷書寫規(guī)范15、手術(shù)記錄內(nèi)容說明(1)手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。(2)手術(shù)經(jīng)過包括①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說明；③有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。(3)術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。（4)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書寫。住院病歷書寫規(guī)范17、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容說明（1）術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。（2）其記錄內(nèi)容如手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。（3）“手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過”欄中主要是描述重點(diǎn)手術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。（4）“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。（5）術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。

（6）術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄。住院病歷書寫規(guī)范(四)授權(quán)委托書格式說明1、授權(quán)委托書系基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。2、授權(quán)委托書適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、授權(quán)委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。5、委托書要求由委托人(患者或監(jiān)護(hù)人)親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指?。?、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。6、被委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。住院病歷書寫規(guī)范(五)常見知情同意書格式說明1、治療方案知情同意書格式：

治療方案知情同意書姓名：性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)目前診斷：相關(guān)治療方案：

1、

2、

3、醫(yī)師推薦治療方案：醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分患者或代理人選擇治療方案：醫(yī)師已向我交代了以上治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，我決定選擇第方案，即

患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系:

年月日時(shí)分住院病歷書寫規(guī)范2、特殊檢查（治療）知情同意書格式姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)特殊檢查(治療)名稱：根據(jù)患者目前的病情，需進(jìn)行檢查（治療）。本醫(yī)師已針對(duì)患者病情，向患者說明該檢查（治療）的必要性及優(yōu)缺點(diǎn)。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下，施行該檢查（治療）可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意檢查（治療），請(qǐng)書面表明意愿并簽字。醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述檢查（治療）。醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查（治療）的必要性以及可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，同意接受此檢查（治療），并授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查（治療）中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述檢查（治療）。醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查（治療）的必要性、可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，以及拒絕檢查（治療）的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，我已充分理解，且明確知道接受檢查（治療）和拒絕檢查（治療）應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，決定拒絕接受該檢查（治療），由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議。患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名:與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分住院病歷書寫規(guī)范特殊檢查（治療）知情同意書背面內(nèi)容特殊檢查（治療）不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容：特殊檢查（治療）前準(zhǔn)備、特殊檢查（治療）中及特殊檢查（治療）后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：（1）、特殊檢查（治療）前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中、特殊檢查（治療）中可能出現(xiàn)隱性疾患突發(fā)，甚至呼吸心跳驟停；（2）、由于特殊檢查（治療）前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中、特殊檢查（治療）中的環(huán)境條件限制，在原有病情加重或出現(xiàn)隱性疾患突發(fā)，甚至呼吸心跳驟停時(shí)，將會(huì)影響搶救措施的實(shí)施；（3）、檢查中無法查出病因或出血部位，治療效果不滿意甚至無效；（4）、麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等）；（5）、出血、血腫形成；（6）、感染；瘢痕形成；（7）、可能無法實(shí)施檢查(治療)，或治療后復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；（8）、血胸、氣胸；（9）、神經(jīng)損傷；（10）、栓塞；謎走神經(jīng)反射性心臟抑制；（11）、因解剖變異或特殊檢查（治療）路徑的原因，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官；（12）、因治療藥物的不良反應(yīng)，引起組織器管的損害；（13）、各?？铺厥鈾z查（治療）特有的并發(fā)癥及不良后果等；（14）、其它無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（）、（）、（）、住院病歷書寫規(guī)范3、輸血知情同意書格式輸血知情同意書姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)：輸血目的：預(yù)選輸血成分：臨床診斷：輸血史：□１、有2、無生育史：孕產(chǎn)輸血前檢查項(xiàng)目：ALTU/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒；

臨床輸血治療包括：輸用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。輸血治療是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的一種手段。但是，輸血尚存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)及感染經(jīng)血液途徑傳播的疾病。我院臨床使用的血液，雖然全部經(jīng)血站按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，每份進(jìn)行了檢測(cè)并符合血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但由于當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)科技水平的限制，輸血仍有某些難以檢測(cè)的因素而不能預(yù)測(cè)或不能防范的輸血不良反應(yīng)和輸血傳染病。鑒于因患者病情需要，考慮采用輸血治療措施，現(xiàn)將輸血可能發(fā)生的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及有關(guān)事項(xiàng)，（包括本頁(yè)及背面全部?jī)?nèi)容在內(nèi)），如實(shí)向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知說明。是否同意輸血和拒絕上述檢查項(xiàng)目，是否同意輸血治療，請(qǐng)表達(dá)意愿并履行簽字手續(xù)。醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分住院病歷書寫規(guī)范輸血知情同意書格式一、患者輸血前檢查項(xiàng)目。本著對(duì)受血者負(fù)責(zé)的態(tài)度和自愿原則，按輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血前血液檢測(cè)，本人已充分理解，同意接受輸血前檢查項(xiàng)目，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。若不同意輸血前檢查項(xiàng)目，輸血后發(fā)現(xiàn)上述所列的感染，與此次住院輸血無關(guān)。因系本人自愿，目前及以后對(duì)此不提出異議。（簽署意見：寫明自愿同意或拒絕此項(xiàng)檢查）患者（受權(quán)委托人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分

