老馬講座-化療不良反應(yīng)處理γ 老馬講座化療不良反應(yīng)處理2020.08.29

目錄第一章化療藥物的種類 SpringDATE\@"dMMMMyyyy"30August2020盡管肺癌的靶向和免疫治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是化療仍然具有非常重要的作用?；煵豢杀苊獾臅?huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、脫發(fā)和神經(jīng)毒性等。不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且會(huì)導(dǎo)致藥物減量和延期，減弱治療效果，大部分化療引起的不良反應(yīng)是可逆的和短暫的，通過(guò)護(hù)理干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持和輔助藥物等手段能有效緩解。化療的研究相對(duì)靶向藥來(lái)說(shuō)粗放的多。一個(gè)陽(yáng)性結(jié)果的三期臨床研究里有哪些人是受益的都搞不清楚?；熕幬锏姆N類

常見(jiàn)不良反應(yīng)化療藥物殺傷全身的健康細(xì)胞，不良反應(yīng)多種多樣，我這里列舉一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)。消化道不良反應(yīng)骨髓抑制肝功能不全腎功能不全神經(jīng)毒性內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂、乏力皮膚及其附屬器損傷過(guò)敏反應(yīng)、血管刺激性心臟毒性、靜脈血栓不同治療方案的不良反應(yīng)下面是指南里面列舉的不同治療方案的不良反應(yīng)：大家可以注意到，化療聯(lián)合免疫或者聯(lián)合貝伐珠單抗，并不會(huì)明顯增加化療本身的骨髓抑制的毒性。增加的是免疫治療和貝伐單抗的特有的不良反應(yīng)，比如免疫治療的免疫性的副作用，比如免疫性肺炎、免疫性腸炎等，貝伐單抗的高血壓、蛋白尿、出血等。上面的表格還缺了化療聯(lián)合小分子抗血管生成藥和靶向藥的數(shù)據(jù)。這不在指南里面，但臨床實(shí)驗(yàn)比較多，大家也有用到。不良反應(yīng)的預(yù)防和處理在化療前應(yīng)對(duì)患者體力狀況、血常規(guī)、肝腎功能、心臟功能及腫瘤負(fù)荷等進(jìn)行全面評(píng)估。惡心和嘔吐骨髓抑制血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)的單位，不同醫(yī)院會(huì)不一樣，大家可以百度自行換算。貧血這里補(bǔ)充一下，這個(gè)EPO見(jiàn)效很慢，然后又有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，它在指南里面講是除了化療之外不建議使用，我的建議是在化療期間也不要用，因?yàn)檫@個(gè)好處很小，還不如食補(bǔ)會(huì)更好一些，或者用其他的輔助的藥物。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少血象里的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞和血小板等的下降時(shí)間，最低值時(shí)間跟不同的藥物還有方案有關(guān)系，比如說(shuō)有的要是每三周一次，有的是一周一次，還有沒(méi)有使用升白針的啊，這都有影響，所以我這里講了這個(gè)7-14天，這只是一般的情況下，具體到個(gè)人的話肯定有差異，大家參考一下就行了。這里講的風(fēng)險(xiǎn)高低也是指一般的情況下，對(duì)于個(gè)體有些人可能用培美方案，她的骨髓抑制可能也很嚴(yán)重，或者說(shuō)，有些人她用紫杉醇類的血象沒(méi)什么影響，這種情況也是有的。對(duì)這個(gè)患者本人的因素進(jìn)行評(píng)估，跟他的年齡啊，治療史啊，還有其他的腫瘤之外的一些疾病，還有腫瘤的負(fù)荷、肝腎功能、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況都有很大關(guān)系。我們也經(jīng)?？