講課人：羅永艾肺結(jié)核內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核桿菌或結(jié)核菌)引發(fā)慢性傳染病,幾乎全身任何組織器官(除毛發(fā)、牙齒外)均可發(fā)生結(jié)核病，肺結(jié)核最為多見，占結(jié)核病總病例數(shù)80%以上。（本課重點(diǎn)講肺結(jié)核）各器官結(jié)核病治療標(biāo)準(zhǔn)，藥品、方案基本相同。治療不及時(shí)、不規(guī)范，輕易產(chǎn)生耐藥性，難以治愈。[概述]內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁在古代，西方稱為“消耗病”；中國稱為“癆病”，現(xiàn)依然稱抗癆，防癆，抗癆藥，防癆協(xié)會。1650年，法國醫(yī)生Sylvins對死于“消耗病”人尸解，發(fā)覺肺和其它其它器官里有顆粒狀病變，稱為“結(jié)核”，結(jié)核病名稱就從此沿用至今。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁結(jié)核病是一個(gè)古老頑固性疾病，依然嚴(yán)重危害人類健康和生命安全?！锶澜?0億人已感染結(jié)核菌現(xiàn)有肺結(jié)核患者萬人每年新發(fā)病800~1000萬人每年因結(jié)核病死亡300萬人平均每10秒鐘有1人死于結(jié)核病5000萬人已被耐藥菌感染[疫情嚴(yán)重性]內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁●感染率高：44.5%，5.5億人已感染結(jié)核菌●患病率高：367/10萬，活動(dòng)性肺結(jié)核450萬人（其中涂陽150萬人，菌陽200萬人）。●耐藥率高：初始耐藥18.6%繼發(fā)性耐藥45.5%●死亡率高：9.8/10萬，每年13萬人死于結(jié)核病，是其它各種傳染病和寄生蟲病死亡總?cè)藬?shù)2倍，傳染病“頭號殺手“?！襁f降率低：年遞降率3.2%全國年流調(diào)“四高一低”：內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁結(jié)核病是AIDS第一個(gè)并發(fā)癥，AIDS流行之后，結(jié)核病發(fā)病率將數(shù)倍數(shù)十倍增加

控制結(jié)核病任重道運(yùn)！內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁一、結(jié)核菌：致病菌（復(fù)習(xí)微生物學(xué)）抗酸性，生長慢，生命力頑強(qiáng)：塵埃中10d，干痰中200-300d，陰暗處，土壤中數(shù)月不死。

[病因和發(fā)病機(jī)制]內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁對藥品頑強(qiáng)抵抗力：數(shù)十年來，上萬種藥品試驗(yàn)，僅數(shù)種～10余種藥有效。致命弱點(diǎn)：怕熱、高溫、陽光、紫外光。焚燒，煮沸，陽光，紫外光，酒精可快速殺死。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁結(jié)核菌感染細(xì)胞免疫保護(hù)性免疫(吞噬↑)變態(tài)反應(yīng)(病理損害)休液免疫(無保護(hù)作用,有診療價(jià)值)二、結(jié)核免疫（復(fù)習(xí)微生物、免疫學(xué)）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁結(jié)核病發(fā)生是否，發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，取決于機(jī)體免疫力與結(jié)核菌數(shù)量、毒力之間力量對比，相互斗爭結(jié)果。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁[傳染步驟及預(yù)防]治愈病人消毒隔離BCG傳染源傳染路徑易感人群（排菌病人）呼吸道為主消化道少內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁

●消除傳染源：一個(gè)排菌肺結(jié)核病人可傳染10~15人，其中最少2人發(fā)病，徹底治愈病人，消除傳染源，是最好預(yù)防辦法。

●切斷傳染路徑：良好衛(wèi)生習(xí)慣，隔離，消毒滅菌，可切斷傳染路徑。

●增強(qiáng)易感人群免疫力：BCG、合理營養(yǎng)，體力鍛煉。

BCG接種保護(hù)率80%，維持5～10年，可降低結(jié)核病發(fā)生率。免疫預(yù)防典范。接種對象：新生兒，PPD皮試（—）青少年。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁一、診療方法及評價(jià)

