本書適合各級(jí)護(hù)理人員參考閱讀，還可作為護(hù)理管理人員的培訓(xùn)

處置與演練

教材及相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)用書。

臨床護(hù)理

◎主編羅義敏王麗霞

L1NCHIJANGHUL1

運(yùn)用演練腳本的形式，編排各種突發(fā)意外事件所制訂的

應(yīng)急方案及流程＞便于護(hù)理工作者理解和記憶

出版社

PEOPLE'SMILITARYMEDICALPRESS

孑▲臨床護(hù)理應(yīng)幺處置與

演練

UNCHUANGHULI

YINGJICHUZHIYUYANL1AN

策劃編輯由芳黃建松

封面設(shè)計(jì)張帆

定價(jià)：

銷停分類臨床醫(yī)學(xué)/護(hù)理學(xué)

臨床護(hù)理應(yīng)急處置與演練

LINCHUANGHULIYINGJICHUZHIYUYANLIAN

主編羅義敏王麗霞

主審張煒張汝明

副主編朱七枝胡健屈小平

編者（以姓氏筆畫為序）

丁秀娟馬云王曉紅何麗

余麗紅汪曲興汪保霞陳紅麗

郝厚銀徐麗紅梅利平

周輝

董彩虹曾水珍鮑鳳環(huán)

一氏竿置出版社

PEOPLESMILITARYMEDICALPRESS

圖書在版編目（CIP）數(shù)據(jù)

臨床護(hù)理應(yīng)急處置與演練/羅義敏，王麗霞主編.一北京：人民軍醫(yī)

出版社,2016.3

ISBN978-7-5091-9136-1

1.①臨…口.①羅…②王…IU.①急性病一護(hù)理②險(xiǎn)癥一護(hù)理

IV.①R472.2

中國版本圖書館CIP數(shù)據(jù)核字（2016）第036783號(hào)

策劃編輯：肖芳黃建松文字編輯：車艷責(zé)任審讀：黃栩兵

出版發(fā)行：人民軍醫(yī)出版社經(jīng)銷：新華書折

通信地址：北京市100036信箱L88分箱郵編：100036

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印、裝：：?河市潮河印業(yè)有限公司

開本：850mmX1168mm1/32

印張：5.25字?jǐn)?shù)：126T?字

版、印次：2016年3月第1版第1次印刷

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定價(jià)：20.00元

版權(quán)所有侵權(quán)必究

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內(nèi)容提要

本書共5章，前3章主要介紹了7種危重患者護(hù)理應(yīng)急事件、9種

重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)急事件及7種護(hù)理安全管理應(yīng)急事件的處置與演練，后

兩章分別介紹了7種常用儀器設(shè)備使用意外情況事件及9種其他意外

情況護(hù)理應(yīng)急事件的處置與演練。每個(gè)應(yīng)急事件又從兩部分進(jìn)行描述，

第一部分為演練腳本，從演練背景、角色分配、現(xiàn)場布置及用物為切入

點(diǎn)，詳細(xì)介紹了整個(gè)應(yīng)急事件的演練過程，不僅簡潔流暢，讓學(xué)習(xí)者對(duì)

應(yīng)急事件的處置流程一目了然，而且立意新穎?填補(bǔ)了同類書籍的空白。

第二部分是圍繞第一部分演練進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充，涵蓋了整個(gè)事件過

程中的主要準(zhǔn)備、預(yù)防措施、演練流程圖及演練知識(shí)鏈接，便于讀者理

解和記憶。本書編排上從演練腳本人手，更能引人入勝，提高學(xué)習(xí)積極

性：內(nèi)容上全面系統(tǒng)，特色鮮明、重點(diǎn)突出?適合各級(jí)護(hù)理人員參考閱

讀，還可作為護(hù)理管理人員的培訓(xùn)教材和相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)用書。

護(hù)理應(yīng)急是臨床應(yīng)急的重要組成部分，也是護(hù)理管理的重要內(nèi)容。

護(hù)理應(yīng)急事件的制訂在很大程度上規(guī)范了護(hù)理人員在緊急情況時(shí)應(yīng)采

取的措施，將危及患者健康和生命安全的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低、最小，能有

效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)-并能培養(yǎng)護(hù)理人員的應(yīng)急能力.

《臨床護(hù)理應(yīng)急處置與演練》是編者在長期的護(hù)理管理與臨床實(shí)踐

的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來我國醫(yī)學(xué)進(jìn)展的相關(guān)文獻(xiàn)編寫而成。為方便大家

掌握與運(yùn)用,我們?cè)诰帉懶问缴线M(jìn)行了改革與創(chuàng)新。演練腳本以具體案

例為切入點(diǎn)>使護(hù)理人員能夠迅速地掌握搶救和處理流程。同時(shí)規(guī)范了

護(hù)理相關(guān)知識(shí)，分別從預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備'演練流程圖、演練知識(shí)鏈

接進(jìn)行編排。本書不僅條理清晰'簡明扼要'重點(diǎn)突出，便于理解和記

憶，還具有一定的前瞻性、實(shí)用性和可操作性，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范及控

制有重要的指導(dǎo)意義。適合各級(jí)護(hù)理人員學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，護(hù)理專業(yè)學(xué)生在

進(jìn)入臨床前后也可參考使用。本書有助于提高護(hù)理工作中的應(yīng)對(duì)能力，

保障護(hù)理安全。

由于時(shí)間倉促，編者經(jīng)驗(yàn)有限，書中存在的疏漏與不足之處，還望

廣大同行、專家批評(píng)指正。

湖北省麻城市人民醫(yī)院護(hù)理部主任羅義敏

第I章危重患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練.................(1)

