人感染H7N9禽流感診療方案

（年）衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組（年4月2日）人感染HN禽流感診療方案第1頁新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引發(fā)急性傳染病。自年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7相關不明原因重癥肺炎病例11例確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡均為散發(fā)病例，當前還未發(fā)覺3例病例間有流行病學關聯豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例人感染HN禽流感診療方案第2頁正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新重配禽源性病毒：

6個內部片段起源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性人感染HN禽流感診療方案第3頁流行病學傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒禽類及其分泌物或排泄物傳輸路徑:推測為經呼吸道傳輸、親密接觸感染禽類分泌物（排泄物）、經受病毒污染水感或直接接觸病毒被感染。無人與人之間傳輸確實切證據易感人群：現有確診病例均為成人高危人群

：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內接觸過禽類者

人感染HN禽流感診療方案第4頁重癥流感、禽流感上海市公共衛(wèi)生臨床中心

復旦大學從屬華山醫(yī)院

盧洪洲luhongzhou@人感染HN禽流感診療方案第5頁上海H7N9病例診治過程人感染HN禽流感診療方案第6頁李××病情介紹男，87歲入院日期-2-26死亡日期-3-4診療：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)燒3天”入院。人感染HN禽流感診療方案第7頁入院查體神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。人感染HN禽流感診療方案第8頁主要化驗檢驗D-二聚體(-03-01)5.73↑mg/L；(-03-03)27.41↑mg/L心肌酶(-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:480↑U/L(-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脫氫酶:1929↑U/L(-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脫氫酶:1751↑U/L人感染HN禽流感診療方案第9頁CRP(-02-27)114↑mg/L；(-03-03)95↑mg/L。腎功效(-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/LC肽-空腹(-02-27):0.81ng/mL人感染HN禽流感診療方案第10頁痰培養(yǎng)（-03-04）：鮑曼不動桿菌抗酸桿菌涂片(-02-28)：陰性肝功效(-02-27)谷丙轉氨酶:31U/L,谷草轉氨酶:77↑U/L,總膽紅素:6.7μmol/L,結合膽紅素:4.8μmol/L,血清總膽汁酸:12.2↑μmol/L,總蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(-03-01)谷丙轉氨酶:50U/L,總膽紅素:17.3μmol/L,谷草轉氨酶:109↑U/L；(-03-03)谷丙轉氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6↑μmol/L,谷草轉氨酶:73↑U/L人感染HN禽流感診療方案第11頁電解質(-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L,鈣:1.9↓mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(-02-27)8.6↑mmol/L血沉(-03-03):8mm/h。人感染HN禽流感診療方案第12頁血氣分析-動脈(-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。(-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。(-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。人感染HN禽流感診療方案第13頁血常規(guī)(-02-27)白細胞:4.67*10^9/L,中性粒細胞:4.11*10^9/L,中性細胞百分比:88.1↑%,淋巴細胞百分比:11.3↓%；血紅蛋白:131g/L,紅細胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,

(-03-03)白細胞:16.8↑*10^9/L,中性粒細胞:15.52↑*10^9/L,中性細胞百分比:92.4↑%,淋巴細胞百分比:4.9↓%血紅蛋白:126g/L,紅細胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,人感染HN禽流感診療方案第14頁肌鈣蛋白I(-03-01):0.05ng/mL；(-03-03)肌鈣蛋白I:0.05ng/mL凝血功效(-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。降鈣素原(-02-27):0.327↑ng/mLB型鈉尿肽(-03-03):7480↑pg/mL人感染HN禽流感診療方案第15頁診治經過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏橐廊贿M行性加重，出現呼吸衰竭，于2月27日轉入呼吸內科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。人感染HN禽流感診療方案第16頁人感染HN禽流感診療方案第17頁人感染HN禽流感診療方案第18頁人感染HN禽流感診療方案第19頁人感染HN禽流感診療方案第20頁人感染HN禽流感診療方案第21頁人感染HN禽流感診療方案第22頁李某：病毒檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--人感染HN禽流感診療方案第23頁李二兒子（死亡）試驗室檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強陽性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--人感染HN禽流感診療方案第24頁李大兒子（治愈出院）試驗室檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--人感染HN禽流感診療方案第25頁吳××病情介紹男，27歲入院時間-03-04死亡時間-03-10診療：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)燒5天，咳嗽2天?！比朐喝烁腥綡N禽流感診療方案第26頁既往史否定肝炎病史；否定結核病史；否定其它傳染病史。預防接種史不詳。否定青霉素過敏史；手術外傷史否定，輸血史否定，否定高血壓；否定糖尿病；否定其它慢性疾病史。人感染HN禽流感診療方案第27頁入院查體T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。人感染HN禽流感診療方案第28頁主要化驗結果定量乙肝二對半(-03-05)HbsAg:>250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)HIV抗體(-03-05)陰性免疫六項(-03-08)補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59↓g/L血糖(空腹)(-03-05)6.6↑mmol/L神經元烯醇化酶(-03-08)神經元烯醇化酶:30.41↑ng/mL人感染HN禽流感診療方案第29頁心肌酶(-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脫氫酶:435↑(-03-06)肌酸激酶:>1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脫氫酶:1983↑U/L(-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脫氫酶:1377↑U/LU/L(-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脫氫酶:579↑U/L肝功效常規(guī)(-03-05)ALT:41↑U/L,