吹剑械暮軓?qiáng)壯的年輕的患者，他培美曲塞化療都扛不住了，而有的老太太七八十歲了，化療了二三十次也能扛住，這個(gè)就是個(gè)體差異。這個(gè)升白針的用法差異很大，很多文章研究所用的劑量使用時(shí)間和療程都不一樣，我這里講的是這個(gè)最新專家共識(shí)里面的內(nèi)容，他這個(gè)是參考美國(guó)NCCN指南里面的翻譯過(guò)來(lái)的吧。升白針一般人都是會(huì)產(chǎn)生骨骼、肌肉疼痛，其他的一些不良反應(yīng)都很罕見(jiàn)，至少我認(rèn)識(shí)的人是沒(méi)有碰到過(guò)。感染預(yù)防和治療由患者發(fā)生感染，她用抗生素基本上都是經(jīng)驗(yàn)用藥，全看醫(yī)生水平了，大家有興趣的話可以看看相關(guān)的指南，但幫助不大，我對(duì)這個(gè)也不懂。血小板減少血小板降低治療比較棘手，因?yàn)檩斪⒀“宄霈F(xiàn)血小板抵抗，輸了沒(méi)有用，這個(gè)很常見(jiàn)。白介素副作用會(huì)比較大，尤其它的心臟毒性。TPU的見(jiàn)效很慢，一般都需要五到七天才漲上來(lái)。血小板它本身半衰期很短，更新很快。應(yīng)該更著重于預(yù)防，一個(gè)是對(duì)化療前對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估，然后對(duì)化療的劑量和方案進(jìn)行調(diào)整，以減少血小板降低的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是本身病人血小板數(shù)值比較低，又在使用吉西他濱等方案的時(shí)候。骨髓抑制的輔助藥物和營(yíng)養(yǎng)支持這里講的利可君啊，沙肝醇啊，升白安啊，地榆升白片在醫(yī)院里使用比較普遍，當(dāng)在各種治療指南里面并沒(méi)有建議使用這些藥物，因?yàn)樗麄儗?duì)三級(jí)和四級(jí)的骨髓毒性作用不大，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上升白針等這些藥。我的觀點(diǎn)是可以使用副作用小的價(jià)格便宜的這些口服藥物，有些升白的口服藥可能對(duì)靶向藥或者化療，有藥物相互干擾作用。還有的升白藥物可能還有肝腎毒性，因?yàn)槲覀冎袊?guó)國(guó)內(nèi)的話，這口服的升白藥太多了，應(yīng)該有幾十種。有些研究做了一些體外的實(shí)驗(yàn)，說(shuō)明某些升白藥它有毒副作用，但還沒(méi)有在人體的數(shù)據(jù)，我沒(méi)有找到。因?yàn)槟闳绻麊渭兊膹哪切┥姿幬锏奈恼聛?lái)看，可信度也不是很高。對(duì)魚(yú)鱗湯啊，牛尾湯啊，泥鰍啊，這些我只是列舉了一部分，大家還可以嘗試我這里面沒(méi)有提到的其他一些食物。像營(yíng)養(yǎng)粉速愈素和?？邓厥峭惖模菜氐脑捒赡茏饔脮?huì)小一些，但價(jià)格便宜的多。安素只有說(shuō)補(bǔ)充蛋白質(zhì)?；ㄉ轮笏踩?，不夠力的。地榆升白片，很多人告訴我說(shuō)沒(méi)啥用。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是一致的。血小板不一定。紅細(xì)胞會(huì)最滯后。周圍神經(jīng)病變口腔黏膜炎有用的藥物不限于提到的，大家可以基于病友推薦去嘗試。厭食指南里提到的甲地孕酮400-800mg每天，從大家的使用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，不用這么大的劑量，每天160mg也可以達(dá)到不錯(cuò)的效果。培美曲塞相關(guān)皮疹昨天夾縫他提到對(duì)地米過(guò)敏。如對(duì)地塞米松過(guò)敏，可考慮用氫化可的松代替。地塞米松0.75mg=氫化可的松20mg。這倆沒(méi)有交叉過(guò)敏。腹瀉需要注意的是奧曲肽效果其實(shí)很一般，但指南里都有它。益生菌很有幫助，購(gòu)買時(shí)需要注意種類和冷藏儲(chǔ)存。便秘腹瀉和便秘的影響因素很多，很多時(shí)候也可能是單純心理因素引起。靜脈輸液外滲心臟毒性心臟疾病極其復(fù)雜，大家千萬(wàn)不要自行診斷用藥，一定要去醫(yī)院找心臟?？漆t(yī)生問(wèn)診。今天所講的內(nèi)容只是幫助大家理解不良反應(yīng)的知識(shí)，有利于和醫(yī)生的溝通。