第一節(jié)突發(fā)呼吸'心搏驟停..............................(1)

第二節(jié)休克............................................(10)

第三節(jié)消化道大出血....................................(15)

第四節(jié)突發(fā)心律失常....................................(22)

第五節(jié)腦疝............................................(27)

第六節(jié)糖尿病酮癥酸中毒................................(29)

第七節(jié)氣管插管患者意外拔管............................(32)

第2章重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練..................(37)

第一節(jié)用藥錯(cuò)誤........................................(37)

第二節(jié)藥物引起的過敏性休克............................(41)

第三節(jié)輸液反應(yīng)........................................(47)

第四節(jié)輸液過程中發(fā)生急性肺水腫........................(52)

第五節(jié)化療藥液外滲...................................(56)

第六節(jié)輸血反應(yīng)........................................(63)

第七節(jié)護(hù)理操作錯(cuò)誤....................................(69)

第八節(jié)標(biāo)本錯(cuò)誤........................................(73)

第九節(jié)圍術(shù)期護(hù)理......................................(74)

第3章護(hù)理安全管理應(yīng)急事件處置與演練..................(77)

第一節(jié)誤吸護(hù)理........................................<77)

第二節(jié)躁動(dòng)護(hù)理........................................(80)

第三節(jié)自殺患者的護(hù)理.................................(83)

第四節(jié)-跌倒、墜床....................................(86)

第五節(jié)外出不歸......................................(89)

第六節(jié)管道滑脫.......................................(91)

第七節(jié)燙傷...........................................(94)

第4章常用儀器設(shè)備使用意外情況事件處置與演練……(99)

第一節(jié)輸液泵、注射泵使用............................(99)

第二節(jié)心電監(jiān)護(hù)儀使用.................................(103)

第三節(jié)除顫儀使用....................................(107)

.1?

第嚅格題雕崛;夠...............................(110)

第五節(jié)中心負(fù)壓吸引裝置或吸引器使用..............(114)

第六節(jié)中心供氧意外停氧..............................(118)

第七節(jié)呼吸機(jī)突然斷電................................(124)

第5章意外情況護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練................(129)

第一節(jié)失竊..........................................(129)

第二節(jié)停水和突然停水................................(132)

第三節(jié)泛水........................................(133)

第四節(jié)停電和突然停電................................(135)

第五節(jié)火災(zāi).........................................(137)

第六節(jié)地震..........................................(142)

第七節(jié)突發(fā)公共衛(wèi)生事件..............................(145)

第八節(jié)傳染病或疑似傳染病............................(147)

第九節(jié)群體傷害事件..................................(153)

?8.

第1章危重患者護(hù)理應(yīng)急事件

Chapter1處置與演練

第一節(jié)突發(fā)呼吸、心搏驟停

-、演練腳本

【演練背景】患者王爺爺，65歲，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人

住急救室1床。.15時(shí)護(hù)士A巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失。

【角色分配】醫(yī)生A（上級(jí)醫(yī)生）、醫(yī)生B、護(hù)士A、護(hù)士B、護(hù)

±C。

【現(xiàn)場布置及用物】病床、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀'呼吸囊'呼吸機(jī)'

吸引器、氣管插管盤、急救車、氧氣.裝置。

【演練進(jìn)行】

15:00

護(hù)士A：（巡視病房）王爺爺，你怎么了？（輕拍患者的雙肩、呼

喚雙耳）醒醒，醒醒，患者意識(shí)喪失，（撤去枕頭）醫(yī)生、醫(yī)生，快來

急救室。默數(shù)（1001,1002-1005）,頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，現(xiàn)在時(shí)間下午15：01

（撤去蓋被，松開衣服，立即行胸外按壓。）

旁白：醫(yī)生和兩名護(hù)士飛奔至急救室，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生A參加搶

救。

醫(yī)生：（胸外按壓）護(hù)士A建立靜脈通道，護(hù)士B呼吸囊輔助呼

吸，護(hù)士C連接心電監(jiān)護(hù)。

15:01

旁白：醫(yī)生A到達(dá)搶救現(xiàn)場。

醫(yī)生A：（監(jiān)護(hù)顯示患者為心室顫動(dòng)波，血氧飽和度75%）除顫

儀2OOJ充電完畢，請(qǐng)旁人離開病床，非同步除顫一次，行胸外按壓。

15:02

醫(yī)生A:腎上腺素Img靜脈推注。

妒士A:腎上腺素Img靜脈推注。

?1?

靦的理應(yīng)急處置與演練

醫(yī)生A:心室顫動(dòng)波，360J再電除顫1次，靜脈推注腎上腺素Img。

妒士C：36OJ電除顫1次，監(jiān)護(hù)顯示患者仍未恢復(fù)竇性心律。

護(hù)士A:靜脈推注腎上腺素Img。

醫(yī)生B:持續(xù)胸外按壓。

醫(yī)生A:再靜脈推注腎上腺素Img。

護(hù)士A:靜脈推注腎上腺素Img。

15:07

旁白：持續(xù)胸外按壓，呼吸囊輔助呼吸。

15：10

護(hù)士C:患者恢復(fù)自主心律，無自主呼吸，心率138次/分，血氧

飽和度86%；

醫(yī)生：準(zhǔn)備氣管插管用物。

旁白：心率126次份，血氧飽和度86%。

護(hù)士B:氣管插管物品已經(jīng)準(zhǔn)備好，呼吸機(jī)準(zhǔn)備好。

旁白：醫(yī)生A行氣管插管。護(hù)士B吸痰，脫手套，撤去吸痰盤，

連接呼吸囊接至氣管插管接口，并擠壓呼吸囊；醫(yī)生聽診雙肺部，雙肺

呼吸音對(duì)稱。護(hù)士B用5ml注射器給氣囊充氣，用膠布固定管道，護(hù)士

B連接呼吸機(jī)。

15:15

護(hù)士C：患者心率122次/分、血氧飽和度90%、血壓100/65mmHg。

醫(yī)生A:給患者戴冰帽，留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)備好急救物品并聯(lián)系重癥監(jiān)

