慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）指南解讀傷口造口門診

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慢性難愈性創(chuàng)面（chronicrefractorywoundCRW）因其發(fā)病機制復雜、病程較長及預后差等原因，是臨床上面臨的最具挑戰(zhàn)性難題之一。針對CRW病因復雜、療效不佳的現(xiàn)狀，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會骨科學分會、中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會及中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學組共同組織相關專家，依據(jù)需求牽引及循證醫(yī)學的原則針對臨床問題形成推薦意見，最終制訂《創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）》創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南（2023版）》的制訂慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）的定義慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）是一類接受規(guī)范系統(tǒng)治療后仍不能在預期時間內完成結構和功能上完全修復的創(chuàng)面。國際創(chuàng)面修復學會曾對CRW進行界定，即無法及時完成正常而有序的生理修復過程，達到結構和功能上完全恢復的創(chuàng)面稱為慢性難愈性創(chuàng)面。慢性難愈性創(chuàng)面（CRW）的定義

在臨床上，通常將經過規(guī)范且完整的4周及以上治療后，仍未能愈合且無愈合傾向的創(chuàng)面稱之為CRW。也有一種臨床觀點認為，當創(chuàng)面每周不能縮小10%~15%，或超過1個月不能縮小50%，則被認為CRW。然而，不同原因形成的慢性創(chuàng)面的愈合過程受多重因素的影響，故4周的時間界定并非為絕對的定義標準。

目前，有專家認為，CRW的界定必須同時滿足兩個必要條件：（1）有明確的致病原因；（2）正規(guī)治療4周無愈合趨勢。對CRW準確而統(tǒng)一的界定，是早期準確診斷和提高療效的前提。在付小兵院士牽頭實施的規(guī)范化體表CRW治療體系研究中，已將CRW明確界定為有特定致病原因且經嚴格治療4周后未愈的創(chuàng)面。臨床上，常見的創(chuàng)傷骨科CRW包括糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、感染性創(chuàng)面及創(chuàng)傷性創(chuàng)面等，嚴重影響患者生活質量的同時造成巨大的醫(yī)療負擔。近年來，隨著多學科交叉協(xié)作的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷骨科CRW的治療效果得到顯著改善。創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學特點創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學特點CRW流行病學研究表明，CRW患病人數(shù)顯著增加，主要受到人口老齡化、體重增加和多重耐藥菌等因素的影響。有數(shù)據(jù)顯示，在創(chuàng)傷骨科住院人群中，患有CRW的比例約為1．5%

～

20．3%，且呈逐年增長趨勢，男性多于女性，中青年主要由創(chuàng)傷引起，老年人則主要受糖尿病、壓迫性和靜脈性等因素影響。糖尿病、高血壓、截癱、陳舊性腦梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見的伴隨疾病。發(fā)病部位以下肢最為多見，其次是臀部和會陰部。CRW的致病原因CRW的致病原因多種多樣，不同的病因導致不同的致病機制。感染性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、

外傷性創(chuàng)面和醫(yī)源性創(chuàng)面是常見的發(fā)病類型。感染性

創(chuàng)面是最常見的CRW類型，主要由金黃色葡萄球菌、

鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌引起。

CRW的致病原因1.慢性骨髓炎雖然是一種骨骼系統(tǒng)感染疾病，但其竇道的產生常導致外道口附近的皮膚感染性創(chuàng)面。2.糖尿病創(chuàng)面則是代謝性創(chuàng)面，其形成機制主要涉及血管神經病變，局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相互作用，導致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。3.機械壓迫因素是老年人重要的致病原因之一，特別是在骨性結構凸部位，如骶尾部和肘部，易引起慢性創(chuàng)面形成。及早明確壓瘡形成的致病因素對于治療CRW至關重要。在治療CRW時，關注血管神經病變的相互關系尤為重要。血管神經病變是導致CRW形成的重要原因之一，尤其在糖尿病病人中，其局部神經異常和下肢

遠端外周血管病變的相互作用會導致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。

因此，在處理慢性創(chuàng)面局部血管神經病變時，需更加關注血管再生和神經修復之間的

內在聯(lián)系，找出導致這一病變的上游病因，并從源頭上糾正創(chuàng)面局部的血管神經病變。機械壓迫因素，尤其

是在骨性結構凸部位的影響，是老年人群中形成慢性創(chuàng)面的重要原因之一，需要在治療過程中特別注意早期診斷和處理?？傮w而言，深入了解CRW的流行病學特征和致病機制對于改善病人的治療和預防具有重要意義。CRW的診斷CRW形成機制復雜，由多種局部或全身因素導致

正常生理愈合過程中斷，形成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。

早期診斷

CRW的關鍵在于確定主要的致病因素，采

取有針對性的綜合治療措施，提高治療效果。1．實驗室檢查:實驗室檢查作為一種較為精準的

定量分析技術，在

CRW的診斷中應用廣泛。

細菌培養(yǎng)是診斷感染性創(chuàng)面的簡單有效手段，對判斷細菌生

物膜的形成具有關鍵意義。實驗室技術可通過檢測創(chuàng)