藥物性肝損傷藥物性肝損傷的指南更新了，所以我核對(duì)了公眾號(hào)以前的文章，做了一些修正。新版的指南更強(qiáng)調(diào)引起肝損藥物的減量和停藥，認(rèn)為護(hù)肝藥物的證據(jù)級(jí)別太弱。從經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這些護(hù)肝藥是有用處的。前陣子有些人經(jīng)常問(wèn)到如何選藥，這里做一個(gè)細(xì)分。易善復(fù)也是常用的護(hù)肝藥，單用比較弱，可以聯(lián)合上述藥物使用。藥物性腎損傷護(hù)腎藥物同樣缺乏高級(jí)別的證據(jù)，像金水寶，百令等，用用無(wú)妨。如果使用處方藥物，應(yīng)找腎內(nèi)科醫(yī)生，不要自行購(gòu)買藥物服用。靜脈血栓PICC相較于植入式靜脈輸液港，具有更高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，上肢深靜脈血栓的發(fā)生率從小于2%增加到4-10%。盡量不要裝PICC。紫杉醇類藥物過(guò)敏反應(yīng)地米減量的臨床試驗(yàn)有蠻多研究，但地米的用量個(gè)體差異很大，首次使用紫杉醇類化療，還是應(yīng)該按照說(shuō)明書(shū)用量。之后再結(jié)合不良反應(yīng)，酌情調(diào)整用量。雜談化療周期及是否聯(lián)合靶向化療藥物的半衰期并不長(zhǎng)，從幾小時(shí)到幾十小時(shí)，像培美曲塞僅2-3小時(shí)。但因?yàn)椴涣挤磻?yīng)，血象恢復(fù)需要時(shí)間。所以一般是定21天或28天一個(gè)療程。等血象恢復(fù)了，再來(lái)下一個(gè)療程。如果恢復(fù)不了，只能延期或停了?；蛘呖紤]減量?；煻际谴髣┝恳淮涡允褂?，①為了避免肝腎心毒性疊加，或者有些聯(lián)合方案未有臨床實(shí)驗(yàn)，②不知道是否會(huì)產(chǎn)生藥物相互作用，一般建議在化療當(dāng)天停靶向藥。至于早些年，提到的靶向藥聯(lián)合化療對(duì)細(xì)胞周期影響，現(xiàn)在認(rèn)為不用理會(huì)。至于在化療前哪一天停，要看前面靶向藥的不良反應(yīng)特征，比如有些肝毒性大一點(diǎn)的，像易瑞沙，克唑替尼等，或者血小板毒性大的，像9291?；蛘叻冒⒎ㄌ婺岬雀篂a嚴(yán)重的藥物，為了提高耐受性，會(huì)考慮提早2-3天停藥，讓化療順利進(jìn)行。然后在化療期間要不要聯(lián)合靶向藥，這個(gè)要看①之前的腫瘤負(fù)荷，還有②進(jìn)展情況，還有③化療方案的預(yù)期有效率。如果之前全身快速進(jìn)展，那么在化療期間聯(lián)合之前的靶向藥，沒(méi)有意義。如果之前緩慢進(jìn)展，那么聯(lián)合使用，可以避免出現(xiàn)化療無(wú)效導(dǎo)致的爆發(fā)性進(jìn)展。特別是使用預(yù)期有效率很低的化療方案時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合使用。對(duì)于腦轉(zhuǎn)患者，要看之前靶向藥是否能控制腦部，如果能，應(yīng)該在化療期間聯(lián)合，聯(lián)合的天數(shù)請(qǐng)參考化療篇；如果不能，聯(lián)合之前的靶向藥沒(méi)有意義。結(jié)合腦轉(zhuǎn)負(fù)荷和癥狀、和化療的具體方案、以及效果評(píng)估，看看是否進(jìn)行放療或聯(lián)合新的靶向藥物。靶向聯(lián)合化療具體實(shí)施辦法當(dāng)想化療時(shí)，必然要考慮無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)，以及要不要聯(lián)合靶向藥。想采用間隔化療，又害怕化療無(wú)效的，可以考慮采用FASTACT-2等臨床研究的給藥方案：化療藥物：吉西他濱，或紫杉醇，或白蛋白紫杉醇。第1天和第8天各靜脈滴注一次，每四周一個(gè)療程。鉑類或貝伐單抗都是第1天靜脈滴注。EGFR靶向藥：第1天至第14天空窗，第15天至第28天每天一次口服?；熕幬铮号嗝狼５?天靜脈滴注一次，每三周一個(gè)療程。鉑類或貝伐單抗都是第1天靜脈滴注。EGFR靶向藥：a.第1天，第17至第21天空窗，第2天至第16天每天一次口服?；騜.