代表查閱病歷的委托書樣式合同編號：__________名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于：1.委托方是一家依法成立并有效存在的__________（填寫類型，如：企業(yè)、機關、事業(yè)單位等），為實現(xiàn)其合法權(quán)益，需查閱相關病歷資料；2.受托方是一家具備相關資質(zhì)和能力，專門從事病歷查閱、整理和分析的服務機構(gòu)；3.委托方與受托方已達成一致，委托受托方代為查閱、整理和分析相關病歷資料。一、委托事項1.受托方應按照委托方的要求，代為查閱、整理和分析與__________（填寫病歷相關信息，如：患者姓名、身份證號碼等）相關的病歷資料。2.受托方應確保查閱的病歷資料的真實性、完整性和準確性。3.受托方應在委托方的指導下，按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，開展委托事項。二、查閱期限1.本合同自雙方簽訂之日起生效，有效期為__________個月。2.受托方應在有效期內(nèi)完成委托事項，并向委托方提交書面報告。三、費用及支付1.委托方應支付受托方查閱病歷資料的服務費用，具體金額為人民幣__________元（大寫：____________________元整）。2.委托方支付費用后，受托方應及時提供相關服務。3.費用支付方式如下：（1）委托方在本合同簽訂后__________日內(nèi)，向受托方支付__________%（填寫百分比）的服務費用；（2）受托方完成委托事項并提交書面報告后，委托方應在__________日內(nèi)支付剩余的服務費用。四、保密條款1.受托方應對在查閱病歷過程中獲取的甲方及相關患者的個人信息、病歷資料等予以保密，不得向任何第三方透露。2.受托方應在合同終止后__________年內(nèi)，繼續(xù)履行保密義務。五、違約責任1.雙方應嚴格按照本合同的約定履行各自的權(quán)利和義務。2.如一方違反本合同，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。六、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________甲方代表（簽名）：_______________乙方代表（簽名）：_______________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.病歷資料2.受托方資質(zhì)證明3.委托方授權(quán)書4.受托方服務報告5.付款憑證6.保密協(xié)議二、違約行為及認定：1.未按約定時間完成查閱病歷資料：受托方未能在約定的時間內(nèi)完成查閱、整理和分析病歷資料，視為違約。2.未按約定支付服務費用：委托方未能在約定的時間內(nèi)支付服務費用，視為違約。3.泄露個人信息和病歷資料：受托方未能履行保密義務，泄露甲方及相關患者的個人信息和病歷資料，視為違約。4.未按法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范查閱病歷：受托方未按照相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范進行查閱病歷資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.委托方：指依法成立并有效存在的甲方，為實現(xiàn)其合法權(quán)益，需查閱相關病歷資料的單位或個人。2.受托方：指具備相關資質(zhì)和能力，專門從事病歷查閱、整理和分析的服務機構(gòu)。3.病歷資料：指與患者相關的醫(yī)療記錄、檢查報告、診斷證明等醫(yī)療信息。4.保密義務：指受托方應對在查閱病歷過程中獲取的甲方及相關患者的個人信息、病歷資料等予以保密，不得向任何第三方透露。5.違約金：指違約方應向守約方支付的賠償金，用于彌補守約方因違約行為所造成的損失。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.受托方未按約定時間完成查閱病歷資料：解決辦法：及時與受托方溝通，了解原因，要求受托方盡快完成查閱工作。如有必要，可按合同約定追究受托方的違約責任。2.委托方未按約定支付服務費用：解決辦法：及時與委托方溝通，提醒其支付服務費用。如委托方仍不支付，可按合同約定追究其違約責任。3.泄露個人信息和病歷資料：解決辦法：立即要求受托方停止泄露行為，并采取措施防止進一步泄露。如受托方不配合，可按合同約定追究其違約責任。4.受托方未按法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范查閱病歷：解決辦法：及時與受托方溝通，指出其違法行為，要求其按照法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范進行查閱。如有必要，可按合同約定追究受托方的違約責任。五、所有應用場景：1.醫(yī)療機構(gòu)需要查閱患者病歷資料