護(hù)病房，將患者護(hù)送至重癥監(jiān)護(hù)病房。

旁白：護(hù)士A準(zhǔn)備用物給患者導(dǎo)尿，護(hù)士B、C準(zhǔn)備用物給患者

戴冰帽；護(hù)士B、C雙人核對(duì)藥物安甑,整理用物.清理急救車；護(hù)士A

記錄搶救過程，記錄完畢，請(qǐng)參加搶救人員確認(rèn)簽字。

二、相關(guān)知識(shí)

(-)預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備

1.定時(shí)巡視，對(duì)高?；颊哂蓄A(yù)見性，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，采取急

救措施。?2?

2.急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)”(五定：定數(shù)量品種，定點(diǎn)

放置，定專人管理，定期4毒康凝重患解罐維修件處儂腺練及時(shí)補(bǔ)充

維修)。

3.熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)、常用急救儀器的使用。

(二)演練流程圖

(三)演練知識(shí)鏈接

1.心肺復(fù)蘇術(shù)

(1)評(píng)估現(xiàn)場搶救環(huán)境的安全性。

(2)判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍肩部，判斷意識(shí)情況；保

護(hù)頸椎。

(3)快速判斷是否有呼吸，記錄時(shí)間。

(4)立即呼救，尋求他人幫助，請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員備除顫儀和急救車。

(5)使患者仰臥，身體無扭曲,注意頸椎保護(hù)。解開緊身衣扣，

松褲帶*

(6)判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)。術(shù)者示指和中指指尖觸及患者氣

管正中部(相當(dāng)于喉結(jié)的部位).旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，

判斷時(shí)間為5~10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。

(7)實(shí)施胸外心臟按壓

①按壓部位：胸骨體中下1/3交界處。

②按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手

背上，十指交叉相扣并離開胸壁，只以掌根部接觸按壓處；雙臂位于患

者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，使肩、肘、腕部在一條直線上，笄駕熊

者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌跟不離開患者胸部。

⑥礴瞬胞置撒潑解骨下陷至少5cm；嬰兒和兒童按壓深度至少

為胸部前后徑尺寸的1/3(嬰兒約為4cm,兒童約為5cm)。

④按壓時(shí)間：放松時(shí)間=

⑤按壓頻率：至少100次/分。

⑥注意事項(xiàng):每次按壓應(yīng)讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分

的血液回流;盡可能不中斷胸外按壓;胸外按壓:人工呼吸=30:2。

(8)開放氣道：如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道；如有

活動(dòng)義齒.則取下。仰頭抬頰法開放氣道；操作者一手置于患者前額，

手掌向后下方施力.使頭充分后仰；另一手示指'中指將須部向前抬起，

使耳垂與下頜角連線與地面垂直。

(9)應(yīng)用簡易呼吸器實(shí)施人工呼吸：將呼吸器連接氧氣，氧流

量8-10L/min。一手以“EC”法固定面罩.另一手?jǐn)D壓呼吸器。每次送

氣400?600ml，頻率10-12次J分。

(10)操作2分鐘(約5個(gè)循環(huán))后，再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如已

恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作，直至有條件進(jìn)

行高級(jí)生命支持。

判斷有效指征：呼吸恢復(fù)；能觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)；瞳孔由大變小，光

反射存在；面色、口唇由發(fā)^轉(zhuǎn)為紅潤；有眼球活動(dòng)或睫毛反射。

(11)復(fù)蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側(cè)，進(jìn)入下一步的生

命支持。

2.急救設(shè)備的使用

(1)除顫儀的操作流程

①評(píng)估患者，了解患者病情。

②評(píng)彳占患者意識(shí)'觀察心電圖波形。

③迅速攜除顫儀及導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布至患者旁。

①除顫前監(jiān)測(cè)患者心電圖波形，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物，以提

高心室顫動(dòng)閾值。

⑤在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布，涂抹均勻。

⑥確認(rèn)電除顫為非同步方式，能量選擇正確。單相波：2OOJ；雙

相波：150?200J；兒童首次2J/kg［兒童體質(zhì)量(kg)=年齡X2+8］后續(xù)

電擊的能量為4J/kg(成人首次200J,第二次200?300J.第三次360J)。將

兩個(gè)電版七芬別放置在患者的心尖部和心底部。用較大的壓力盡量使胸

壁與電極板精密接觸，以減少肺容積和電阻.保證除顫效果。

⑦再次觀察心電圖潺形頻觸圈轍題嵋弱做夠既患者床旁，

操作者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開床沿，充電至所需能量

后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。

⑧放電后立即觀察心電圖波形，了解除顫效果，必要時(shí)再次除顫。

⑨除顫完畢，清理用物。

（2）呼吸囊的操作流程

①患者取仰臥位，操作者站在患者頭頂位，將呼吸囊放在右側(cè)，

便于拿到。

②連接充氧：呼吸氣囊、面罩、儲(chǔ)氧袋正確連接。將連接管與氧

氣裝置連接’流量8~10L/minD

③清理呼吸道。

④開放氣道：單人法為仰面舉頒法（雙人法為托頜法）操作者左

手將領(lǐng)部托住?使患者頭后仰或下墊毛巾或枕頭，便于打開氣道，右手

抓住呼吸球的活瓣處，用輕柔的力量把面罩壓在患者面部使之覆蓋于患

者口部，壓住面罩,一手?jǐn)D壓球囊，并觀察通氣是否充分.