第1天至第7天，第21天空窗，第8天至第20天每天一次口服。理論優(yōu)點(diǎn)：（1）安全性提高，尤其是對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者的保護(hù)。（2）副作用會(huì)比每三周方案要小，也比持續(xù)每天聯(lián)合小。這一條是指方案1，每四周的。三代藥耐藥后的化療這二年報(bào)道的，egfr/alk突變患者，在三代藥9291和3922耐藥后，相關(guān)的回顧性研究都認(rèn)為后續(xù)采用化療的話，聯(lián)合之前的三代藥，會(huì)更安全。主要是因?yàn)槿幠退幒?，患者多?shù)腦轉(zhuǎn)，腫瘤負(fù)荷重?；颊叨鄶?shù)也有化療史，化療預(yù)期有效率低，如果不聯(lián)合，出現(xiàn)無(wú)效進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)大?；煙o(wú)效對(duì)患者的負(fù)面影響最重要的還是要看后續(xù)有沒(méi)有新的藥物可用。如果沒(méi)有，那結(jié)局可能還比不上一直使用已經(jīng)耐藥的靶向藥。就像一代egfr藥的臨床研究顯示的那樣，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有三代藥。對(duì)于緩慢進(jìn)展的患者，持續(xù)使用一代靶向藥的OS比換化療治療的患者要好。但出現(xiàn)2，3代藥之后，結(jié)果就不一樣了，alk突變類似，化療并不影響二代藥的有效率和患者的OS。對(duì)于3代藥耐藥的患者，因?yàn)楹竺鏌o(wú)四代藥可用，此時(shí)就處于當(dāng)年一代藥耐藥患者的處境。治療方案的選擇會(huì)非常艱難，個(gè)體化差異大。而且此時(shí)基因檢測(cè)也不容易提供有效的證據(jù)。要么測(cè)不到，要么測(cè)到突變沒(méi)藥用。再講培美曲塞劑量問(wèn)題培美曲塞的標(biāo)準(zhǔn)劑量是500mg/m2，每三周一次。日本做過(guò)一個(gè)二期臨床，500mg/m2，每三周一次對(duì)比1000mg/m2，每三周一次。高劑量組的有效率反而不如標(biāo)準(zhǔn)劑量組，不良反應(yīng)還明顯增大?？鼓[瘤藥物的劑量并不是越高越好?？匆兹鹕?，奧希替尼的臨床研究，如果是一線使用，高劑量并不能提高有效率。但培美曲賽的低劑量研究還沒(méi)有大樣本數(shù)據(jù)，目前只有個(gè)例報(bào)道，培美曲塞200mg每周一次。之前橙子家用因體質(zhì)極差，使用過(guò)該方案，有效。僅供參考。療程問(wèn)題再講培美維持化療延期的問(wèn)題。培美曲塞單藥化療雖然副作用很小，但持續(xù)使用之后，腎功能和骨髓功能不可避免地會(huì)逐漸降低。培美療程超過(guò)10個(gè)之后，腎小球?yàn)V過(guò)率降低的風(fēng)險(xiǎn)是5.66倍。腎小球?yàn)V過(guò)率越低，藥物在體內(nèi)代謝越慢，濃度越高，不良反應(yīng)增加明顯。因此，在培美維持化療幾個(gè)療程之后，就會(huì)處于一個(gè)選擇場(chǎng)景。要不要再繼續(xù)？可考慮的路線有：?；?，回靶向藥，看看能不能復(fù)敏，必須指出，經(jīng)化療后，靶向藥復(fù)敏的比例并不高，不超過(guò)10%，而且多數(shù)復(fù)敏時(shí)間并不長(zhǎng)，時(shí)間長(zhǎng)的只是極少數(shù)人。拉長(zhǎng)間隔，從21天延長(zhǎng)到28天一次。這是最常見(jiàn)的做法。延長(zhǎng)一周，有一些臨床研究顯示，并不會(huì)減弱療效，而且能減少不良反應(yīng)，提高耐受性和生活質(zhì)量。進(jìn)一步拉長(zhǎng)間隔，此時(shí)就很可能出現(xiàn)控制力下降的情況，有幾個(gè)朋友就是因此進(jìn)展了。所以當(dāng)時(shí)就建議張斌的媽媽在間隔期間插入之前的靶向藥。停化療，又有新的疑問(wèn)，現(xiàn)在有效穩(wěn)定，停了，之后再上會(huì)不會(huì)有效？從我的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果一個(gè)化療方案，在有效期間停了，再次啟用，有效的概率蠻大，但效果不如第一次。