1.問詢病史、癥狀—診療線索

肺結(jié)核患者親密接觸史結(jié)核中毒癥狀：潮熱，盜汗，疲憊等呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，咯血2.影像診療—主要輔助檢驗(yàn)X線透視，平片，少用CT顯示病灶位置、性質(zhì)、范圍定時(shí)復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察[診療]內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁3、痰結(jié)核菌（簡稱痰菌）檢驗(yàn)：確診依據(jù)（1）痰涂片抗酸染色法：最慣用，陽性率20%～30%，陽性可確診，陰性不能除外。（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)—確診依據(jù)改良羅氏法（慢培）：4～8周出結(jié)果快速培養(yǎng)儀：7～10天出結(jié)果嗜菌體裂解法:24～48h出結(jié)果菌種判定：結(jié)核菌?非結(jié)核分枝桿菌?藥敏試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁4.免疫學(xué)診療—輔助診療（1）結(jié)核菌抗原、抗體檢測陽性有助診療，陰性不能否定診療。（2）PPD皮試陽性可確診結(jié)核菌感染，但不能確診活動(dòng)性結(jié)核病，后者需結(jié)合其它臨床資料綜合分析；陰性有除外結(jié)核感染和結(jié)核病意義（但要排除假陰性）。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁5.病理診療—確診方法（1）淋巴結(jié)活檢（針吸、摘除）（2）經(jīng)纖支鏡活檢（支氣管結(jié)核）（3）經(jīng)皮肺穿刺活檢（4）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢驗(yàn)（與肺癌判別困難時(shí)）活檢、病檢發(fā)覺結(jié)核結(jié)節(jié)或及干酪壞死可確診。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁二、經(jīng)典肺結(jié)核診療1、癥狀經(jīng)典：有接觸史，潮熱，盜汗，咳嗽，咯血2、體征經(jīng)典：消瘦，貧血，肺上部濕啰音3、X線表現(xiàn)經(jīng)典：病灶位于上葉尖后段或下葉背段，浸潤、增殖、空洞、鈣化各種性質(zhì)病灶并存，同側(cè)或?qū)?cè)有播散病灶。

內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁4、痰菌陽性5、PPD皮試陽性，結(jié)核菌抗原或抗體陽性。經(jīng)典肺結(jié)核診療輕易，但臨床少見。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第19頁三、不經(jīng)典肺結(jié)核診療1、癥狀不經(jīng)典：無癥狀，或癥狀經(jīng)微，單個(gè)癥狀。問不出接觸史。2、體征不經(jīng)典：無消瘦、貧血等消耗性疾病征象3、X線表現(xiàn)不經(jīng)典：病灶位于肺下葉，無空洞，無多性質(zhì)、多形態(tài)病灶并存，誤診為肺炎等疾病。4、痰菌陰性。菌陰肺結(jié)核占70%。5、PPD皮試（一），結(jié)核抗原（一），抗體（一）。不經(jīng)典肺結(jié)核診療較難，需結(jié)合病史，各種檢驗(yàn)資料，綜合分析，診療性治療，與相關(guān)疾病如肺炎等判別，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺活檢，剖胸探查（與肺癌判別）。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第20頁四、中國結(jié)核病分類法1998年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會確定，國家衛(wèi)生部同意。1、原發(fā)性肺結(jié)核。2、血行播散性肺結(jié)核。3、繼發(fā)性肺結(jié)核。4、結(jié)核性胸膜炎。5、其它肺外結(jié)核。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第21頁按分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫，舉例以下：原發(fā)性肺結(jié)核右中，涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上，涂（+），復(fù)治血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性），繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤型）、（纖維空洞型）或（干硌性肺炎）并發(fā)癥、合并癥，手術(shù)可寫在化療史后。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第22頁[化療]

化療抑制、殺滅結(jié)核菌，是結(jié)核病病因治療，特效治療，肺結(jié)核化療標(biāo)準(zhǔn)、方法、方案一樣適合用于肺外結(jié)核病。一、抗結(jié)核藥1、一線藥：初治結(jié)核異煙肼（INH，H）利福平（RFP，R）乙胺丁醇（EMB，E）利福噴丁（RFT，L）鏈霉素（SM，S）吡嗪酰胺（PZA，Z）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第23頁2、二線藥：耐藥復(fù)治結(jié)核丁胺卡那霉素（AMK，AK）力克肺疾（DPC，D）氧氟沙星（OFLX，O）左氧氟沙星（VLFX，V）丙硫異煙胺（1321Th）卷曲霉素（CPM，C）對氨水楊酸（PAS，P）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第24頁二、化療標(biāo)準(zhǔn)早期———療效最正確聯(lián)合———預(yù)防耐藥適量———降低副反應(yīng)規(guī)律———預(yù)防耐藥全程———防止復(fù)發(fā)內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第25頁三、化療方案藥品與結(jié)核菌群： INH RFP SM