⑤固定面罩：用左手拇指、示指固定面罩，并緊壓使患者1I鼻與

面罩緊合，其余三指放在頒下以維持患者頭呈后仰位（ECF法）。

⑥擠壓：右手緊壓呼吸球.突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復(fù)原形，

患者呼出氣排入大氣。重復(fù)擠壓動(dòng)作，人工呼吸對(duì)有心搏而無呼吸者，

成人呼吸10?12次/分，嬰兒和兒童12?20次/分（搶救時(shí)，先清除上

呼吸道分泌物或嘔吐物，使患者頭后仰，托起下頜，緊扣面罩，擠壓呼

吸囊，空氣由氣囊進(jìn)入肺部；放松時(shí)肺部氣體經(jīng)活瓣排出，一次擠壓可

有500-1000ml空氣入肺，以16?20次/分的呼吸速率，反復(fù)而有規(guī)律地進(jìn)

行，效果好）。

⑦確認(rèn)患者處于正常換氣.中（注視患者胸部上升與下降是否隨擠

壓球體而起伏；經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化；經(jīng)

透明蓋觀察單向閥工作是否正常；在呼氣中.觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀）。

⑧使用球囊而罩可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000ml.

足以使肺充分膨脹，但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，擔(dān)任復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)

通氣不足，雙人復(fù)蘇時(shí)效果較好。雙人球囊一面罩通氣效果更好，如還

有第三人，頰通氣時(shí)壓住環(huán)狀軟骨，防止氣體充入胃中。

⑨觀察記錄：胸部情況，面部和嘴唇發(fā)^情況，適量的呼吸頻猝，

連接氧氣時(shí)氧氣是否接實(shí)。記錄人工呼吸時(shí)間，記錄效果。

（?5床整瓚物齷置期演指消毒：建議將呼吸器各配件按順序拆開-置

入2%戊二醛溶液中浸泡4?6小時(shí)。取出后用滅菌蒸僧水沖洗所有配件，

去除殘留的消毒劑。儲(chǔ)氣囊只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡，因容

易損壞。如有特殊感染者，可用環(huán)氧乙烷熏蒸。消毒后的部件應(yīng)完全干

燥，并檢查是否有損壞，依順序組裝。

（3）呼吸機(jī)的操作流程（呼吸機(jī)簡要安裝和備機(jī)步驟）

①移動(dòng)呼吸機(jī)至病床單位合適位置。

②連接電源和氣源。

③連接呼吸機(jī)管路,開機(jī)后自檢。

④連接模擬肺。調(diào)節(jié)模式'基本參數(shù)和報(bào)警參數(shù)。檢查呼吸機(jī)運(yùn)

行情況。

⑤評(píng)估患者：確定是否有機(jī)械通氣的指征；判斷是否有機(jī)械通氣

的相對(duì)禁忌證。

⑥根據(jù)患者病情，選擇通氣模式，設(shè)置各參數(shù)（包括窒息通氣參

數(shù)和報(bào)警參數(shù)）。

⑦連接患者人工氣道。

⑧評(píng)估患者的通氣狀態(tài)和效果。

（4）心電監(jiān)護(hù)儀的操作流程

①開機(jī)'機(jī)器自檢通過。

②血氧飽和度測(cè)定：將指夾套套在患者的手指上。

③無創(chuàng)血壓測(cè)定:連接合適的袖帶，白點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈（血壓袖帶綁

至肘窩上兩橫指處）。按面板上“NIBP”鍵完成一次血壓測(cè)定。調(diào)節(jié)自

動(dòng)測(cè)壓間隔時(shí)間：在“NIBP設(shè)置”菜單中確定“間隔時(shí)間”。

,6?

臨床旗應(yīng)砥據(jù)蒯版漱:對(duì)患者貼電極部位皮膚做好清潔，將心電導(dǎo)聯(lián)

線扣于電極片上，再將電極片貼到患者身上。根據(jù)需要選擇合適的導(dǎo)聯(lián)，

在“ECG設(shè)置”菜單中確定“導(dǎo)聯(lián)類型”選3導(dǎo)聯(lián)或5導(dǎo)聯(lián)。

電極位置導(dǎo)聯(lián)

右上(鎖骨中線下)RA

5

左上(鎖骨中線F)LA導(dǎo)

胸(胸骨柄下端)V聯(lián)〃‘導(dǎo)

右下(左側(cè)肋弓緣)RL聯(lián)

左下(左側(cè)肋弓緣)LL

⑤呼吸測(cè)定：連接心電電極后.即可出現(xiàn)呼吸波形及參數(shù)。

⑥報(bào)警設(shè)置：轉(zhuǎn)動(dòng)功能鍵分別進(jìn)入NIBP、RESP-Sp()：,'ECG

菜單.根據(jù)需要調(diào)節(jié)報(bào)警上下限值。

(5)中心負(fù)壓吸引裝置操作流程

①將壓力表安裝在負(fù)壓接頭上，將負(fù)壓瓶掛于患者床旁，將一根

膠管與負(fù)壓瓶和壓力表相連，另一根膠管與負(fù)壓瓶和吸痰管相連，檢查

管道連接與裝置性能。

②打開負(fù)壓表開關(guān)'調(diào)節(jié)好負(fù)壓°成人300~400mmHg(0.04-0.