個(gè)體化制定方案往往是使用培美曲賽的人會(huì)明顯更猶豫，因?yàn)橛猩贁?shù)人一直使用培美化療有非常久的時(shí)間，而且培美化療也方便，3-4周一次，不良反應(yīng)可能比靶向藥還小，費(fèi)用也低。但如果是其它化療方案，比如紫杉醇類，那往往是不得不停，因?yàn)橐话闳藷o(wú)法耐受持續(xù)化療。就算是減量的吉西他濱方案，也很難持續(xù)多個(gè)療程。除非無(wú)藥可用了，不然見(jiàn)好就收是合理的選擇。就是使用培美化療的變化情況多一些。也要結(jié)合當(dāng)事人的意愿。有時(shí)候也是不得不中斷，比如新冠疫情影響。說(shuō)了這么多，還是沒(méi)辦法得出哪一種選擇是最佳的。只能告訴大家，我有這些理解和看法，希望對(duì)大家有一些啟發(fā)。對(duì)于治療方案的劑量選擇，我個(gè)人贊同適應(yīng)療法的理念。先對(duì)患者做一個(gè)完整評(píng)估，體力狀況，腫瘤負(fù)荷。在標(biāo)準(zhǔn)劑量和方案的基礎(chǔ)上，酌情做一個(gè)減量調(diào)整。經(jīng)一個(gè)療程后，根據(jù)不良反應(yīng)，再做細(xì)調(diào)。二個(gè)療程后評(píng)估，根據(jù)療效，再?zèng)Q定要不做大的調(diào)整。因?yàn)槟[瘤會(huì)進(jìn)化，癌細(xì)胞會(huì)相互競(jìng)爭(zhēng)而產(chǎn)生“選擇”。在接受治療以前，腫瘤內(nèi)部就存在對(duì)化學(xué)物敏感的和抵抗的兩種癌細(xì)胞，由于利用能量和占據(jù)“領(lǐng)地”的競(jìng)爭(zhēng)，兩者相互處于對(duì)立抑制狀態(tài)。高劑量化療藥消滅了敏感細(xì)胞，也消除了“競(jìng)爭(zhēng)者”，抵抗性細(xì)胞通過(guò)“選擇”，從抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為快速生長(zhǎng)。大家經(jīng)常觀察到，有些人前二個(gè)療程效果很好，后面又很快進(jìn)展，回復(fù)到化療前的情況。此時(shí)可能調(diào)整劑量和時(shí)間，維持一定數(shù)量的殘存敏感性細(xì)胞，利用細(xì)胞群之間的競(jìng)爭(zhēng)，抑制抵抗性細(xì)胞無(wú)節(jié)制生長(zhǎng)，可能會(huì)更理想。這幾年，開(kāi)展了一些相關(guān)臨床試驗(yàn)，證據(jù)還很少。問(wèn)答天平寶貝天平寶貝：馬老師，化療藥有沒(méi)有先后順序一說(shuō)，存不存在先用這個(gè)藥，之后另一個(gè)藥會(huì)無(wú)效一說(shuō)。另外這些化療藥有沒(méi)有入腦效果的數(shù)據(jù)呢。老馬：幾種化療藥物之間會(huì)有交叉耐藥的可能。順序會(huì)有影響?；熕幬镉腥肽X的數(shù)據(jù)。天平寶貝：?馬老師，計(jì)劃做腎上腺消融，和貝伐沖突嗎？需要間隔多久呢？老馬：腎上腺消融會(huì)有高血壓等反應(yīng)，不能在期間使用貝伐等抗血管生成藥。天平寶貝：?馬老師，我家患者身高170，體重65公斤。之前醫(yī)院都是五支貝伐，記得之前聽(tīng)您說(shuō)過(guò)貝伐減量，入腦效果更好，我家如果現(xiàn)在貝伐，幾支合適呢？老馬：我沒(méi)有說(shuō)過(guò)貝伐減量，入腦效果更好。是減量不減效。天平寶貝：?對(duì)了馬老師，貝伐醫(yī)生都是讓21天一次，也有醫(yī)生說(shuō)一個(gè)月。這個(gè)也可以靈活嗎老馬：可以靈活的。我覺(jué)得影響很小。天平寶貝：?馬老師，日達(dá)仙在化療第幾天后可以打呢？我擔(dān)心化療期間會(huì)不會(huì)化療藥把日達(dá)仙也殺死，白打了。另外日達(dá)仙建議長(zhǎng)期打，還是打幾個(gè)月停幾個(gè)月呢？老馬：日達(dá)仙，我覺(jué)得可以打打停停。不必一直打?；熎陂g打不影響。比如說(shuō)可以春秋二季打，一次打8針。胸腺法新也是同類的。我覺(jué)得一直打會(huì)產(chǎn)生耐受性，打打停停會(huì)更好。瓶子：不知道速愈素是通過(guò)什么技術(shù)增加白細(xì)胞的，有的病友吃生白藥都沒(méi)用，喝速愈素管用老馬：速愈素里面加了很多成分。 你的夾縫哥：不打免疫力反而下降。