引言2020年我國(guó)財(cái)政部對(duì)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度提出了明確的實(shí)施管理辦法，在該項(xiàng)辦法中指出：醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)均應(yīng)納入預(yù)算管理范疇，實(shí)施全面預(yù)算管理。各大醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理后，力求資源得到科學(xué)配置，同時(shí)挖掘隱藏的潛力，有效降低醫(yī)院成本，減少不必要的浪費(fèi)，使醫(yī)院逐漸向高質(zhì)量目標(biāo)發(fā)展。但當(dāng)前由于受醫(yī)院內(nèi)部體制與外部環(huán)境等因素影響，在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)仍然凸顯出部分問(wèn)題，本文將以A公立醫(yī)院為例，分析預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出具體的優(yōu)化策略，旨在促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。一、A醫(yī)院全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題A公立醫(yī)院成立于1990年，經(jīng)過(guò)了醫(yī)療的不斷改革與醫(yī)療技術(shù)水平的加強(qiáng)，在政府扶持與全院職工的努力下規(guī)模由小變大，并不斷加以完善和發(fā)展。尤其是近年來(lái)隨著新醫(yī)改的持續(xù)性推進(jìn)，全院職工均本著解放思想、求真務(wù)實(shí)的原則，使整個(gè)醫(yī)院的總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步的提升。A醫(yī)院當(dāng)前已經(jīng)成了省內(nèi)規(guī)模較大且綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)水平與教學(xué)實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院。目前該醫(yī)院內(nèi)可以開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)與科研等各項(xiàng)工作，是一所三級(jí)甲等醫(yī)院。由于該醫(yī)院不斷地加大對(duì)科技的投入力量，患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平要求也不斷增強(qiáng)，為了進(jìn)一步滿足患者的需求，醫(yī)院逐漸加大硬件設(shè)備和醫(yī)技的投入，同時(shí)醫(yī)院管理系統(tǒng)也在不斷地進(jìn)行優(yōu)化，以提高對(duì)患者的醫(yī)療救治與服務(wù)質(zhì)量。A醫(yī)院全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題：（一）組織結(jié)構(gòu)不健全A醫(yī)院的預(yù)算管理體系仍然存在不健全的狀況，使得總體的管理職能無(wú)法積極發(fā)揮，全面預(yù)算管理工作停滯不前。首先，對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層來(lái)說(shuō)，由于外出參與醫(yī)院學(xué)習(xí)與調(diào)研的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，則對(duì)醫(yī)院各部門的實(shí)際情況以及總體運(yùn)營(yíng)狀況尚且不夠了解，院內(nèi)缺乏較為完善的預(yù)算機(jī)構(gòu)，一般預(yù)算管理工作會(huì)由院內(nèi)的其他部門領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)醫(yī)院近些年的相關(guān)工作作為全面預(yù)算工作的依據(jù)進(jìn)行管理。該預(yù)算管理方法無(wú)論從醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理方式還是對(duì)未來(lái)經(jīng)濟(jì)結(jié)果的預(yù)判均存在較大的主觀性，結(jié)果易出現(xiàn)一定的偏差。