發(fā)熱病例討論2043.3.29XX部門講述人：CONTENTS目錄·病例介紹01檢查與診斷02治療03病例介紹01中年男性；摩托車出租司機(jī)；47歲患者情況入院時(shí)間2023.2.2509點(diǎn)26分入院主訴發(fā)熱、咳嗽5天04030201患者5天前受涼后，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，Tmax不詳，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，發(fā)熱無明顯時(shí)間段區(qū)分當(dāng)?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳）后仍有反復(fù)發(fā)熱。無盜汗，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹后在我院門診行相關(guān)檢查，繼續(xù)輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2gbid+炎琥寧160mgqd），仍有反復(fù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治遂入住我科住院治療有陣發(fā)性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐起病來，患者精神、食納、睡眠欠佳，大小便可病例介紹吸煙10年，每天約1包，無飲酒史，無毒物及疫水接觸史，近期無家禽接觸史個(gè)人史有“慢性支氣管炎”病史，無藥物及食物過敏史既往史病例介紹檢查與診斷02輔助檢查T：37.6℃P：101次/分R：24次/分BP：110/71mmHg診斷結(jié)果未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）神清，瞼結(jié)膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，010302診斷結(jié)果診斷結(jié)果檢查與診斷胸片兩肺紋理稍多（DR號(hào)：243249）血常規(guī)WBC10.75x10^9/LN68.9%PLT402x10^9/L超敏C反應(yīng)蛋白15.6mg/l甲型/乙型流感病毒抗原檢測(cè)（-）H7N9抗原檢測(cè)（-）

（輔助檢查2023-02-22院門診）

檢查與診斷入院診斷01發(fā)熱查因1）感染性發(fā)熱：細(xì)菌性？病毒性？結(jié)核？2）非感染性發(fā)熱02慢性支氣管炎急性發(fā)作03肝功能異常？檢查與診斷檢查與診斷查糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、ESR、結(jié)核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、輸血常規(guī)未見明顯異常肺炎支原體試驗(yàn)（-）肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶63.00U/L↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶142.00U/L↑C-反應(yīng)蛋白：

9.93mg/L↑降鈣素原1.57ng/ml↑電解質(zhì)：鈉測(cè)定133.10mmol/L↓氯測(cè)定93.20mmol/L↓檢查與診斷心電圖示正常心電圖腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查血?dú)夥治龃笾抡?10203042023-2-27診斷010203社區(qū)獲得性肺炎慢性支氣管炎急性發(fā)作肝功能損害檢查與診斷輔助檢查纖支鏡檢查顯示示支氣管粘膜炎癥2023.2.272023.2.28兩次痰培養(yǎng)示（-）檢查與診斷顱腦MRI平掃目前未見明顯異常012023.3.1020304雙側(cè)篩竇炎椎間盤突出C3/4C4/5C5/6C6/7頸椎退行性改變檢查與診斷紅細(xì)胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑血常規(guī)中性粒細(xì)胞數(shù)8.81×10^9/L↑中性粒細(xì)胞比率79.14%↑血小板508.10×10^9/L↑白細(xì)胞11.13×10^9/L↑降鈣素原1.04ng/ml↑肝功能常規(guī)谷草轉(zhuǎn)氨酶58.00U/L↑谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.00U/L↑電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)鈉測(cè)定