老馬：對(duì)于年輕人，我覺(jué)得一直打確實(shí)會(huì)有負(fù)面影響。會(huì)壓制你的胸腺。就像那些專業(yè)健美的人，長(zhǎng)期服用藥物，必然影響他天然的激素。天平寶貝：升白藥起效慢，那是不是在化療前一周或者更長(zhǎng)的時(shí)候就要吃起??？而不是化療完發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞低再吃呢？老馬：對(duì)。利可君+鯊肝醇，這個(gè)組合副作用極小，便宜易得，效果還行?？梢栽诨熐疤嵩鐜字艹云饋?lái)。陽(yáng)光進(jìn)來(lái)：?黃鱔骨燉湯升白真的好，首化就降，二三次不降，必須野生的老馬：我也推薦食補(bǔ)。升白針的用法和用量爭(zhēng)議一直很大。我看了很久，也沒(méi)有一個(gè)清晰的結(jié)果。天平寶貝：馬老師好，我想問(wèn)一下，如果鞘注培美的話，是不是和全身化療一樣需要提前一周吃上葉酸，另外鞘注培美是不是也和化療一樣，是會(huì)產(chǎn)生全身的骨髓抑制那些副作用？老馬：肯定需要葉酸和B12，吉林的臨床試驗(yàn)，一開(kāi)始沒(méi)有使用葉酸和B12，結(jié)果副作用很大。子夜-副作用等問(wèn)題子夜：洛鉑的副作用看起來(lái)相對(duì)低一些，感覺(jué)用的不多，為什么？老馬：中國(guó)只批準(zhǔn)用于小細(xì)胞肺癌，臨床數(shù)據(jù)很少。國(guó)外沒(méi)有上市。子夜：可以說(shuō)非小細(xì)胞肺癌副作用更小嗎？老馬：同樣的藥物和方案在不同的臨床試驗(yàn)，副作用會(huì)有很大差異。你不能光從這樣的數(shù)據(jù)得出結(jié)論，不同腫瘤類型的化療副作用是不一樣的。但對(duì)于肺癌來(lái)說(shuō)，差異不大。鱗和腺的不良反應(yīng)沒(méi)有區(qū)別。子夜：馬老師，培美、卡鉑、貝伐化療5次，評(píng)估都是SD，時(shí)隔兩年半以上再使用，會(huì)不會(huì)效果好于SD？老馬：這個(gè)看運(yùn)氣。完全沒(méi)辦法預(yù)測(cè)。琳-鉑類琳：馬老師，請(qǐng)問(wèn)鉑類在抗癌方面有什么共同特性嗎？從名稱看是有共性？老馬：它們是周期非特異性化療藥物，聯(lián)合周期特異性藥物會(huì)有1+1>2的增效作用。Lan：馬老師，如果一種含鉑化療方案無(wú)效了，再次選化療方案時(shí)就不會(huì)考慮含鉑方案了?老馬：鉑類之間，順鉑和卡鉑是交叉耐藥的，其它幾種沒(méi)有交叉耐藥。至于要不要嘗試新的鉑類，主要還是要看身體的耐受性。小飛豬小飛豬：馬老師，當(dāng)化療藥物入腦不好，腦部病灶相對(duì)穩(wěn)定，是否還需要聯(lián)合靶向藥控制腦部病灶呢？老馬：一般都需要。這也是牽涉到不良反應(yīng)疊加，尤其是本來(lái)是雙聯(lián)或三聯(lián)靶向藥的人，再聯(lián)化療，恐怕很難耐受。小飛豬：對(duì)的，所以這個(gè)度很難把握到底是否需要聯(lián)合。馬老師，那如果化療方案有效，副作用可控，是應(yīng)該一直繼續(xù)原方案化療維持直到耐藥，還是可以穿插其他治療等耐藥后再回這個(gè)化療方案？老馬：我認(rèn)為二種都可以。根據(jù)腫瘤負(fù)荷，副作用，效果，個(gè)人意愿再做決定。你這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)很多人有問(wèn)過(guò)。很多人在化療二次后有效，要不要繼續(xù)。這個(gè)選擇很個(gè)體化，我還沒(méi)有看到過(guò)有文章寫(xiě)過(guò)這方面的建議。小飛豬：馬老師，有的醫(yī)院為了方便，白紫會(huì)用兩周方案。兩周方案在副作用和有效性方面和第一天第八天注射這種方案有什么區(qū)別么？老馬：白紫會(huì)用兩周方案是什么？小飛豬：就是把第一天和第八天的量加在一起打了，每?jī)芍艽蛞淮?。老馬：這個(gè)我前陣子在大群里講過(guò)。我現(xiàn)在想不起來(lái)了。老馬：372-這種抗體偶聯(lián)藥物，它其實(shí)是一種低毒性的化療。他有細(xì)胞毒性殺傷作用，他其實(shí)不太挑耐藥突變是哪一類的，如果有機(jī)會(huì)入組的話，其實(shí)也可以嘗試一下，當(dāng)然它的有效率會(huì)比不上這種有針對(duì)性的靶向藥，比如說(shuō)你這個(gè)像懶貓家的突變啊，你用MEK藥的話，可能有效率會(huì)比這個(gè)抗體偶聯(lián)藥會(huì)高一些。