AST:58↑U/L,

TBIL:6.5μmol/L,

(-03-07)ALT:48↑U/L,

AST:106↑U/L,

TBIL:6.7μmol/L人感染HN禽流感診療方案第30頁腎功效(-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,

(-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/LD-二聚體(-03-05)4.3↑mg/L(-03-06)5.62↑mg/LCRP(-03-05)32↑mg/L(-03-10)CRP:22↑mg/L人感染HN禽流感診療方案第31頁血氣分析(-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L人感染HN禽流感診療方案第32頁血常規(guī)(-03-05)白細胞:2.1↓**10^9/L,中性粒細胞:1.9↓**10^9/L,中性細胞百分比:86.8↑%,淋巴細胞百分比:10.5↓%,血紅蛋白:143g/L,紅細胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,

(-03-10)白細胞:22.5↑**10^9/L,中性粒細胞:20.02↑**10^9/L,中性細胞百分比:89↑%,淋巴細胞百分比:10.2↓%,血紅蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L人感染HN禽流感診療方案第33頁診治經過入院后給予頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少許濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后馬上轉入ICU加強監(jiān)護治療。人感染HN禽流感診療方案第34頁診治經過急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脫氫酶:2327↑U/L，中性粒細胞:1.41↓**10^9/L,淋巴細胞:0.19↓**10^9/L,紅細胞:4.69**10^12/L,白細胞:1.64↓**10^9/L,中性細胞百分比:86↑%,淋巴細胞百分比:11.6%。主動給予口鼻面罩呼吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質紊亂。人感染HN禽流感診療方案第35頁后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其它對癥支持治療。患者出現皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。教授會診，依據其意見改用抗菌藥品特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑降低人機反抗。3月10日中午11：30突然出現心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提醒：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣告患者死亡。人感染HN禽流感診療方案第36頁人感染HN禽流感診療方案第37頁人感染HN禽流感診療方案第38頁人感染HN禽流感診療方案第39頁人感染HN禽流感診療方案第40頁人感染HN禽流感診療方案第41頁人感染HN禽流感診療方案第42頁人感染HN禽流感診療方案第43頁吳某：病毒檢測結果病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--人感染HN禽流感診療方案第44頁多器官功效衰竭(MODS)心血管系統(tǒng)：心肌酶譜升高,心率快,心輸出低,低血壓休克呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭泌尿系統(tǒng)：腎功效受損,血肌酐升高神經系統(tǒng):意識障礙、昏迷消化系統(tǒng)：肝功受損,黃疸升高血液系統(tǒng)：白細胞升高/降低、血小板下降、貧血；膿毒血癥人感染HN禽流感診療方案第45頁體外循環(huán)膜氧合(ECMO)7.1-8.31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS單純機械通氣133例約1/3接收ECMO治療ECMO68例,26.6-43.1y,M50%PaO2/FiO234.4(26.6-43.1),PEEP18(15-20)ECMO支持10(7-15)d存活或轉出ICU48例,病死率21%JAMA,,Oct人感染HN禽流感診療方案第46頁人感染HN禽流感診療方案第47頁人感染HN禽流感診療方案第48頁病例匯報

一例H7N9流感病毒感染患者救治郭鳳梅楊毅邱海波東南大學從屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科49人感染HN禽流感診療方案第49頁病史

