模塊3消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元1消化性潰瘍護(hù)理

消化性潰瘍護(hù)理（1）問題導(dǎo)入

什么是消化性潰瘍？概念消化性潰瘍（pepticulcer,PU）指胃腸道黏膜在某種情況下被胃酸／胃蛋白酶自身消化而造成的慢性潰瘍。

胃酸和胃蛋白酶有什么作用？壁細(xì)胞主細(xì)胞粘液細(xì)胞鹽酸、內(nèi)因子胃蛋白酶粘液胃底、胃體胃竇G細(xì)胞促胃液素胃賁門、幽門、胃體D細(xì)胞生長抑素抑胃酸分泌促胃酸分泌胃小彎賁門幽門胃角部十二指腸球部消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部。

DU:GU約為3:1。男女之比為3～4:1。發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者平均發(fā)病年齡比DU患者約遲10年。消化性潰瘍是怎樣發(fā)生的？一、病因防御因素黏液、碳酸氫鹽、黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長因子等。侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體消炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等。侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致。消化性潰瘍主要的病因是什么？1.幽門螺桿菌感染2.服用NSAID3.遺傳/氣候/吸煙/食物/精神1.胃酸分泌過多/胃蛋白酶活性增加2.幽門螺桿菌感染（促胃液素增加）防御因素下降酸不多

→GU侵襲因素增強(qiáng)酸多→DU2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)J.RobinWarren

BarryJ.Marshall

服用非甾體抗炎藥（NSAID）局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成PU50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血10％－25％胃或十二指腸潰瘍1％－2％出血、穿孔損害作用長期用藥數(shù)目：一般單個(gè)，可多個(gè)大?。篏U小于2.5cm、DU小于1cm

形態(tài)：圓、橢圓形，邊緣光滑，表面覆苔膜深淺：不一，可達(dá)肌層或穿透漿膜層病理改變潰瘍和糜爛的區(qū)別？問題導(dǎo)入

消化性潰瘍臨床表現(xiàn)有哪些？二、臨床表現(xiàn)

◆主要癥狀是上腹部疼痛消化性潰瘍腹痛有什么特點(diǎn)？

慢性周期性節(jié)律性上腹部疼痛數(shù)月數(shù)年反復(fù)發(fā)作發(fā)作與緩解交替，常在秋冬或冬春之交發(fā)作GU餐后1小時(shí)內(nèi)痛；DU空腹痛/夜間痛,進(jìn)食緩解.鈍痛\灼痛\脹痛\饑餓樣痛腹痛特點(diǎn)腹痛部位：

GU：多位于劍突下正中或偏左；

DU：多位于中上腹偏右腹痛規(guī)律：

DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解“午夜痛”

GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解“餐后痛”

什么情況下容易誘發(fā)腹痛？消化性潰瘍食欲減退噯氣反酸腹痛嘔吐

◆其他癥狀腹脹實(shí)訓(xùn)：扮演腹部疼痛表現(xiàn)，請(qǐng)同學(xué)們識(shí)別GU和DU潰瘍活動(dòng)期可有劍突下固定而局限的壓痛，緩解期則無明顯體征。

◆主要體征是上腹部壓痛1、上消化道出血：最常見的并發(fā)癥。

15%-25%，

DU>GU。

◆主要并發(fā)癥上消化道出血病人會(huì)有什么表現(xiàn)？2、穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2%-10%。

◆主要并發(fā)癥急性穿孔慢性穿孔亞急性穿孔→急性彌漫性腹膜炎—？→疼痛節(jié)律性改變→局限性腹膜炎3、幽門梗阻：80%由DU引起。

上腹脹痛,

嘔吐物為發(fā)酵宿食,

吐后腹脹有所緩解。

2%-4%。

◆主要并發(fā)癥4、癌變：內(nèi)科治療無效,OB持續(xù)(+)，疼痛規(guī)律改變；胃酸缺乏者；

﹤1%，DU極少癌變。

◆主要并發(fā)癥總結(jié)NSAID中上腹正中或稍偏右（十二指腸球前壁）劍突下正中或偏左（胃角、胃小彎）疼痛部位疼痛

進(jìn)食

緩解進(jìn)食

疼痛

緩解一般規(guī)律進(jìn)食后2～4h、午夜痛、空腹痛、饑餓痛進(jìn)食30～60min、餐后痛、飽腹痛疼痛時(shí)間鈍痛、灼痛、脹痛、劇烈燒灼、痙攣感疼痛性質(zhì)十二指腸潰瘍（DU）胃潰瘍（GU）GU和DU腹痛有什么區(qū)別？請(qǐng)?zhí)顖D作業(yè)消化性潰瘍的輔助檢查、診斷、治療要點(diǎn)預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)，熟記消化性潰瘍的病因和發(fā)生機(jī)制

2、P211“目標(biāo)檢測(cè)”消化性潰瘍護(hù)理（2）

問題導(dǎo)入

消化性潰瘍輔助檢查有哪些？三、輔助檢查1、胃鏡和胃粘膜活組織檢查：

確診PU的首選檢查方法、最有價(jià)值的方法

2、X線檢查:

胃腸鋇餐可見龕影龕影3、隱血試驗(yàn):隱血試驗(yàn)陽性提示潰瘍有活動(dòng)

如GU病人持續(xù)OB陽性，應(yīng)警惕什么？4、HP檢測(cè)：常為陽性（1）侵入性檢查：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。（2）非侵入性檢查：

14C或13C尿素呼氣試驗(yàn)。是治療后復(fù)查的首選方法。問題導(dǎo)入

消化性潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)有哪些？四、診斷要點(diǎn)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀胃鏡、X線鋇餐、Hp檢查結(jié)果證實(shí)明確診斷診斷要點(diǎn)請(qǐng)問消化性潰瘍最可靠的診斷方法是什么？病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解。近日來癥狀加重。查體：生命體征無異常。上腹部有壓痛。纖維胃鏡檢查：見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷：？