小飛豬：如果是cmet突變，對(duì)280這些藥物已經(jīng)耐藥了，372還會(huì)有效么？老馬：這種情況完全可以試一下。我說(shuō)到底還是看你能不能入組呀，對(duì)不對(duì)？現(xiàn)在臨床租還是比較挑剔的，要求比較多，他名額也很有限。雪絨花雪絨花：馬老師，四年前化療過(guò)兩次，多西十順鉑，然后就是克唑替尼至今，以后再想用培美化療時(shí)，如果身體允許，鉑類還要再加二到四次嗎？老馬：應(yīng)該先聯(lián)鉑類二次，后續(xù)肯定要評(píng)估效果和副作用再說(shuō)。JojoJojo：奈達(dá)鉑副作用比卡鉑小，效果會(huì)不會(huì)也差點(diǎn)？老馬：奈達(dá)鉑的數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于卡鉑，無(wú)法比較。要開(kāi)心要開(kāi)心：使用貝伐時(shí)，在可以耐受的情況下可以每次都90分鐘滴完嗎？還有配置的溶液，3支可以用250ml嗎？還有心臟毒性明顯嗎？老馬：滴注時(shí)間和配置體積根據(jù)說(shuō)明書(shū)既可，心臟反應(yīng)有個(gè)體差異。根據(jù)你自身情況再做劑量和滴注時(shí)間的調(diào)整。要開(kāi)心：這個(gè)濃度，算得話，我媽是94斤，醫(yī)生給的配置是鹽水250ml的配置，和他探討過(guò)這個(gè)問(wèn)題，他說(shuō)：沒(méi)啥影響，又不好再說(shuō)什么了老馬：如果及時(shí)使用，我認(rèn)為影響很小。配置溶液體積過(guò)大會(huì)影響到貝伐的儲(chǔ)存時(shí)間。要開(kāi)心：馬老師，貝伐有耐藥說(shuō)法的嗎？是一直用到副作用耐受不了就不用嗎？老馬：目前還沒(méi)有觀察到貝伐的耐藥現(xiàn)象。以前asco報(bào)道過(guò)一個(gè)三期臨床，貝伐多線連續(xù)使用，不影響效果。當(dāng)然副作用是會(huì)蓄積的，尤其是心血管毒性，還有腎。所以，我一般都建議打打停停，尤其是對(duì)于老年患者。碟子碟子：化療不使它耐藥，使用過(guò)需要間隔時(shí)間多久，有這方面數(shù)據(jù)嗎？老馬：對(duì)化療敏感的腫瘤，比如小細(xì)胞肺癌等，有這方面的研究，非小細(xì)胞肺癌沒(méi)有這方面的研究。碟子：因人而異啊，我家剛化過(guò)，兩次收手了。留一手，下次用。茶荷：?醫(yī)生不同意，堅(jiān)持讓我用到耐藥，理由是我靶向藥已經(jīng)耐藥，無(wú)藥可吃。老馬：每個(gè)人的耐受性不一樣，像培美，有些人連續(xù)化療2，30個(gè)，也沒(méi)事。有的人4個(gè)就抗不住了。你的夾縫哥：我六次停了貝伐，感覺(jué)對(duì)我還是有副作用的。碟子：剛才馬老師說(shuō)的感染用藥，我家感染過(guò)有點(diǎn)體會(huì)，一般內(nèi)科指導(dǎo)抗生素使用時(shí)間對(duì)腫瘤病人不夠，需要加幾天時(shí)間，我們?yōu)榇藳](méi)控制，反復(fù)過(guò)，而且體能下降厲害，供大家參考。你的夾縫哥：我現(xiàn)在就是感覺(jué)很為難，自己預(yù)想的是前面六次貝伐?培美（三周一次；至7月份開(kāi)始單培美（四周一次）；自己想的是到十月份打完就停了，單ap，過(guò)半年后再上培美老馬：@你的夾縫哥～問(wèn)題就在于我覺(jué)得你再用單AP可能達(dá)不到半年，可能采取張斌家的辦法會(huì)合理一些?；蛘邉e的辦法。你的夾縫哥：@老馬?三周一次培美，吃兩周靶向藥、那不就是間隔五周了？我現(xiàn)在用培美自己感覺(jué)就是腎有影響，腎功能肯定是沒(méi)以前好，夜尿明顯增多，雖然指標(biāo)都好的。還有就是肝功能谷草一直下不去。醫(yī)生考慮我谷丙一直正常，心肌和腎都沒(méi)問(wèn)題，堿性磷酸酶偏高及骨轉(zhuǎn)移的考慮，認(rèn)為還是骨骼肌的影響大一點(diǎn)所以還一直給我化療。培美900mg+貝伐300mg，一共六次，身高178，體重一直在變化疫情期間3月份開(kāi)始75kg。?我的副作用就是皮疹厲害，開(kāi)始吃地米就呃逆，現(xiàn)在好像慢慢適應(yīng)了不會(huì)打嗝那么厲害了，還有就是感覺(jué)腎功能下降了，憋不住尿。