中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師：53個(gè)經(jīng)典病例分析附答案

1：高血壓性心臟病病例分析

［病例摘要］

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸，氣短，胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下

降，略微活動(dòng)即感氣短，胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效

不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而

來院。既往二十余年前發(fā)覺高血壓（170/100）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸，氣短發(fā)作；無結(jié)核，

肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.「C,P72次/分，R20次/分，160/96,神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)絹，鞏膜

無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不

整，心率92次/分，心前區(qū)可聞口/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5,有壓痛，肝頸靜脈反流征

（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)129,6.7X109,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢（-）,：7.0,：

113,肝功能56,：19.6.

［分析1

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能級(jí)

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.肺部感染

（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能

平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩

側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率〉脈率

2.高血壓病in期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100）；現(xiàn)在160/100；心功能

級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

鑒別診斷（5分）

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖，超聲心動(dòng)圖

2線胸片，必要時(shí)胸部

3.腹部B超1分

4.血，血，，

四，治療原則（3分）

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧，利尿，擴(kuò)血管，強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：限制感染等

2：左側(cè)肺炎病例分析

［病例摘要］

男性，63歲，工人，發(fā)熱，咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40匕，伴咳嗽，咳痰，痰量不多，為白色粘

痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40匕

之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史，家族史無特別。

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，120/80.發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神清，無皮疹，淺

表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼

吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增加，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝

脾未及。

化驗(yàn)：130,11.77109,分葉79%,嗜酸K,淋巴20%,2107109,尿常規(guī)（-）,便常規(guī)

（-）

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（-）診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽，白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增加，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二，鑒別診斷（5分）

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1線胸片

2.痰培育+藥敏試驗(yàn)

四，治療原則（3分）

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

3：急性一氧化碳中毒病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)覺患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一

切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異樣藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝，腎和糖

尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8'C,P98次/分，R24次/分，160/90,昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表

淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3,對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無反抗，甲狀腺

（一）,心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-

）,布氏征（-）,雙巴氏征（+）,四肢肌力對(duì)稱

化驗(yàn)：血130,6.8X109,N68%,L28%,M4%,尿常規(guī)（-）,：38,：68,：38,：

18,：4,：98,：6,血：4.0,：140,：98

［分析1

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）

（二）診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝，腎和糖尿病病史及服用

安眠藥等狀況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)覺引起血壓增高的其他緣由，未見

臟器損害的客觀證據(jù)

二，鑒別診斷（5分）

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦

四，治療原則（3分）

1.吸氧，有條件高壓氧治療

急性心肌梗死糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣，乏

力，出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100,未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，始終

口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37，C,P100次/分，R24次/分，150/90,半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)

不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)絹，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部H/6級(jí)收

縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：134,9.6X109,分類：中性分葉粒72斬淋巴26%,單核2%,

250X109,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）

［分析］

診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓病HI期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

（二）診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣，半臥位，口唇稍發(fā)絹，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓病HI期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二，鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖，心肌酶譜

2.床旁胸片，超聲心動(dòng)圖

3.血糖，血脂，血電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?/p>

四，治療原則（3分）

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替咤），利尿劑，血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，留意視察

4：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲漸漸下降，無明顯惡心，嘔

吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大

便色黑?來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血96,為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：?般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異樣，腹

平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌驚慌，移動(dòng)性濁

音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異樣。

協(xié)助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，四周粘膜僵硬粗

糙，腹部B超檢查未見肝異樣，胃腸部分檢查不滿足。

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛，食欲下降，乏力，消瘦

2.結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二，鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2：了解肝，腹腔淋巴結(jié)狀況

3.胸片

四，治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.協(xié)助化療

2.防治腦水腫，改善腦組織代謝

3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹四周癌病例分析

［病例摘要］

男性，53歲，無痛性，進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)覺皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差，

腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭泡拉嚏膠囊，黃疸未見消退，并有

加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：145,105,355,585,80u,68u,7.80,B

超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13X8X63,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3.否認(rèn)既往

肝炎，結(jié)核，胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史，查體：T36.8'C,P70次/分，110/79,發(fā)育良好，養(yǎng)分中

等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無反抗，甲狀腺不

大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌驚慌，

肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

協(xié)助檢查：102,10.5X109,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素（+）,尿膽原