053MPa)，兒童250?300mmHg(0.033-0.04MPa)。

③連接吸痰管試吸力，濕潤導(dǎo)管。

④戴一次性手套插管:進(jìn)管時(shí)阻斷負(fù)壓。

⑤吸痰：左右旋轉(zhuǎn)(自深部向上提拉吸凈痰液)，先吸氣管，再

吸口鼻腔。每次V15秒，間歇3-5分鐘。

⑥觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監(jiān)護(hù)者嚴(yán)密觀察生

命體征、Sp()2情況。

⑦清理用物。

(6)電動(dòng)吸引裝置操作流程

①首先將儲(chǔ)液瓶內(nèi)加入約200ml清水，加含氯消毒液。

②將吸痰器接通電源，電源指示燈綠燈亮。

,?打開負(fù)壓開關(guān)，同時(shí)將乳膠管折疊。

④觀察負(fù)壓表，同時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)旋鈕.調(diào)至合適負(fù)壓。

⑤連接吸痰管試吸力)濠源晝篦重患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練

⑥戴一次性手套插管:進(jìn)管時(shí)阻斷負(fù)壓。

⑦吸痰：左右旋轉(zhuǎn)(自深部向上提拉吸凈痰液)，先吸氣管，再

吸口鼻腔。每次W15秒，間歇3-5分鐘。

⑧觀察呼吸是否改善、痰液吸引情況，有心電監(jiān)護(hù)者嚴(yán)密觀察生

命體征、Sp()2情況。

⑨清理用物，

3.相關(guān)制度

(1)危重患者搶救制度

①病情危重和搶救者須酌情安置在利于搶救的病房。

②急救室或監(jiān)護(hù)室有常見急、危、重癥的搶救流程。

③搶救工作及時(shí)、準(zhǔn)確'有效。程序嚴(yán)謹(jǐn)，明確分工，緊密配合。

④執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要復(fù)述一遍，口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚。

如時(shí)間允許將醫(yī)囑記錄于“口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄本”上。

⑤保留急救藥物的安甑'輸液空瓶'輸血空袋等至搶救結(jié)束，以

便急救后統(tǒng)計(jì)與查對(duì)補(bǔ)開醫(yī)囑。

⑥密切觀察病情變化，詳細(xì)、客觀書寫搶救護(hù)理記錄，補(bǔ)記搶救

記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

⑦患者需要進(jìn)行輔助檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同，確保

患者安全。

⑧搶救藥物、器械應(yīng)做到“五定一及時(shí)“，有記錄并保持備用狀

態(tài)。

(2)「1頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

①在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。

②危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得

到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。

③在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，

劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。

④搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。

⑤在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或

檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。

⑥對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理“8?

第二節(jié)休克

第1章危重患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練

一、演練腳本

【演練背景】急診科護(hù)士送來一位牌破裂急診患者，血壓

75/40mmHgo

【角色分配】醫(yī)生（上級(jí)醫(yī)生）、護(hù)士A、護(hù)士B、120護(hù)士、患

者（王叔叔）、家屬。

【現(xiàn)場布置及用物】病床、平車、急救車、心電監(jiān)護(hù)儀、屏風(fēng)。

【演練進(jìn)行】

16:30

旁白：急診科護(hù)士推急診患者到普外科護(hù)士站。

急診科護(hù)士：醫(yī)生、護(hù)士，剛才聯(lián)系的脾破裂患者來了，請(qǐng)接待。

旁白：醫(yī)生帶聽診器和手電筒，伊士A帶血壓計(jì)接待患者.120護(hù)

士將住院證，門診病歷、拍片結(jié)果交與醫(yī)生、護(hù)士，并進(jìn)行交接。

16:33

醫(yī)生：（呼喚患者）醒醒，聽得見嗎？

旁白：患者煩躁不安，醫(yī)生觀察瞳孔，進(jìn)行體檢。護(hù)士A測(cè)量血

壓、脈搏。護(hù)士B為患者準(zhǔn)備住院病歷。

16:35

妒士A:患者血壓75/40mmHg脈搏112次/分。

&生：放到搶救室1床！

16:37

旁白：急診科護(hù)士、護(hù)士A協(xié)同家屬將患者搬到床上,護(hù)士B推急

救車到床邊。

16:40

醫(yī)生：患者為脾破裂?休克，建立兩組靜脈通路、快速輸平衡液、

備血，'X即吸氧4L/min'心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿。

旁白：護(hù)士A建立兩組靜脈通路、快速輸注平衡液、備血；護(hù)士

13給氧，上心電監(jiān)護(hù).測(cè)量生命體征，為患者擺中凹臥位，觀察患者面

色蒼白'四肢濕冷?加蓋被保暖。

16:42

.9.

護(hù)士B：血壓80/40mmHg,脈搏110次/分，血氧飽和度90%。

醫(yī)生：現(xiàn)在好點(diǎn)K嗎?您叫什么名字，還有哪不舒服？

融毛獻(xiàn)翳隨、肚于痛得厲害……

醫(yī)生：哦，別緊張，我們馬上準(zhǔn)備給你做手術(shù)?請(qǐng)你配合我們。

16:50

醫(yī)生：繼續(xù)補(bǔ)液，密切觀察病情。

旁白：醫(yī)生腹腔穿刺抽出不凝血，通知麻醉科準(zhǔn)備手術(shù)。護(hù)士A

完善輔助檢查。護(hù)士B為患者導(dǎo)尿，尿量為150mL顏色淡黃、清亮。

護(hù)士A:王叔叔.你是脾破裂，需要馬上手術(shù)，我來為你做術(shù)而準(zhǔn)

備，請(qǐng)你不要緊張。

患者：嗯(呻吟，表示配合)。

護(hù)士B：血壓85/50mmHg,脈搏98次/分，血氧飽和度93%。

旁白：醫(yī)生跟家屬談話。護(hù)士A做術(shù)前準(zhǔn)備，安慰患者。護(hù)士B

寫搶救記錄，記錄完畢，請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)簽字。

二、相關(guān)知識(shí)

(-)預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征，對(duì)高危患者有預(yù)見性，及早發(fā)現(xiàn)病情

變化，盡快采取急救措施。

2.急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)“，完好率為100%,以備使

用。

(-)演練流程圖

.10.