雖有財(cái)務(wù)部門會(huì)定期上報(bào)有關(guān)于院內(nèi)全面預(yù)算管理的編制與執(zhí)行情況，但依然存在預(yù)期與實(shí)際執(zhí)行情況不符，有隱患發(fā)生的可能。其次，A醫(yī)院當(dāng)前主要通過(guò)財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，但內(nèi)部人員并沒(méi)有預(yù)算管理職權(quán)，難以發(fā)揮組織協(xié)調(diào)和執(zhí)行控制管理能力，僅僅對(duì)預(yù)算方案的執(zhí)行情況進(jìn)行簡(jiǎn)單分析。在預(yù)算管理工作上，除財(cái)務(wù)本部以外缺乏其他職能部門的參與管理，使得預(yù)算權(quán)威性與規(guī)范性降低；最后，在預(yù)算的執(zhí)行方面，各個(gè)業(yè)務(wù)部門總體的管理參與度較低，各部門對(duì)自身的管理職責(zé)沒(méi)有明確的工作計(jì)劃與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使得預(yù)算編制與執(zhí)行差異性較為明顯。（二）預(yù)算編制不科學(xué)1.預(yù)算項(xiàng)目不具體從A醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)算內(nèi)容來(lái)看，該醫(yī)院在預(yù)算中主要對(duì)收入與支出預(yù)算進(jìn)行了測(cè)算。從收入預(yù)算的情況來(lái)看，收入預(yù)算主要針對(duì)醫(yī)院的門診收入、住院收入以及藥物收入進(jìn)行分項(xiàng)預(yù)算，但在上述各項(xiàng)預(yù)算中沒(méi)有將藥物的收入預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，如未對(duì)西藥和中藥加以區(qū)分。同時(shí)對(duì)于其他部門的收入也沒(méi)有具體的預(yù)算方案。而支出預(yù)算主要為總的支出預(yù)算，缺乏各個(gè)項(xiàng)目的具體支出，如包括各個(gè)部門的具體哪項(xiàng)工作或資源的支出等。總體來(lái)看，整體的預(yù)算仍然處于較為粗略的狀態(tài)，各個(gè)小的項(xiàng)目預(yù)算不具體且缺乏更為精準(zhǔn)的預(yù)算能力。2.預(yù)算編制方法較為單一通過(guò)對(duì)A醫(yī)院近年來(lái)實(shí)施全面預(yù)算管理的實(shí)際情況進(jìn)行了解后發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院在對(duì)預(yù)算進(jìn)行編制過(guò)程中使用的方法依然以增量預(yù)算法為主。由于該種預(yù)算編制方法較為簡(jiǎn)單，能簡(jiǎn)化職能部門的工作量且各部門人員對(duì)該種編制方法較為熟練，因此一直被沿用。但由于醫(yī)院的各項(xiàng)支出與收入較多，單一的方法會(huì)影響預(yù)算編制結(jié)果的準(zhǔn)確性，如在收入項(xiàng)目上采用增量預(yù)算法則會(huì)對(duì)內(nèi)部環(huán)境變化造成影響，出現(xiàn)偏差時(shí)產(chǎn)生的差距較大；藥品和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行預(yù)算時(shí)，會(huì)忽視因價(jià)格因素變動(dòng)所造成的影響。該醫(yī)院有時(shí)也會(huì)采用定期預(yù)算法的方式進(jìn)行預(yù)算，一般會(huì)在年初時(shí)進(jìn)行，但同樣也造成了一定的影響，就是無(wú)法準(zhǔn)確地對(duì)下一年的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，導(dǎo)致最終預(yù)算的結(jié)果精準(zhǔn)度較低，所能提供的預(yù)算參考價(jià)值較低。此外，該種情況也為其他職能部門的預(yù)算執(zhí)行工作帶來(lái)了未知的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)工作受到阻礙。（三）預(yù)算執(zhí)行力較差醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行力差，一方面是由于預(yù)算在編制與執(zhí)行的過(guò)程中缺乏內(nèi)在聯(lián)系；另一方面是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)的預(yù)算管理工作內(nèi)容尚未進(jìn)行細(xì)化與分解。