PZA RFP方案最少包含殺抑A、B、C菌群藥品：INH、RFP類、PZA

ABCD內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第26頁★中國衛(wèi)生部推薦短化方案(一)初治菌陽包含有空洞菌(-)，或粟粒型肺結(jié)菌(-)2HRZE（S）/4HRE2HRZE（S）/4H3R3E32H3R3Z3E3（S3）/4H3R3E3三個(gè)方案選一個(gè)，如第2個(gè)月末痰菌仍(+)，延長1個(gè)月強(qiáng)化期，縮短1個(gè)月鞏固期。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第27頁(二)初治涂陰除外有空洞菌(-)或粟粒型結(jié)核菌(-)2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第28頁(三)復(fù)治涂陽（含涂陰）含復(fù)發(fā)涂陽病例，以下方案僅適合用于對一線藥敏感病例。2HRZS/6HRE2HRZES/6H3R3E32H3R3Z3E3S3/6H3R3E3對一線藥耐藥病例，應(yīng)采?。ㄋ模┧榻B耐多藥化療方案。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第29頁★全國短化研究成功短化方案（用于初治）6HRE2HRZS/4HRZ2HRZE/4HRE2H3R3Z3S3/4H3R3E3S32HRZS/6H3R3Z32HRZE/6H3R3Z32HRZS/5H2L2E22HRZ/5H2R2E29HRE，2HRZS/3HRE內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第30頁★世行貸疑項(xiàng)目方案：初治涂(+)：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3初治涂(-)：2H3R3Z3/4H3R32H3R3Z3/4H3E3內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第31頁

★不含R初治長程方案（用于對R禁忌者）2HSE/10HE（16HE）2HSP/10HP（16HE）2HST/10HT（T=Tb1）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第32頁★停藥指征:符合(1)(2)，完成療程。

(1)痰菌(+)→(-)

(2)病灶全吸或顯吸，完全穩(wěn)定(鈣化、硬結(jié)、纖維化)

(3)病灶未穩(wěn)定，有合并癥，免疫低下適當(dāng)延長療程★以下情況需延長療程：矽肺＋結(jié)核，糖尿?。Y(jié)核，免疫低下或缺點(diǎn)者＋結(jié)核，結(jié)核病變廣泛內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第33頁(四)特殊情況下化療

1、結(jié)核病+妊娠SMAKCPMRFP（妊娠前3個(gè)月）喹諾酮類INHEMBPZARFP（妊娠3個(gè)月后）禁用可用內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第34頁

2、結(jié)核病+肝功效不良RFP類PZAPAS1321Th，1314ThTb1INH（肝功中重度↓）SMAK類EMB喹諾酮類（減量）INH（肝功輕度↓）禁用可用內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第35頁

3、結(jié)核病+腎功不良SMAK類CPMPASTb1VM

RFP類INH（減量）EMB（減量）喹諾酮類（減量）禁用可用內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第36頁4、老年人結(jié)核病半量標(biāo)準(zhǔn)（INH除外）氨基甙類間歇用或不用5、兒童結(jié)核病不用乙胺丁醇（防視神經(jīng)炎）不用鏈霉素、丁卡（防耳聾、腎損害）年幼兒按千克體重計(jì)算計(jì)量較適當(dāng)年長兒按千克體重計(jì)算計(jì)量過大，應(yīng)低于成人劑量（4折或6折）嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第37頁6、HIV/AIDS+結(jié)核病強(qiáng)效，長程方案適當(dāng)增加劑量（因腹瀉吸收少）不用注射制劑（防交叉感染）不宜用RFP，可用RFT、RFB

HIV(+)者OT或PPPD(+)、有鈣化灶：INH預(yù)防、微卡預(yù)防、禁用卡介苗內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第38頁7、結(jié)核病+糖尿病控制血糖很主要，抗癆療程要延長INH、EMB不宜大劑量RFP+口服降糖藥，后者劑量增加1321Th+口服降糖藥，后者劑量降低PZA+口服降糖藥→糖尿病難控制內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第39頁8、結(jié)核病+矽肺初治最少9個(gè)月耐藥復(fù)治最少18-24個(gè)月卡介苗促進(jìn)矽肺發(fā)生發(fā)展預(yù)防結(jié)核病，不用卡介苗，可用微卡內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第40頁(五)化療方法改進(jìn)頓服（1321Th,PAS等除外）間歇療法兩階段療法不住院治療監(jiān)督治療：DOTS最有效辦法內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第41頁全方面推行DOTS策略

直接面視下短程化療(directlyobservedtreatmentShort-course,DOTS)是最有效防治辦法，合理化療方案真正落實(shí)，>90%初治治愈。復(fù)雜系統(tǒng)工程，依靠政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)、患、社會共同完成。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第42頁(六)療效考評痰菌(-)轉(zhuǎn)（最主要）病灶吸收、穩(wěn)定（主要）癥狀消退(七)化療失敗原因違反化療標(biāo)準(zhǔn)單用耐藥病例逐一加新藥不規(guī)則用藥藥品質(zhì)效差內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第43頁(八)監(jiān)測、處理不良反應(yīng)化療療程長，不良反應(yīng)發(fā)生率較高化療前、化療中查血尿常規(guī)，肝腎功效及時(shí)發(fā)覺、處理不良反應(yīng)內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第44頁【耐多藥肺結(jié)核防治】內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第45頁