主訴：發(fā)燒6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦年3月13日出現發(fā)燒，T高達40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當地醫(yī)院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當地醫(yī)院就診50人感染HN禽流感診療方案第50頁3月18日胸片51人感染HN禽流感診療方案第51頁3月18日化驗檢驗血常規(guī)：白細胞1.2*109/L，淋巴細胞4%肝功效：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110

ng/ml

肌酸激酶：5400IU/L腎功效：正常乙肝病毒檢測：小三陽52人感染HN禽流感診療方案第52頁既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數：33)家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到

菜場購置活雞53人感染HN禽流感診療方案第53頁“頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%，3月19日改為有創(chuàng)機械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉入我科3月18日-19日主要治療54人感染HN禽流感診療方案第54頁入院查體鎮(zhèn)靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少許濕羅音

心臟、腹部查體(-)55人感染HN禽流感診療方案第55頁

動脈血氣：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心臟指標：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化驗檢驗56人感染HN禽流感診療方案第56頁病史特點中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細胞減低，淋巴細胞減低輕度肝功效異常肌酸激酶升高發(fā)病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現呼吸衰竭)冬春交替時節(jié)57人感染HN禽流感診療方案第57頁入院診療重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功效損傷抑郁癥58人感染HN禽流感診療方案第58頁胸片3月18日3月20日59人感染HN禽流感診療方案第59頁病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢驗

非經典病原體？血清抗體檢測？

痰涂片和痰培養(yǎng)呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準ARDS輕度中度重度起病時間一周之內急性起病已知損傷或者新發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F：201-300而且PEEP≥5P/F：≤200而且PEEP≥5P/F：≤100而且PEEP≥10肺水腫起源不能被心功效不全或液體過負荷解釋呼吸衰竭**X線胸片雙側浸潤影*雙側浸潤影*最少累積3個象限浸潤影*60人感染HN禽流感診療方案第60頁治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強痰液引流：物理治療、化痰免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白器官功效支持：維持組織灌注、保肝、維護腸道功效其它：白蛋白、維持內環(huán)境穩(wěn)定院內感染監(jiān)測和防控呼吸功效支持61人感染HN禽流感診療方案第61頁重度ARDS-肺保護性通氣模式容量控制通氣呼吸力學監(jiān)測Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO262人感染HN禽流感診療方案第62頁呼吸功效支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%63人感染HN禽流感診療方案第63頁呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加緊、血壓下降、Lac升高CO測定為14L/minECMO聯合高頻振蕩通氣CRRT64人感染HN禽流感診療方案第64頁Sp0295%-98%，HFOV條件下降無發(fā)燒稀血痰降低，白色粘痰感染性休克好轉轉氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌3月21日-24日病情改變65人感染HN禽流感診療方案第65頁3月23日胸部CT66人感染HN禽流感診療方案第66頁ECMO+俯臥位通氣67人感染HN禽流感診療方案第67頁體溫39度痰液淡黃色粘痰

繼發(fā)感染：肺部？血流？拔除深靜脈導管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情改變68人感染HN禽流感診療方案第68頁體溫改變69人感染HN禽流感診療方案第69頁病情改變26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛(wèi)生部教授組會診：停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達托霉素+卡泊芬凈繼續(xù)抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療70人感染HN禽流感診療方案第70頁1012/lWBC改變71人感染HN禽流感診療方案第71頁PaO2改變72人感染HN禽流感診療方案第72頁病情改變31日出現血壓下降，予液體復蘇+去甲腎上腺素連續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)28開始血肌酐進行性升高肝功效和腸道功效無顯著異常當前治療仍在繼續(xù)…73人感染HN禽流感診療方案第73頁臨床表現潛伏期:普通為7天以內流感樣癥狀，如發(fā)燒，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發(fā)展快速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等人感染HN禽流感診療方案第74頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC普通不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢驗:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學檢測:RealtimePCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞）病毒分離:從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

人感染HN禽流感診療方案第75頁胸部影像學檢驗

H7N9肺炎患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展快速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少許胸腔積液。發(fā)生ARDS時，上述病變分布廣泛。人感染HN禽流感診療方案第76頁預后重癥患者預后差，病死率＞60%影響預后原因可能包含患者年紀、基礎疾病、合并癥等相關人感染HN禽流感診療方案第77頁診療流行病學史：發(fā)病前