醫(yī)院會(huì)以月為單位按照計(jì)劃編制預(yù)算管理計(jì)劃上交給上級(jí)部門進(jìn)行審核，但各部門在做月計(jì)劃的過(guò)程中出現(xiàn)預(yù)算方案應(yīng)付了事，執(zhí)行時(shí)與預(yù)算方案之間的差異較大；同時(shí)醫(yī)院大多數(shù)情況下只會(huì)對(duì)資金報(bào)銷流程的預(yù)算進(jìn)行嚴(yán)格控制，較少會(huì)涉及預(yù)算支出的控制；當(dāng)院內(nèi)院外環(huán)境有較大變化時(shí)，原有的預(yù)算方案可能無(wú)法滿足現(xiàn)行的需求，此外醫(yī)院由于對(duì)預(yù)算工作的重視程度不足，較少會(huì)重新對(duì)預(yù)算方案進(jìn)行重新調(diào)整，而是會(huì)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)生變化的活動(dòng)進(jìn)行解釋說(shuō)明。采取該種方法必然會(huì)造成預(yù)算執(zhí)行與編制好的數(shù)據(jù)不同，執(zhí)行前后的數(shù)據(jù)缺乏可比性。（四）預(yù)算考核機(jī)制不健全預(yù)算管理工作考評(píng)是將管理工作落到實(shí)處的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)科學(xué)的考評(píng)才能分析出醫(yī)院各部門的真實(shí)預(yù)算執(zhí)行力。但A醫(yī)院尚未針對(duì)預(yù)算的執(zhí)行與整體績(jī)效進(jìn)行考核，由此出現(xiàn)了經(jīng)費(fèi)在支出過(guò)程中因預(yù)算編制大而造成局面不可控。同時(shí)預(yù)算考核也尚未建立完整的激勵(lì)制度，導(dǎo)致各職能部門在執(zhí)行預(yù)算管理工作時(shí)員工的積極性較低，執(zhí)行工作無(wú)法順利實(shí)施。二、A醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化策略（一）重塑全面預(yù)算管理組織體系面對(duì)醫(yī)療改革與醫(yī)藥行業(yè)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，為保證A醫(yī)院能夠做到精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展則需要對(duì)預(yù)算管理工作進(jìn)行全面優(yōu)化。保證全面預(yù)算管理工作高效開(kāi)展的首要問(wèn)題則是需要對(duì)醫(yī)院的全面預(yù)算管理組織體系進(jìn)行重塑。雖然該醫(yī)院是公立醫(yī)院，但醫(yī)院當(dāng)前的整體規(guī)模與一些較大的民營(yíng)醫(yī)院相比差異性有所減少，同時(shí)內(nèi)部的管理模式與民營(yíng)醫(yī)院相比相對(duì)較差，為此，A醫(yī)院可以根據(jù)現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)將預(yù)算管理委員會(huì)與財(cái)務(wù)部門的部分預(yù)算工作的各項(xiàng)職權(quán)下發(fā)到其他職能部門或業(yè)務(wù)部門，一方面有效地拓寬了醫(yī)院全面預(yù)算管理工作范圍，減輕了上層的工作壓力；另一方面也能夠使預(yù)算管理的編制與執(zhí)行工作更加細(xì)致化。各職能部門均能夠明確自身的管理工作職責(zé)，同時(shí)也能夠積極地參與到自身的工作中，全院共同完成全面預(yù)算管理工作。A醫(yī)院可以構(gòu)建由預(yù)算管理委員會(huì)、辦公室、預(yù)算歸口部門以及責(zé)任部門為一體的全面預(yù)算管理組織體系。各部門的職能內(nèi)容如下：（1）預(yù)算管理委員會(huì)：全面預(yù)算管理的頂層管理部門，主要對(duì)各項(xiàng)預(yù)算管理與下級(jí)各部門之間做好協(xié)調(diào)處理工作，有一定的決策權(quán)，為此應(yīng)該對(duì)該部門組織進(jìn)行完善。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人一般由院長(zhǎng)擔(dān)任，各科室可選派人員擔(dān)任委員。（2）預(yù)算管理辦公室：A醫(yī)院可以根據(jù)院內(nèi)人員數(shù)量與經(jīng)費(fèi)情況設(shè)立單獨(dú)的預(yù)算管理辦公室，但如若條件有限則可以由財(cái)務(wù)部門兼任，主要負(fù)責(zé)將預(yù)算管理委員會(huì)所制定的管理目標(biāo)進(jìn)行下發(fā)并督促各級(jí)職能部門完成自己的本職工作，實(shí)現(xiàn)管理工作任務(wù)目標(biāo)。