（+），便（-）,（-），肝功能，B超檢查已如上述。

［分析］

6：右輸尿管結(jié)石病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急，尿頻，尿痛。去醫(yī)院就

診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞，白細(xì)胞，賜予抗炎治療。1月前B超發(fā)覺右腎積水，來我院就診，腹

平片未見異樣。靜脈尿路造影（）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以

來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢杳。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等

病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，養(yǎng)分良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異樣。

腹平軟，肝脾，雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（+）.右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深

壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿5.0,尿蛋白（+）,30-50/高倍，2-4/高倍，血肌肝141,尿素

8.76,尿酸596（正常90-360）,肝功能正常，電解質(zhì)無異樣。24尿酸定量1260（正?！?50）。B超：

右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2T.5.左腎未見明顯異樣。膀胱

鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6X1.5大小充盈缺

損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）

2.右腎積水，腎功能輕度受損

（-）診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓，叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿5.0.

鑒別診斷（5分）

L輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1檢查

2.輸尿管鏡檢杳

四，治療原則（3分）

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后主動(dòng)實(shí)行預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

7：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲漸漸下降，無明顯惡心，嘔

吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按''胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大

便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血96,為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異樣，腹

平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌驚慌，移動(dòng)性濁

音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異樣。

協(xié)助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，四周粘膜僵硬粗

糙，腹部B超檢查未見肝異樣，胃腸部分檢查不滿足。

［分析1

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

L腹痛，食欲下降，乏力，消瘦

2.結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

-,鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2：了解肝，腹腔淋巴結(jié)狀況

3.胸片

四，治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.協(xié)助化療

8：急性前壁心肌梗死病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心，嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后難過，壓榨性，有瀕死感，休息及口含硝酸甘油均不

能緩解，伴大汗，惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過

敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8'C,P100次/分,R20次/分，100/60,急性苦痛病容,平臥位，無皮疹和紫絹,

淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/

分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：1-5上升，1-5呈型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷：冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能I級(jí)

（~）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息及口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

-,鑒別診斷（5分）

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.接著心電圖檢查，視察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂，血糖，腎功

5.復(fù)原期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，心血池，，超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈

造影及介入性治療

四，治療原則（3分）

1.肯定臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶，鏈激酶或溶栓治

療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除難過：哌替嚏或嗎啡，靜滴硝酸甘油：消退心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

9：缺鐵性貧血消化道腫瘤病例分析

［病例摘要］

男性，56歲，心慌，乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始漸漸心慌，乏力，上樓吃力，家人發(fā)覺面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但

有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5匕，P96次/分，R18次/分，130/70,貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)

不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部H/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異樣，腹

平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗(yàn)：75,3.08X1012,76,24,26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%,8.0X109,分類中性分葉69%,

嗜酸3%,淋巴25%單核3斬：136X109,大便隱血（+）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6u,血清鐵

50u，總鐵結(jié)合力450u.

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（―）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌，乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；漸漸發(fā)生貧血，

體重略有減輕

二，鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影，領(lǐng)灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原）

4.腹部B超或

四，治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補(bǔ)充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

10：肺結(jié)核病倒分析

［病例摘要］

女性，59歲，間斷咳嗽，咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱，咳嗽，咳白色粘痰，賜予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好

轉(zhuǎn)，體重漸漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平，雷米封3個(gè)

月，癥狀漸漸減輕，遂自行停藥，此后始終咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，

少量咯血伴低熱，盜汗，胸悶，乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血

糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4-C,P94次/分，R22次/分，130/80,一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，

鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜

音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血110,4.5?109,N53%,L47%,210?109,35,空腹血糖9.6,尿蛋白

（-）,尿糖。

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

（-）診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異樣體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（）

鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢

測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四，治療原則（3分）

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則，適量，足療程治療，聯(lián)合用藥，留意肝功能

2.主動(dòng)治療糖尿病：最好加用胰島素

11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級(jí)病例分析

［病例摘要］

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類

似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油快速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠

可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150T80/90T00,無冠心病史，無藥物過敏史，吸

煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃,P84次/分，R18次/分，180/100,一般狀況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸

及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢

不腫。

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能I級(jí)

2.高血壓病in期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

（-）診斷依據(jù)

1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞

痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓病IH期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓力180）而未發(fā)