.11.

（三）演練知識(shí)鏈接第1章危重患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練

1.休克概念機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容

量銳減、組織血液灌流不足所致的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損

為特征的病理性綜合征，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)a這些致病因素包括

大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、疼痛、過敏、心臟泵功能衰

竭等。

2,休克發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此

引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類休克的共同的病理生

理基礎(chǔ)。

（I）根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段的病理生理特點(diǎn)可分為蘭期。

①微循環(huán)收縮期:又稱為微循環(huán)缺氧期。當(dāng)機(jī)體有效血量銳減時(shí)，

血壓下降、組織灌注不足和細(xì)胞缺氧,刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感

受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感一腎上腺軸興奮，引起大量兒

茶酚胺釋放及腎素-血管緊張素分泌增加等反應(yīng)，使心率加快，心排血

量增加，并選擇性地使外周（骨骼肌、皮膚）小血管和內(nèi)臟（如腎和腸

道）小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要內(nèi)臟器官的供血。由于毛

細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短路和直接通到開放，增加了回心血

量。隨著真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血容量減少，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓降低，血管外

液進(jìn)入血管，可在一定程度上補(bǔ)充循環(huán)血量。故稱此期為休克代償期。

②微循環(huán)擴(kuò)張期：又稱為淤血缺氧期。若休克發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血

管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧而處于缺氧代謝狀態(tài)，大量酸性

代謝產(chǎn)物聚集，使毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對(duì)酸性物質(zhì)

耐受力較強(qiáng)而仍處于松弛狀態(tài)，致大量的血液淤滯于毛細(xì)血管，引起管

內(nèi)靜水壓升高及通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液濃縮，血黏稠

度增加，回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要內(nèi)臟器官灌注不足，休

克進(jìn)入抑制期。

③微循環(huán)衰竭期：又稱彌散性血管內(nèi)凝血期。由于血液濃縮、黏

稠度增加，加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞與血小板容易發(fā)生

凝集而在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血。隨著各種凝

血因子的大量消耗，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活.可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。

由于組織缺少血液灌注、細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、加之酸性代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素的

作用，使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，釋放多種水解酶，造成組織細(xì)胞自溶、I2

死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。此期稱為休克夫代償

期.

臨床嗯隹急處希搬變：休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺大量釋放.促

進(jìn)高血糖素生成并抑制胰島素分泌，以加速肝糖原分解?同時(shí)刺激垂體

分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低?促使血管升壓

素和醛固酮分泌增加，通過腎使水、鈉潴留?以保證有效血容量。

(3)內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷：由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)

生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭。若2個(gè)

或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭，稱為多系統(tǒng)器官

功能衰竭，是休克患者的主要死因。

3.休克的臨床表現(xiàn)

(1)休克前期：機(jī)體失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安、面色蒼白、四

肢濕冷、脈搏增快(〉100次/分)，呼吸增快.血壓變化不大,尿量正常

或減少(25~30ml/h)..若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，

病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。

(2)休克期：機(jī)體失血量達(dá)20%?40%?；颊弑砬榈⒎磻?yīng)

遲鈍；皮膚黏膜發(fā)《甘或花斑'四肢冰冷；脈搏細(xì)速(>120次/分).呼吸

淺促，血壓進(jìn)行性下降；尿量減少；出現(xiàn)代謝性酸中a的癥狀。

(3)休克晚期：機(jī)體失血量超過4()%。表現(xiàn)為意識(shí)模糊或昏

迷；全身皮膚'黏膜明顯發(fā)爾甘，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈

搏細(xì)弱、血壓測(cè)不出、呼吸減弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC

者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、

發(fā)，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期

患者常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

第三節(jié)消化道大出血

一、演練腳本

【演練背景】患者李阿姨，女，46歲，因上消化道出血入院，患者

突然喊血500ml后處于休克狀態(tài)。

【角色分配】醫(yī)生（上級(jí)醫(yī)生）'護(hù)士A、護(hù)士B?患者（李阿

姨）。臨床護(hù)理應(yīng)急處置與演練

【現(xiàn)場布置及用物】病床、監(jiān)護(hù)儀'吸氧裝置、吸痰器、負(fù)壓引流

器、急救車、治療車.

【演練進(jìn)行】

9:20

旁白：護(hù)士A正在巡視病房。

妒士A：李阿姨，你感覺哪里不舒服？

患者：頭昏、惡心、想吐、有點(diǎn)心慌（患者突然嘔出鮮血約500ml,

出冷汗）。

護(hù)士A：你別緊張，快躺平，把頭偏向一側(cè)（邊說邊協(xié)助患者將

頭偏向1側(cè)，保持呼吸道通暢，同時(shí)呼叫醫(yī)生）。患者四肢濕冷，給予

加被保暖！

旁白：醫(yī)生快步跑來查看患者。

伊士A：嘔鮮紅色血約500mL血壓80/50mmHg,脈搏120次/分，呼

吸22次/分，血氧飽和度90%。

醫(yī)生：感覺怎么樣？

患者：頭昏、心慌、胸悶。

醫(yī)生：立即另建2條靜脈通路，平衡液1000ml快速靜滴擴(kuò)容，做

輸血前準(zhǔn)備?抽血常規(guī)、血交叉'輸血前四項(xiàng)，通知血庫緊急備血。立

即給氧！

旁白：護(hù)士A建立靜脈通路，抽血。護(hù)士B遵醫(yī)囑給氧.并抬高

患者床頭、床尾，取中凹臥位。

醫(yī)生：靜脈推注奧美拉哩（洛賽克）40mg,邦亭1000U.