（3）預(yù)算歸口部門：由于歸口部門主要對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行匯總，是預(yù)算管理的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院應(yīng)該對(duì)預(yù)算歸口部門工作制度以及相關(guān)內(nèi)容予以完善。依據(jù)當(dāng)前A醫(yī)院的實(shí)際情況，該部門可以由后勤保障部、人力資源部等職能科室構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)院內(nèi)所開(kāi)展的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或活動(dòng)進(jìn)行預(yù)算申請(qǐng)后的審批工作，待審核完成后第一時(shí)間報(bào)告給上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門，最后再次通過(guò)歸口支出預(yù)算部門完成審批，隨后再執(zhí)行預(yù)算方案。（4）預(yù)算責(zé)任部門：院內(nèi)的基層編制機(jī)構(gòu)，預(yù)算責(zé)任部門通常以網(wǎng)狀的形式存在，預(yù)算責(zé)任部門主要將工作下發(fā)到各基層相關(guān)部門，主要負(fù)責(zé)人將對(duì)該部門的預(yù)算編制和年度總預(yù)算進(jìn)行執(zhí)行。通過(guò)重塑全面預(yù)算管理組織體系后各預(yù)算管理部門有效地提高了管理能力，實(shí)現(xiàn)了全面預(yù)算的目標(biāo)。與此同時(shí)，經(jīng)過(guò)積極改進(jìn)后，醫(yī)院預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)上也發(fā)生了變化，各組織機(jī)構(gòu)均負(fù)責(zé)與之對(duì)應(yīng)的主要職責(zé)。（二）優(yōu)化預(yù)算編制體系1.預(yù)算編制內(nèi)容的優(yōu)化通過(guò)了解發(fā)現(xiàn)A醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，因此應(yīng)該對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。因醫(yī)院主要為收入與支出兩方面，因此編制的內(nèi)容可以通過(guò)這兩方面進(jìn)行優(yōu)化。收入方面。醫(yī)院應(yīng)該按照公立醫(yī)院的基本需求各科室根據(jù)接診人次、患病的種類以及收費(fèi)項(xiàng)目等與近年來(lái)的各項(xiàng)指標(biāo)浮動(dòng)比率進(jìn)行對(duì)比，按照增量預(yù)算法對(duì)下一年度的預(yù)算進(jìn)行編制，并統(tǒng)一交由預(yù)算責(zé)任部門進(jìn)行匯總。具體的編制項(xiàng)目可按照財(cái)政補(bǔ)助收入、門診收入預(yù)算以及住院收入預(yù)算等進(jìn)行分類。如門診收入預(yù)算內(nèi)容包括掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)以及檢查費(fèi)等，住院收入預(yù)算內(nèi)容包括護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)等。支出方面。醫(yī)院在編制支出匯總的過(guò)程中還應(yīng)該積極對(duì)各科室的支出做好明細(xì)。如科室可以依據(jù)藥品的成本、專用材料成本等確定收入與成本的比率，再根據(jù)上一年的收入預(yù)算確定科室的醫(yī)療成本，同時(shí)對(duì)員工的工資和公用支出也應(yīng)該做好詳細(xì)的說(shuō)明，此外因公立醫(yī)院具有公益性的特點(diǎn)，因此應(yīng)該將公共福利支出預(yù)算進(jìn)行單獨(dú)編制。2.預(yù)算編制流程與方法的優(yōu)化對(duì)A醫(yī)院的預(yù)算管理進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)目前預(yù)算總體目標(biāo)主要由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，該種情況導(dǎo)致在實(shí)際的編制過(guò)程中上下級(jí)缺乏溝通，各部門職工對(duì)工作并非十分了解，預(yù)算管理工作參與度低。