結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，耐藥問題突出

全球20億人感染結(jié)核菌，5000萬人感染耐藥菌，現(xiàn)有結(jié)核病人萬中2/3可能發(fā)展成耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）。

全中國5.5億人感染結(jié)核菌，肺結(jié)核500余萬人總耐藥率27.8%，其中耐多藥占10.7%，MDR-TB治愈率低，死亡率高，危害大，防治難點(diǎn)。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第46頁一、耐藥定義

耐藥：反抗結(jié)核藥敏感性降低或消失

多耐藥：對1種以上抗結(jié)核藥品耐藥

耐多藥：最少同時(shí)對異煙肼(H)和利福平(R)

耐藥

耐多藥結(jié)核?。耗投嗨幗Y(jié)核菌感染引發(fā)

結(jié)核?。∕DR-TB）

IUATLD(1993)：耐H和R

復(fù)治失敗,

普通治療無效，仍排Tb菌

國內(nèi)定義：初治、復(fù)治失敗

耐多藥（最少同時(shí)耐H和R）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第47頁超級耐藥：

幾乎對一、二線全部耐藥，稱為嚴(yán)重耐藥或泛耐藥或超級耐藥（extensivedrugresistanceorextremedrugresistance,XDR),XDR-TB死亡率90％～100％內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第48頁二、耐多藥結(jié)核病成因

初治，無耐藥

化療五標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

1.化療方案不合理，初治不徹底

2.缺乏有效管理、監(jiān)督是根本原因

3.經(jīng)費(fèi)、藥品、質(zhì)量、供給缺乏保障

4.免疫功效低下90%治愈內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第49頁耐藥發(fā)生機(jī)理：耐藥基因遺傳（野生菌株基因突變：自然耐藥），至今未見質(zhì)粒傳遞證據(jù)選擇學(xué)說：單用、化療不規(guī)則→敏感菌被殺滅→病灶暫時(shí)好轉(zhuǎn)，耐藥菌保留，經(jīng)耐藥基因遺傳→優(yōu)勢繁殖→病灶惡化、化療失敗（降升現(xiàn)象）內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第50頁內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第51頁耐藥發(fā)生原因：（1）單用（2）聯(lián)用不妥（逐一加藥或無效方案逐一加藥）：HS————→HRHR+RS————→HRRRHR+RR+ES————→HRRRERHR+RR+ER+SS————→HRRRERSRHR+RR+ER+SR+ZS————→HRRRERSRZR內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第52頁HR+RR+1321ThS————→HRRR1321ThRHR+RR+1321ThR+CPMS————→HRRR1321ThRCPMRHR+RR+1321ThR+CPMR+OFLXS————→HRRR1321ThRCPMROFLXR…………→無藥可用內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第53頁結(jié)核菌基因突變——自然（天然）耐藥概率：RFP：10-8INHSMEMBKMPAS10-6內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第54頁1321THCPMVMCSTB1INH+RFP：10-14INH+SM：10-12一個(gè)空洞內(nèi)TB菌：107—109≥2聯(lián)合可交叉殺滅耐藥菌10-3內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第55頁三、耐多藥結(jié)核病預(yù)防

預(yù)防在先，預(yù)防為主，預(yù)防比什么都主要

1.培訓(xùn)醫(yī)療防癆人員，宣傳教育普及結(jié)核防治知識

2.規(guī)范化療方案，徹底治愈初治和復(fù)治肺

結(jié)核內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第56頁四、耐藥結(jié)核病治療

單療法療效差

強(qiáng)調(diào)綜合治療化療（為主）介入治療免疫治療手術(shù)治療有效中藥內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第57頁1.耐多藥結(jié)核病化療方案

★耐多藥結(jié)核?。鹤钌賹、R二種以上藥物耐藥

★耐多藥判斷方法：(1)臨床療效：含H、R一線藥方案化6個(gè)月以上痰菌仍(+)，病灶無吸收好轉(zhuǎn)，甚有惡化，可判對此方案耐藥，化療失敗。(2)藥敏試驗(yàn)：最少耐H、R內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第58頁★方案制訂標(biāo)準(zhǔn)：(1)用藥史、臨床療效、藥敏試驗(yàn)綜合判斷何藥耐藥。(2)撤除不敏感藥，聯(lián)用3種以上未用過、敏感藥物。(3)療程視病情而定，痰菌(-)轉(zhuǎn)，病灶吸收、穩(wěn)定后，再鞏固治療1年，總療程普通2～3年。內(nèi)科學(xué)結(jié)核醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第59頁★防止交叉耐藥①雙向交叉耐藥：(1)利福霉素類藥之間雙向交叉耐藥如RFPRFTRFB