覺其他引起高血壓的緣由，有心絞痛

二，鑒別診斷（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎，心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂，血糖，腎功能，心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四，治療原則（3分）

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油，消傷心，抗血小板聚集藥

3.難過仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)治療

12：急性重癥胰腺炎病例分析

［病例摘要］

女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，漸漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥，咳嗽或活

動(dòng)時(shí)加重，伴低熱，惡心，頻繁嘔吐，吐出食物，胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次運(yùn)用止痛藥無

效。發(fā)病以來無咳嗽，胸痛，腹瀉及排尿異樣。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸，黑

便史，無明確的心，肺，肝，腎病史，個(gè)人史，家族史無特別記載。

查體：T39，C,P104次/分，R19次/分，130/80,急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血

點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異樣，腹平坦，上腹部輕度肌驚慌，壓痛明顯，可疑反跳

痛，未觸及腫塊，征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血120,22X109,N86%,L14%,110X109.尿蛋白（±）,2-3/高倍，尿淀粉酶

32U（法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清7.

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷急性重癥胰腺炎

（二）診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心，嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌驚慌，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血數(shù)和中性比例增高，腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二，鑒別診斷（5分）

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三，進(jìn)一步檢查（4分）

L腹部B超和掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性，血糖，血2+,,,

4.血?dú)夥治?，血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四，治療原則（3分）

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶，加貝酯）

3.抗生素

4.支持療法：輸液，養(yǎng)分支持，鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析

［病例摘要］

女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即

緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重，食欲，睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽

囊切除術(shù)，術(shù)后復(fù)原順當(dāng)。

查體：發(fā)育養(yǎng)分正常，鞏膜，皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手

術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌驚慌，肝脾未及，未捫及包塊，征（-

）,無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6,肝總管直徑0.8,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。試驗(yàn)室檢

查：11.4X109,134,中性粒細(xì)胞78%,尿膽紅素6252,233u,141.2u.

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（）上升，尿膽紅素陽性

3超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二，鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎，病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3.肝胰腫瘤

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：或

2.必要時(shí)以（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）幫助

四，治療原則（3分）

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證明為肝門膽管癌：

14：胃潰瘍，合并出血病例分析

［病例摘要］

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血，黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周

來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹，惡心，頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g,

并嘔吐咖啡樣液1次，約200,此后心悸，頭暈，出冷汗，發(fā)病來無眼黃，尿黃和發(fā)熱，平素二便正

常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)覺肝功能異樣，經(jīng)保肝治療后復(fù)原正常，無手

術(shù)，外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7C,P108次/分，R22次/分，90/70,神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和

蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異樣。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，

無肌驚慌和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-）,腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：：82,5.5X109,分類N69%,L28%,M3%,：300X109,大便隱血強(qiáng)陽性。

［分析］

—,診斷及診斷依據(jù)（8分）

（―）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（-）診斷依據(jù)

1.周期性，節(jié)律性上腹痛

2.嘔血，黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

482（＜120）

二，鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張裂開出血

3.出血性胃炎

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2線領(lǐng)餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能

四，治療原則（3分）

1.對(duì)癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血，手術(shù)治療

15：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎病例分析

［病例摘要］

男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)，皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石，膽囊炎”行膽囊造屢術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消逝。3年

前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)，發(fā)

熱，無黃痕。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治疔后緩解。一天前突感右上腹絞

痛，伴寒戰(zhàn)，高燒，體溫39C,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟，肝，腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃,P88次/分，100/70.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹

旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌驚慌或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可

聞，膽紅素30,直接膽紅素14.90,余肝功能，電解質(zhì)均在正常范圍，150,29.7X109,

246X109.

