醫(yī)學影像檢查報告規(guī)范第一章總則第一條為提高醫(yī)學影像檢查報告的準確性和規(guī)范化，便于醫(yī)生進行臨床診斷和治療，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，本醫(yī)院訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于本醫(yī)院全部醫(yī)學影像檢查報告的編寫和管理。第三條醫(yī)學影像檢查報告應當準確及時、規(guī)范，包含但不限于X光、CT、MRI、超聲、核磁等影像檢查報告。第四條本規(guī)范中所稱醫(yī)學影像檢查報告，是指由醫(yī)學影像科醫(yī)生基于醫(yī)學影像檢查結果和患者的臨床情況，編寫的具有診斷、辨別等臨床決策價值的文書。第二章醫(yī)學影像檢查報告的編寫要求第五條醫(yī)學影像檢查報告應當包含以下內(nèi)容：報告表頭：包含醫(yī)院名稱、科室、報告編號、患者姓名、性別、年齡、病歷號、檢查時間等基本信息。檢查方法：列明所采用的影像檢查方法、儀器設備型號和參數(shù)設置。檢查所見：準確、認真描述患者的影像檢查所見，包含疾病部位、形態(tài)、數(shù)量、大小、密度、信號強度等。臨床診斷：結合醫(yī)生對患者的臨床癥狀和檢查結果，提出可能的診斷或辨別診斷。醫(yī)生建議：給出醫(yī)生對患者的治療建議或隨訪建議。第六條醫(yī)學影像檢查報告應當文明、規(guī)范，使用正確的醫(yī)學術語和表達方式，避開使用不準確、模糊或帶有主觀性的詞語。第七條醫(yī)學影像檢查報告中的關鍵信息應當突出，并使用不同的字體、顏色或下劃線等方式進行標注，以便醫(yī)生快速取得相關信息。第八條醫(yī)學影像檢查報告應當依據(jù)不同影像檢查方法的特點，結合臨床需要，分別確定相應的報告格式和要求，以確保報告的規(guī)范性和全都性。第九條醫(yī)學影像檢查報告應當由經(jīng)過專業(yè)訓練且具備相關資質(zhì)的醫(yī)學影像科醫(yī)生編寫，并由主治醫(yī)生或責任醫(yī)生審核和簽字。第十條醫(yī)學影像檢查報告應當及時送實現(xiàn)相關臨床科室，并記錄報告發(fā)送和接收時間，以保證醫(yī)療工作的連貫性和信息的及時性。第三章醫(yī)學影像檢查報告的管理要求第十一條醫(yī)學影像科應當建立完善的醫(yī)學影像檢查報告管理制度，確保醫(yī)學影像檢查報告的準確性、完整性、機密性和安全性。第十二條醫(yī)學影像科應當定期進行內(nèi)部質(zhì)量掌控和管理評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，提高醫(yī)學影像檢查報告的質(zhì)量。第十三條醫(yī)學影像檢查報告的紙質(zhì)和電子存檔應當依照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的文件管理方法進行保管和管理，并記錄相關的存檔信息。第十四條醫(yī)學影像科應當與相關臨床科室建立有效的信息傳遞機制，確保醫(yī)學影像檢查報告的傳遞和反饋及時、準確。第十五條醫(yī)學影像科應當及時反饋患者的醫(yī)學影像檢查結果及報告，供應必需的解釋和引導，保護患者的知情權和自主權。第四章法律責任第十六條醫(yī)學影像科醫(yī)生在編寫醫(yī)學影像檢查報告時，應當嚴格依照醫(yī)學倫理和法律法規(guī)的規(guī)定，確保報告的真實、準確、合法。第十七條醫(yī)學影像科醫(yī)生違反本規(guī)范的規(guī)定，造成嚴重后果的，將承當相應的法律責任，并可能受到醫(yī)院紀律處分。第十八條患者對醫(yī)學影像檢查報告內(nèi)容有異議的，可以依法享受投訴和申訴的權利，并有權要求醫(yī)院進行復查或供應