晚上經(jīng)常有夜尿?，F(xiàn)在單培美拉長(zhǎng)到四周已經(jīng)好很多了，所以有想法停一下化療讓身體完全恢復(fù)過(guò)來(lái)。瓶子瓶子：請(qǐng)問(wèn)化療藥和鉑類對(duì)心臟的要求高嗎老馬：這個(gè)有一定的要求。茶荷茶荷：感覺(jué)醫(yī)院現(xiàn)在都很少用紫杉醇聯(lián)鉑類的化療藥了，不知為什么？是不是因?yàn)榕嗝篮軓?qiáng)大？老馬：紫杉醇比培美方案的副作用大，住院時(shí)間長(zhǎng)。茶荷：馬老師，一線二線三線化療藥是怎么劃分的？老馬：這個(gè)沒(méi)有嚴(yán)格的定義。Maggie33Maggie33：馬老師，服用92在病情穩(wěn)定的時(shí)候，病人體感好年齡75，想延緩耐藥，是單藥培美好，還是需要把貝伐和柏類加上比較好？老馬：對(duì)于75歲的患者，不應(yīng)該采用激進(jìn)的治療方案，尤其是不宜采用未有充分臨床數(shù)據(jù)的方案。既然病情穩(wěn)定，我不贊成聯(lián)合化療，因?yàn)槭欠衲塬@益是未知的。LwjLwj：周期非特異性藥物怎么理解啊？老馬：周期特異性藥物只殺傷處于特定增殖周期的腫瘤細(xì)胞。Lwj：馬老師，如果第一次化療，ps為0分的情況下是不建議減量化療的??？老馬：要看什么化療方案，因?yàn)橐话愕幕熕幬飫┝慷际歉鶕?jù)歐美人的臨床試驗(yàn)定的，對(duì)于中國(guó)患者來(lái)說(shuō)，普遍偏大。即使是初治患者，ps0分，仍應(yīng)該慎重考慮劑量。Lwj：馬老師，化療藥物咱們中國(guó)人應(yīng)該怎么減量??？還有馬老師，普通用特羅凱加貝伐的方案，這個(gè)貝伐用不用減量到5可以嗎？老馬：特聯(lián)貝伐應(yīng)該減量。臨床用的劑量太大了。EserEser：馬老師你好，請(qǐng)問(wèn)病人如果最近做過(guò)肺穿刺取組織，做完之后傷口附近有疼痛，請(qǐng)問(wèn)對(duì)化療有影響嗎老馬：一個(gè)是看傷口是否愈合，另一個(gè)要看化療方案里有沒(méi)有聯(lián)合抗血管生成藥。一般來(lái)講化療前穿刺不影響。因?yàn)榛煏?huì)降低免疫力，傷口未愈合容易感染。另一個(gè)，抗血管生成藥會(huì)有出血概率。Eser：噢噢，謝謝馬老師，我媽媽前天做了肺穿，昨天做了腹部淺表腫塊摘除的手術(shù)，也不知道下周能不能化療。老馬：那盡量緩一緩。Eser：馬老師好，請(qǐng)問(wèn)有病人乙肝的話，使用卡鉑會(huì)引起乙肝的加重嗎，是不是還要做和抗病毒治療，用其他鉑類是不是更優(yōu)的選擇？老馬：理論上會(huì)。不管用哪一種鉑類，需要減量?；蛘呷サ翥K類。順鉑減量，并分成3天使用，充分水化，副作用可以大大減少。就是麻煩一些。Eser：我們家也是有肝轉(zhuǎn)，醫(yī)生也是開(kāi)的卡鉑。我本來(lái)都不想加鉑類，結(jié)果醫(yī)生說(shuō)培美+貝伐不加鉑類就是不完整的化療，不給上，我說(shuō)擔(dān)心副作用，他就給用了卡鉑。馬老師，請(qǐng)問(wèn)這個(gè)培美的方案可以延長(zhǎng)到四周使用嗎，就是四周注射一次培美，靶向藥能用9291嗎老馬：完全可以。其實(shí)從21天延長(zhǎng)到28天是很常見(jiàn)的做法。就延長(zhǎng)7天來(lái)講，沒(méi)有什么影響。錦上添花錦上添花：我術(shù)后傷口還未愈合，（三重順式突變），化療可能還要半個(gè)月，現(xiàn)在92還要吃嗎？空窗？老馬：吳教授也可能是基于這方面考慮，9291單藥控制不了，化療又不能馬上用，不如空窗等臨床試驗(yàn)入組。我雖然不太看好那個(gè)臨床，但確實(shí)也沒(méi)有更好的建議。木子（ALK）木子：馬老師，培美十貝伐十卡鉑化療會(huì)引起ALk突變消失嗎？我家化療十二次后經(jīng)淋巴結(jié)檢測(cè)變沒(méi)了，你會(huì)考慮檢測(cè)錯(cuò)誤還是化療引起？老馬：有驅(qū)動(dòng)基因突變的肺癌患者，經(jīng)多線治療，也不會(huì)消失的。你這一般是腫瘤異質(zhì)性。因?yàn)槟[瘤組織內(nèi)是可能有部分腫瘤細(xì)胞沒(méi)有突變的。PSZPSZ：?馬老師，先用了培美（無(wú)效），后用了白紫（有效），后面還能用多西或吉兩嗎？老馬：極少有人在白紫之后用多西的。栗子栗子