二、同意輸血治療。經(jīng)醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期間1次或多次輸血治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年、月、日、時(shí)、分

三、拒絕輸血治療。經(jīng)醫(yī)師已告知可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，本人已充分理解，不同意接受輸血治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系年、月、日、時(shí)、分住院病歷書寫規(guī)范輸血治療醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果告知內(nèi)容輸血治療可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：（1）、過敏反應(yīng)；（2）、發(fā)熱反應(yīng)；（3）、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）、感染艾滋病、梅毒；（5）、感染瘧疾；（6）、某些疾病(如丁肝、戊肝、庚肝、巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染等)暫未列入法定檢測(cè)項(xiàng)目，但也有一定的感染率；（7）、根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，血液發(fā)送到臨床科室后，不得退回血庫(kù)，即使未使用該血液也必須承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用；（8）、由于患者血型特殊，可能導(dǎo)致血源供應(yīng)不足，甚至因緊急臨時(shí)招募獻(xiàn)血者獻(xiàn)血，也可能拖延輸血治療的時(shí)間；（9）、在需要急診輸血治療的情況下，若堅(jiān)持要求使用親屬提供的血液，有可能延誤治療時(shí)間；（10）、輸血引起的（包括親屬的合格血液在內(nèi)）其他無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（其他）：注：住院期間接受多次輸血治療只需簽署一次輸血同意書。住院病歷書寫規(guī)范4、手術(shù)知情同意書姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院歷號(hào)

術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)名稱：

患者因患疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。手術(shù)醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療。對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問題提出異議。患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我已充分理解以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔(dān)相應(yīng)后果。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分住院病歷書寫規(guī)范手術(shù)知情同意書背面內(nèi)容手術(shù)不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：(1)、手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)；(2)、可能發(fā)生大出血；(3)、因解剖變異、嚴(yán)重粘連，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官；(4)、可能無法手術(shù)切除，或切除后復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；(5)、手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；(6)、手術(shù)中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；(7)、手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；(8)、因以上原因等可能需要再次手術(shù)；(9)、各?？剖中g(shù)特有的并發(fā)癥及不良后果等；(10)、其它無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。()、()、()、住院病歷書寫規(guī)范5、麻醉知情同意書姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)

術(shù)前診斷：患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無法預(yù)料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情，結(jié)合既往病史、藥物反應(yīng)等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)，并說明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上需要調(diào)整麻醉方案。同時(shí)將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實(shí)施此麻醉方案，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)醫(yī)師以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同意并委托麻醉醫(yī)師實(shí)施以上麻醉方案，并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬行手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，我已充分理解以上說明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕麻醉將導(dǎo)致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議。患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分住院病歷書寫規(guī)范麻醉知情同意書背面內(nèi)容麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容：麻醉前準(zhǔn)備、麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：(1)、麻醉意外（麻醉藥過敏、呼吸心跳驟停等）；（2）、出血、血種形成；(3)、組織損傷（如神經(jīng)組織損傷等）；(4)、感染；（5）、各種不同麻醉方式所特有的并發(fā)癥及不良后果等；（6）、神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥：局麻藥中毒，血胸、氣胸，神經(jīng)損傷，誤入椎管內(nèi)等；（7）椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥硬膜穿破（致頭痛等），全脊髓麻醉，神經(jīng)根損傷，硬膜外血腫，顱神經(jīng)癥狀,膿腫，導(dǎo)管折斷，栓塞甚至截癱等；（8）、全身麻醉并發(fā)癥：因困難氣管插管而致呼吸道損傷（唇、牙齒、咽喉、氣管等），喉痙攣、支氣管痙攣，誤吸、吸入性肺炎，呼吸抑制，肺不張、肺栓塞、張力性氣胸，腦血管意外（痙攣、血栓形成、破裂），循環(huán)衰竭，呼吸衰竭，惡性高熱，蘇醒延遲，術(shù)后聲嘶、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等；（9）、動(dòng)靜脈穿刺并發(fā)癥：出血、血腫形成，栓塞（血栓、氣栓），肢體缺血壞死，血胸、氣胸，心包填塞、心律失常、循環(huán)衰竭等；（10）、其它無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（）、（）、住院病歷書寫規(guī)范常見知情同意書的說明1、臨床常用知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書等。

2、上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。3、常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。4、特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。住院病歷書寫規(guī)范5、選擇近親屬的順序如下：

(1)患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。

(2)患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。6、“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守治療的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。7、凡進(jìn)行輸全血