妒士A:洛賽克40mg靜脈推注，邦亭1000U靜脈推注。

醫(yī)生：靜脈推注奧曲肽0?Img后給予5%葡萄糖溶液500ml+奧曲

肽0.6mg.40ml/h,泵人。

護(hù)士A:復(fù)述醫(yī)囑并執(zhí)行。

9:40

醫(yī)生：準(zhǔn)備留置胃管。

旁白：護(hù)士B安慰患者.清理呼吸道，留置胃管?；颊呱裰厩宄?，

?14?

血壓85/55mmHg,脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。

醫(yī)士：0.9%冰鹽水100ml十去甲腎上腺素16mg.抽取40ml經(jīng)胃管注

人，夾閉30分鐘，血壓85/塞嬴髓f默械晞舞器軟/分，血氧

飽和度92%。

旁白：護(hù)士B復(fù)述并執(zhí)行醫(yī)囑。

9:50

旁白：血庫工作人員和護(hù)士A進(jìn)行輸血前的查對(duì)并簽名.護(hù)士A:

醫(yī)生，血已配好，已送至病區(qū)，患者體溫36.5笆。醫(yī)生：準(zhǔn)備輸

血。

旁白：護(hù)士A和護(hù)士B進(jìn)行輸血前的三查八對(duì)，掛血型牌，跟患

者解釋后輸注濃縮紅細(xì)胞2單位，15滴/分開始，記錄。

10:00

旁白：護(hù)士B測(cè)量生命體征?血壓92/62mmHg,脈搏臾次/分，呼吸

21次/分，血氧飽和度96%?；颊咻斞丛V不適，護(hù)士A將滴速調(diào)至40

滴份。

10:10

旁白：護(hù)士B看表.30分鐘到，開放胃管，胃內(nèi)引出物呈深咖啡色。

護(hù)士A：血壓l()0/65mmHg,脈搏95次/分，呼吸20次/分，血氧飽

和度97%。

醫(yī)生：密切觀察病情變化，注意患者血壓、尿量及消化道出血情況.

保持呼吸道通暢'保暖。

旁白：護(hù)士B巡視病房，協(xié)助床上小便一次尿量約150ml?

妒士A：李阿姨，你現(xiàn)在感覺怎么樣？

患者：好些了！

護(hù)士A：李阿姨.別緊張，你配合治療，出血就會(huì)慢慢止住的。從

現(xiàn)在開始你暫時(shí)不能吃東西、不能喝水，不能下床。我們?cè)诮o你輸血、

補(bǔ)液，如果你覺得有任何不適請(qǐng)按鈴呼叫我們。

患者：嗯，我知道了，謝謝。

旁白：整理床單位、補(bǔ)寫搶救記錄，請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)簽字。

二、相關(guān)知識(shí)

(一)預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備

1.護(hù)理人員定時(shí)巡視患者，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取急?救措

施c

內(nèi)鷺莪躁五定一及時(shí)”，完好率100%，以備使用。

3.護(hù)理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如三腔管壓迫止血法、

去甲腎上腺素冰鹽水洗胃等。

,16?

（三）演練知識(shí)鏈接

1,疾病概念上消化道出血：是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食

管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后

的空腸病變出血。出血的原因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化

道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,主

要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循

環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命。

2,三腔管壓迫止血法

（1）適應(yīng)證：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出

血。

.18.

(2)禁忌證：由于其他原因引起的上消化道出血。

(3)三腔管壓通酶翻策蟹虢急事件處置與演練

①防止黏膜損傷：定時(shí)測(cè)量氣囊的壓力，壓力不足可影響止血的

效果,壓力過高可引起食管、胃底黏膜糜爛壞死，要確保牽拉的重量，

氣囊定時(shí)放氣并滴入少量液體石蠟于鼻腔。

②防止發(fā)生窒息：囑患者保持良好的牽引體位，改變體位時(shí)，動(dòng)

作要輕柔，并觀察有無窒息的先兆表現(xiàn)，當(dāng)氣囊不慎堵塞咽喉部而引起

窒息時(shí)，應(yīng)立即抽出囊內(nèi)的氣體，或用剪刀剪斷雙囊三腔管的開口端進(jìn)