［分析］

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.膽總管結(jié)石

2.并發(fā)：化膿性膽管炎

梗阻性黃疸

（-）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)三聯(lián)征

2（直膽）及上升

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄，梗阻

2.膽道下端腫瘤

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1超，

2.發(fā)作期避開應(yīng)用或

四，治療原則（3分）

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7,膽總管內(nèi)徑2.1,壁增厚，于

其下端可探及一1.6X1.2結(jié)石

16：糖尿病2型病例分析

［病例摘耍］

女性，67歲，多飲，多食，消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴，多飲，飲水量每日達(dá)4000,伴尿量增多，主食由6兩/日增至1

斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5,門診查血糖12.5,尿糖（），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來漸漸出

現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣難

過，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特

別。

查體：T36℃,P78次/分，R18次/分，160/100,無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，

雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異樣。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可四性浮腫，感覺減

退，膝腱反射消逝，征。

化驗(yàn)：血123,6.5X109,N65%,L35%,235X109,尿蛋白（+）,尿糖（），0-3/高倍，

血糖13,7.0

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病四周神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）

（二）診斷依據(jù)

L糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲，多尿，多食，消瘦，起病緩慢，相

對(duì)較輕。②空腹血糖。7.0.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣難過，感覺減

退，膝腱反射消逝，支持糖尿病四周神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

鑒別診斷（5分）

1.糖尿病1型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.24小時(shí)尿糖，尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5超和超聲心動(dòng)圖

四，治療原則（3分）

1.主動(dòng)治療糖尿?。合拗骑嬍?，調(diào)整降糖藥，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2.對(duì)癥治療：腎臟，神經(jīng)，眼科等合并癥的處理

3.限制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

［病例摘耍］

男性，65歲，間斷尿頻，尿急，尿痛，腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻，尿急，尿痛，有時(shí)伴腰痛，發(fā)熱，經(jīng)

抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作卜2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39丁，無寒戰(zhàn)，伴腰

痛，尿頻，尿急，尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食

可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病親

密接觸史，無藥物過敏史?

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分，120/80,急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸

及，鞏膜不黃，眼臉不腫，心肺無異樣，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌驚慌和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎

區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血132,28.9X109,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9樂尿蛋白（+）,多數(shù)/高倍，可

見膿球和白細(xì)胞管型，5-10/高倍。

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛，發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢

因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3.血數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿多數(shù)，可見膿球和管型

二，鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎，尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.血培育，尿培育，尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能（，，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（），B超

四，治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

18急性充滿性腹膜炎，急性胰腺炎病例分析

［病例摘要］

男性，50歲，驟發(fā)猛烈上腹痛，伴腹脹，惡心，嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作猛烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛快速

波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣猛烈難過，并向后背放射，伴惡心，嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未

曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，

憋氣，伴體溫上升遂來急診。三年前杳體，發(fā)覺膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療;既往無類似腹痛，無潰

瘍病史。

查體：體溫38.9℃,110/80,P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜

可疑黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌驚慌及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿足，肝濁音界

在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（土），腸鳴音弱。

協(xié)助檢查：96.1,18.9X109,211,9.9,30u,12u,血鈣1.75.臥位腹平片示腸

管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲勻稱，未發(fā)覺異樣病灶，膽囊7X3X2大小，壁厚0.4,內(nèi)有多

發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭，胰體明顯，胰周

多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

［分析］

診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性充滿性腹膜炎：急性胰腺炎

2.膽囊炎，膽石癥

（二）診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌驚慌，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

3上升，血鈣下降

4.影像學(xué)檢查所見：B超，腹平片

鑒別診斷（5分）

1.消化道穿孔

2.急性膽囊炎

3.急性腸梗阻

三，進(jìn)一步檢查（4分）

1.血尿淀粉酶

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

3.腹部

四，治療原則（3分）

1.禁食，胃腸減壓

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑

3.親密視察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240,血淀粉酶2347,尿淀粉酶960

19：梗阻性黃疸一膽總管結(jié)石病例分析

［病例摘要］

男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背，雙肩部放射，較猛烈，伴發(fā)燒38℃左

右，次日發(fā)覺鞏膜，皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似

發(fā)作2次，仍行消炎，利膽，保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢

性膽囊炎，膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎，結(jié)核病史

查體：一般狀況好，發(fā)育養(yǎng)分中等，神清，合作。鞏膜，皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭

頸心肺無異樣。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛征（-）,肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音

正常

試驗(yàn)室檢查：5.0?109,161,尿膽紅素（-）,（總膽紅素）29.8M,（正常值1.7-

20.00）,（直接膽紅素）7.3u（正常值（6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠勻稱，為脂肪

肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2,可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析1

一，診斷及診斷依據(jù)（8分）

（--）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

（二）診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸，發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.試驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

5超示膽總管可疑擴(kuò)大

二，鑒別診斷（