132.80mmol/L↓氯測(cè)定96.10mmol/L↓2023.3.2復(fù)查336.00U/L↑8.63mg/L↑無異常48.00mm/h↑待追蹤04鈉測(cè)定134.90mmol/L↓電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)05無異常腎功能、免疫全套06待追蹤肥達(dá)氏反應(yīng)01心肌酶：028.63mg/L↑C-反應(yīng)蛋白乳酸脫氫酶336.00U/L↑0348.00mm/h↑紅細(xì)胞沉降率(ESR)134.90mmol/L↓2023-3-3復(fù)查檢查與診斷治療03頭孢哌酮舒巴坦鈉2023-2-25頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g+0.9%NS100mlbid至03-03改左氧氟沙星0.6g阿奇霉素阿奇霉素0.5g+5%GS250mlQd至03-02停用氨溴索氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid氨茶堿注射液氨茶堿注射液0.25g+5%GS250mlQdqd還原性谷胱甘肽注射液還原性谷胱甘肽注射液1.8g+0.9%NS100mlQd甘露醇注射液2023-3-2至3-3甘露醇注射液125mlivgtt治療2023.2.25-26未出現(xiàn)發(fā)熱2023.2.27下午最高38.5℃2023.2.28未發(fā)熱2023.3.13月1日晚至2日清晨最高38.5℃2023.3.2下午最高39.0℃晚上最高39.1℃今晨38.1℃上述發(fā)熱患者均無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫均能降至正?；颊呷朐航?jīng)治療后治療患者病程一直伴隨有頭痛不適，以整個(gè)頭部脹痛為主，程度一般。無明顯惡心、嘔吐，患者自述出汗后頭痛能明顯減輕。癥狀表現(xiàn)治療1.患者反復(fù)發(fā)熱病因及頭痛原因？2.目前診斷？3.需進(jìn)一步治療及完善哪些相關(guān)檢查？2043.3.29討論發(fā)熱概念：機(jī)體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever）。正常體溫和生理變化正常人體溫相對(duì)恒定在36~37℃正常體溫在不同的個(gè)體間稍有差異，并且受晝夜、年齡、性別、活動(dòng)程度、藥物、情緒、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響而略有差異。

一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不>10C，否則也屬異常。當(dāng)體溫升高，P增加。發(fā)生機(jī)制

1.

致熱源性發(fā)熱是主要原因，

外源性和內(nèi)源性兩大類。（1）外源性致熱源：

產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源微生物病原體及其產(chǎn)物炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物中性嗜酸性粒細(xì)胞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

發(fā)生機(jī)制

（2）內(nèi)源性致熱源血-腦屏障體溫調(diào)節(jié)中樞

交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮

散熱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)

產(chǎn)熱

白細(xì)胞介素腫瘤壞死因子干擾素發(fā)熱發(fā)生機(jī)制2.非致熱源性發(fā)熱：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。病因

1.感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體引起的急性、慢性、局限性、全身性感染，均可引起發(fā)熱。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）：

無菌性壞死物質(zhì)吸收；抗原抗體反應(yīng)；

內(nèi)分泌與代謝障礙；

皮膚散熱減少；體溫調(diào)節(jié)功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂

臨床表現(xiàn)

（一）分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)1．低熱37.3℃~38℃2．中度發(fā)熱38.1℃~39℃3．高熱39.1℃~41℃4．超高熱41℃以上提示：腋溫＜口腔溫度0.2~0.4℃

肛溫＞口腔溫度0.3~0.5℃（二）發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)

：體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱

皮膚蒼白、無汗，寒戰(zhàn)后體溫驟升或緩升

驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。

緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。高熱期：

產(chǎn)熱≈散熱（高水平）體溫下降期：散熱＞產(chǎn)熱

多汗、皮膚潮濕，體溫可驟降或漸降高熱的后果：

意識(shí)改變；小兒高熱易出現(xiàn)驚厥；胃腸功能異常；消瘦；口腔炎癥；降溫時(shí)飲水不足可引起脫水，重者可發(fā)生休克。1.稽留熱：（continuedfever）：體溫持續(xù)在39℃~40℃以上高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎（圖3-1）（三）熱型及臨床意義

2.弛張熱（remittentfever）：體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性肺炎等（圖3-2）3.間歇熱（intermittentfever）：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降致正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等（圖3-3）。4.回歸熱（recurrentfever）：體溫急驟上升達(dá)39℃或以上持續(xù)數(shù)天后又驟然降致正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于霍奇金病（圖3-4）。5.波狀熱（undulantfever）：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌?。▓D3-5）。6.不規(guī)則熱（irregularfever）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等（圖3-6）。

問診要點(diǎn)