行放氣。

③避免誤吸：插管期間協(xié)助口腔護(hù)理，早晚各1次，口鼻腔分泌

物可清除，并咳出氣管內(nèi)的痰液-以免睡眠時(shí)誤入肺內(nèi)。囑患者將黏液、

唾液等吐出，并及時(shí)清理口鼻分泌物，以防誤吸引起吸入性肺炎。

④避免壓力過大*三腔管加壓重量壓力不能過大，否則會(huì)壓迫心

臟，可能出現(xiàn)頻繁期前收縮，此時(shí)應(yīng)先放氣，再將胃管向胃內(nèi)送入少許，

然后再充氣如胃囊充氣不足，或牽引過大，會(huì)出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫

咽喉部出現(xiàn)窒息，應(yīng)用剪刀剪管放氣。壓管期間應(yīng)1?2小時(shí)沖洗胃管1

次，觀察是否有出血，無出血時(shí)胃管放氣后在胃內(nèi)放置24小時(shí)后，口服

液體石蠟30ml,30分鐘后拔管。

⑤觀察體征：下三腔管時(shí)，手要輕柔，動(dòng)作要敏捷、迅速，邊說話

邊講解配合要領(lǐng)，分散患者注意力，減少患者的痛苦，下管到咽喉部時(shí)，

手法要輕，咽喉部做吞咽動(dòng)作。在用三腔管期間，嚴(yán)密觀察血壓'脈搏、

呼吸及瞳孔的變化，觀察病情的變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量。

(4)三腔管壓迫止血法的觀察與拔管

①可從胃管抽吸物中了解止血效果。

②出血停止24小時(shí)后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽弓I,繼

續(xù)觀察24小時(shí)仍無出血即可拔管。

③拔管前先口服液體石蠟20?30mL然后抽盡食管囊和打囊內(nèi)的

氣體，緩緩拔管。

④觀察囊壁上血跡的位置，借以了解出血的大概部位。

(5)三腔管壓迫止血法注意事項(xiàng)

①操作前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的

標(biāo)志是否正確和易于辨認(rèn)。精確測(cè)量各氣囊最大注氣量。

②胃囊注氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽?「時(shí)三

腔管因露囊理摩帝崢西寬陽進(jìn)人食管"

③食管囊注氣不可太多，以免過度壓迫食管黏膜引起壞死。

④壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導(dǎo)致窒息，或氣

囊漏氣壓迫無效。預(yù)防食管分泌物或出血吸入等。

⑤定期抽吸胃液，確定壓迫療效。短次氣囊放氣前和再注氣前均

應(yīng)抽吸。

⑥每隔8~12小時(shí)將食管囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性潰

瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟20?30ml,根據(jù)病情放氣間隔從30分

鐘可酌情延長至24小時(shí)。

3.冰鹽水洗胃法

(1)原理：冰鹽水洗胃可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，

門脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，

局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面?增加止血藥的效果。負(fù)壓引流使酸性分

泌物及時(shí)引流，減少對(duì)胃黏膜的刺激，有利于止血。

(2)操作方法：通過胃管盡量吸凈胃內(nèi)容物后，注入。?41的

冰生理鹽水灌洗至洗出液呈淡血性或無色為止。如抽出量少于注入量，

應(yīng)避免用力抽取，以免損傷胃黏膜。吸凈后注入40?60ml含去甲腎上腺

素的生理鹽水(去甲腎上腺素4-8mg加入100ml生理鹽水中)保留30分

鐘后吸出，每1?2小時(shí)重復(fù)1次。如止血效果明顯，間隔時(shí)間可逐漸延

長°

?20?

4.輸血查口寸制J度及操作流耐患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練

(1)輸血三查八對(duì)制度：三查是指查儲(chǔ)血袋的有效期、血液質(zhì)

質(zhì)及輸血裝置是否完好。八對(duì)是指患者床號(hào)；姓名；住院號(hào)；血袋號(hào)；

血型；交叉配血試驗(yàn)結(jié)果；血液種類；血量。輸血必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤

后，方可執(zhí)行，并在輸血核對(duì)簽字本上簽名。

(2)輸血操作流程

?21?

第四節(jié)突發(fā)心律失常

一、演練腳本

【演練背景】患者，72歲，心律失常，突發(fā)性室性心動(dòng)過速。

【角色分配】護(hù)士A、護(hù)士B、醫(yī)生（上級(jí)醫(yī)生）、患者（郭奶奶）、

家屬°

【現(xiàn)場布置及用物】病床'監(jiān)護(hù)儀'急救車'除顫儀。

【演練進(jìn)行】

15:35

旁白：護(hù)士A巡視病房，6床患者訴心前區(qū)嚴(yán)重不適。觀察監(jiān)護(hù)儀

上心電圖波形提示室性心動(dòng)過速。患者煩躁不安，面色蒼白。

護(hù)士A:醫(yī)生，6床發(fā)生室性心動(dòng)過速。

醫(yī)生：迅速將除顫儀推至病房。

護(hù)士B:推急救車來病房。

旁白：室性心律，心率150次/分，血壓78/52mmHg?護(hù)士A開通靜脈留置針

通道，護(hù)士/調(diào)節(jié)氧流量，6L/min。

醫(yī)生：靜脈推注50mg利多卡因。

15:36第1章危重患者護(hù)理應(yīng)急事件處置與演練

旁白：護(hù)士A復(fù)述后，迅速推藥。護(hù)士B報(bào)告生命體征：室性心律，心率160

次份,血氧飽和度65%血壓72/50mmHg..

醫(yī)生：繼續(xù)藥物維持'40ml生理鹽水+胺碘酮300mg泵人,lOml/h。

準(zhǔn)備復(fù)律。

妒士A：復(fù)述后迅速泵入藥物。

醫(yī)生：（與患者簡要解釋），請(qǐng)旁人離開，2OOJ電復(fù)律（恢復(fù)竇性

心律，心率68次/分）。

家屬：醫(yī)生，我媽現(xiàn)在情況怎么樣了？

護(hù)士B：患者剛發(fā)生了心律失常，經(jīng)過搶救，現(xiàn)在好多了，不要

太著急，我們會(huì)盡全力的。

15:40

旁白：患者竇性心律，心率78次/分-血氧飽和度90%,血壓90/60mmHgo

護(hù)士A：奶奶感覺怎么樣？

患者：感