面外側脂多糖與蛋白質的產生，對創(chuàng)面生物膜進行有效診斷。實驗室技術還能定量分析白細胞數(shù)量，以

及全身炎癥情況的指標，為綜合評估病人提供重要參考。2．影像學手段在

CRW診斷中的作用:影像學手段如血管彩色多普勒超聲檢查、動脈數(shù)字減影血管造影及肌電圖等，可明確患肢的血運情況。

這些檢測手段有助于判斷

CRW的發(fā)病機制，目前是否為脈管性皮膚潰瘍等。3．CRW好發(fā)部位的監(jiān)測:

足跟部和尾部是壓瘡的常見發(fā)病部位，而坐骨與骶尾骨等部位受力集中，易于出現(xiàn)充血及破損。CRW的治療(1)病因治療:首要關注病因，以便制訂全面有效的治療計劃，還要考慮基礎疾病，綜合評估創(chuàng)面情況。(2)創(chuàng)面局部管理:為盡早了解創(chuàng)面感染狀況，建議在確診后立即進行創(chuàng)面取材，并進行細菌培養(yǎng)，明確感染菌株及其對抗生素的敏感性。(3)聯(lián)合會診：聯(lián)合會診能夠集結不同領域的醫(yī)療專家，共同商討病情，制訂更全面、針對性的治療方案。(4)血管源性潰瘍處理:面對下肢血管源性潰瘍，治療的首要原則是恢復受影響區(qū)域的血液循環(huán)。(5)壓瘡處理:應嚴格遵循減壓原則，以最大程度地減輕病損部位的壓力，包括采取措施改善體位、使用合適的支具、定期翻身等，防止長時間的持續(xù)性壓迫，減少新的壓瘡形成。為了更全面有效地治療壓力性創(chuàng)面，還需要結合

創(chuàng)面的局部治療，包括定期清潔創(chuàng)面、使用合適的敷料來促進愈合、防止感染等。根據(jù)創(chuàng)面的嚴重程度和深度，可能會選擇不同類型的敷料，例如吸水性敷料或滲透性敷料，以提供適當?shù)臐駶櫗h(huán)境促進愈合。(6）血循障礙性創(chuàng)面處理:

關鍵在于遵循適度清創(chuàng)的原則，即在清除壞死組織的同時最大限度地保留活性組織，以降低截肢的風險。清創(chuàng)的目的是促進創(chuàng)面愈合，減少感染風險，同時保持足夠的組織完整性。(7)感染控制:局部抗感染措施主要包括應用抗菌制劑和改變創(chuàng)面局部微環(huán)境，可考慮局部使用抗生素或抗菌敷料，以抑制創(chuàng)面的細菌繁殖。改變創(chuàng)面的局部微環(huán)境也是感染控制的關鍵策略之一。保持創(chuàng)面的清潔和濕潤，有助于加速愈合過程，減少細菌生存的機會。對于較為嚴重的感染，可能需要進行創(chuàng)面的定期清創(chuàng)，以徹底清除感染源。手術治療:(1)手術治療的優(yōu)勢和注意事項:

手術治療具有治療周期短、修復質量高、復發(fā)率低等顯著優(yōu)勢，但同時要求病人的依從性較高。病人需配合術后康復計劃，以確保手術治療的最佳效果。在選擇手術治療時，應慎重考慮手術時機、手術方式和適應證。(2)新型設備———水刀的應用:水刀作為一種用于外科創(chuàng)面清創(chuàng)的新型設備，通過可調壓力的生理鹽水清除壞死組織。有研究表明，水刀相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)方法，

具有更高的清創(chuàng)效率和更少的創(chuàng)面創(chuàng)傷。

(3)不同手術方式的治療效果:在難治性創(chuàng)面的治療中，清創(chuàng)植皮術、負壓封閉引流(VSD)技術、皮瓣移植術、脛骨橫向骨搬移(TTT)技術等手術方式在相應的適應證領域取得了較好的治療效果，可根據(jù)創(chuàng)面的特點和病人的病情選擇治療方式。綜合考慮不同手術方式的優(yōu)勢和局限性。術后管理及并發(fā)癥處理1、對于植皮手術病人，建議使用枕頭抬高患肢，注意不要隨意拆除石膏并限制患側活動。對于皮瓣移植病人，預防感染變得尤為重要，包括保持創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，及時清潔和更換敷料，并密切觀察皮瓣的血運情況。2、在感染性CRW病人方面，術后要重點觀察傷口，檢查是否存在感染征象，應著重觀察傷口，檢查傷口有無紅腫、壓痛、滲液或分泌物等感染征象。并根據(jù)病人的情況及時處理感染。如果患者全身情況穩(wěn)定，傷口疼痛逐漸減輕，局部無紅腫、熱痛，不需特殊處理；如果患者出現(xiàn)感染征象，應拆除創(chuàng)面部位縫線敞開引流。對于行皮片修復創(chuàng)面者，應注意觀察皮片血供，引流條一般于術后24~48h取出。拆線可根據(jù)傷口部位及愈合情況，于清創(chuàng)術后2~3周拆線，過早拆線存在傷口裂開的危險。3、CRW患者手術后需加強營養(yǎng)的補充，應注意攝取蛋白質、維生素及電解質豐富的營養(yǎng)品或食物。此外，患者應多食用富含纖維素食物預防便秘；合理防治體液代謝和營養(yǎng)代謝失衡將有助于傷口損傷組織的修復，尤其是嚴重的開放性損傷。體液管理可根據(jù)血電解質、血紅蛋白、血漿蛋白的檢驗結果等采取相應措施。針對嚴重大面積開放性損傷患者，應注意維持其呼吸、循