為此在編制流程時(shí)可以采用“兩上兩下”的方法。也就是說(shuō)由委員會(huì)制定預(yù)算目標(biāo)并下發(fā)到各職能部門，再由各職能部門依據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展情況對(duì)下一年度的業(yè)務(wù)進(jìn)行預(yù)測(cè)，然后再統(tǒng)一交由委員會(huì)，由財(cái)務(wù)部門與委員會(huì)進(jìn)行共同審批。預(yù)算工作不妥的地方可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并再次進(jìn)行編報(bào)與確認(rèn)。A醫(yī)院為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策號(hào)召，分別對(duì)醫(yī)院的管理人員、職工等多方面職權(quán)做了重新部署，并提出了相關(guān)要求。對(duì)于收入預(yù)算編制的方法可以依然選擇增量預(yù)算法進(jìn)行編制，但醫(yī)院收入中政府補(bǔ)貼通常會(huì)采用零基預(yù)算法進(jìn)行編制；對(duì)于醫(yī)療支出與管理費(fèi)用預(yù)算編制的方法可以根據(jù)院內(nèi)資金的支出動(dòng)向進(jìn)行科學(xué)劃分，比如最常使用的醫(yī)療性的支出，一般歸為歸口預(yù)算，而管理方面的支出為非歸口預(yù)算。歸口的各項(xiàng)預(yù)算可以通過(guò)各職能部門與基層共同體提交計(jì)劃然后交由歸口部門進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)。而非歸口的預(yù)算則可以按照三種不同的部分分別采用增量預(yù)算、固定預(yù)算與零基預(yù)算等方式進(jìn)行。（三）加強(qiáng)全面預(yù)算管理執(zhí)行與控制預(yù)算管理工作并非在完成編制后就結(jié)束，整個(gè)管理過(guò)程仍然需要依賴于預(yù)算的執(zhí)行。執(zhí)行也是預(yù)算管理的核心內(nèi)容。在執(zhí)行預(yù)算的過(guò)程中需要將指標(biāo)進(jìn)行依次分解，分別通過(guò)橫向與縱向?qū)⒐ぷ髀鋵?shí)到各部門。并依據(jù)各時(shí)間與空間的具體分段，對(duì)預(yù)算的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟進(jìn)以實(shí)現(xiàn)多方位的預(yù)算體系。如可以由委員會(huì)組織進(jìn)行每月召開(kāi)預(yù)算執(zhí)行會(huì)議，財(cái)務(wù)部門可以對(duì)預(yù)算的執(zhí)行具體情況進(jìn)行通報(bào)，并積極發(fā)現(xiàn)在預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)各部門的共同商議，提出有效的解決策略，待結(jié)果上報(bào)后由醫(yī)院作出決定。財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院所出的決定下發(fā)各部門需要解決的問(wèn)題以及具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)。此外，為了能夠保證管理工作有效開(kāi)展，需要對(duì)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，以更好地調(diào)動(dòng)各級(jí)預(yù)算責(zé)任單位的積極性。如可以制定獎(jiǎng)懲制度激勵(lì)預(yù)算工作的積極執(zhí)行，同時(shí)對(duì)年度預(yù)算可以進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化，如具體到月或季度，促使預(yù)算目標(biāo)完成，利于年度業(yè)務(wù)目標(biāo)的順利完成。（四）構(gòu)建全面預(yù)算管理考評(píng)體系首先，醫(yī)院預(yù)算委員會(huì)可以按照預(yù)算管理活動(dòng)，在前期篩選分析的對(duì)象與目標(biāo)，明確分析的目的和具體的過(guò)程，然后對(duì)分析對(duì)象的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總；其次，醫(yī)院委員會(huì)可以與財(cái)務(wù)部門聯(lián)合采用定量與定性相結(jié)合的方式開(kāi)展預(yù)算考評(píng)工作，更加準(zhǔn)確地找到預(yù)算結(jié)果與目標(biāo)之間存在的差異性