病例結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是消化性潰瘍？2、為什么診斷該病人是十二指腸潰瘍？

病例分析

病例分析診斷分析

該病人有反復(fù)上腹疼痛（慢性、周期性），呈燒灼感，有午夜痛，進(jìn)食可緩解（節(jié)律性），符合典型的消化性潰瘍癥狀；纖維胃鏡檢查見十二指腸球部有潰瘍。故診斷為十二指腸潰瘍。

問題導(dǎo)入

如何配合治療消化性潰瘍？五、配合治療

1、根除Hp治療

常用三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑（CBS）為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如：枸椽酸鉍鉀（CBS）+阿莫西林+甲硝唑

奧美拉唑（PPI）+左氧氟沙星+阿莫西林2、降低胃內(nèi)酸度

（1）抗酸藥（制酸藥）：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂等

病人應(yīng)在什么時(shí)候服用抗酸藥？中和胃酸緩解疼痛（2）抑酸藥：

H2受體拮抗劑（H2RA）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病人應(yīng)在什么時(shí)候服用抑酸藥？抑制胃酸分泌促進(jìn)潰瘍愈合H2R組胺壁細(xì)胞3、保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜治療：

硫糖鋁、生胃酮（復(fù)方甘珀酸鈉片）、膠體次枸櫞酸鉍（CBS）、米索前列醇等增強(qiáng)防御因素阻擋侵襲因素問題導(dǎo)入

如何接待消化性潰瘍病人入院？了解胃鏡、OB試驗(yàn)等結(jié)果舒適臥位通知醫(yī)師檢查病人測(cè)生命體征，護(hù)理評(píng)估給予制酸藥、抑酸藥、胃粘膜保護(hù)劑，三聯(lián)療法交代次日檢查注意事項(xiàng)臥床休息收住消化內(nèi)科，迎接病人實(shí)訓(xùn)：扮演護(hù)士給病人用藥，請(qǐng)同學(xué)們識(shí)別方法是否正確4、手術(shù)治療

手術(shù)治療：大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、疑有癌變、頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。消化性潰瘍可通過病史、腹痛癥狀，以及胃鏡或X線鋇餐明確診斷。消化性治療要點(diǎn)包括：根除Hp，降低胃內(nèi)酸度、保護(hù)胃粘膜等?？偨Y(jié)作業(yè)消化性潰瘍病人的護(hù)理預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)消化性潰瘍主要治療方法

2、P211“目標(biāo)檢測(cè)”消化性潰瘍護(hù)理（3）

病例回顧病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解。近日來癥狀加重。查體：生命體征無異常。消瘦，上腹部有壓痛。纖維胃鏡檢查：見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。如何護(hù)理？問題導(dǎo)入

該病人有哪些護(hù)理問題？六、護(hù)理問題

疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。請(qǐng)問哪個(gè)是首優(yōu)護(hù)理問題？七、護(hù)理措施（1）病情觀察：觀察病人疼痛特點(diǎn)。（2）指導(dǎo)緩解疼痛：如指導(dǎo)DU病人隨身帶堿性食物，在疼痛前或疼痛時(shí)進(jìn)食。（3）休息：勞逸結(jié)合，避免過度勞累。（4）飲食護(hù)理：定時(shí)定量,少食多餐,清淡飲食，避免刺激食物。1、一般護(hù)理消化性潰瘍病人應(yīng)如何選擇食物？實(shí)訓(xùn)：模擬GU病人，請(qǐng)同學(xué)們對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)

掌握最佳用藥時(shí)間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反應(yīng)。2、用藥護(hù)理除藥物之外還有哪些止痛方法？▲急性穿孔時(shí)，遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備?！拈T梗阻時(shí)，觀察、禁飲水、胃腸減壓?！舷来蟪鲅蜐儼┳儠r(shí)的護(hù)理，

分別見相關(guān)內(nèi)容。3、并發(fā)癥護(hù)理4、健康指導(dǎo)知識(shí)指導(dǎo)飲食、休息、用藥定期隨訪問題導(dǎo)入

如何護(hù)理行上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的病人？適應(yīng)癥、禁忌癥？食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡胃鏡檢查方法

環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔、無塵，室溫不低于200C

病人準(zhǔn)備向病人解釋檢查目的、注意事項(xiàng)，家屬簽字同意；術(shù)前1天不吸煙，術(shù)前禁食8h。摘除活動(dòng)性義齒。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備洗手、帶口罩、帶帽子胃鏡檢查儀，喉頭麻醉噴霧器、5ml注射器、彎盤、手套、牙墊、消泡劑、紗布、甲醛固定液標(biāo)本瓶、4%利多卡因；搶救物品、藥品；局部止血藥等。物品準(zhǔn)備

局部麻醉術(shù)前15min用2%利多卡因咽喉噴霧1～2次，間隔3～5min再噴一次。服消泡劑10ml。

安置體位左側(cè)臥位，頭稍后仰，頭下墊枕，放松腰帶和領(lǐng)扣，胸前鋪橡膠單，囑病人張口咬住牙墊，頜下置一彎盤。放牙墊，緩緩插鏡進(jìn)行檢查

拔出胃鏡整理用物、記錄（1）配合做好解釋、沖洗、攝影、活檢工作。（2）術(shù)中觀察病人，如有惡心等不適，囑其深呼吸、肌肉放松。（3）術(shù)后2h麻醉作用消失后可先飲水，若無嗆咳可進(jìn)食。當(dāng)日飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜。（4）囑病人術(shù)后不要咳嗽，以免損傷咽喉部粘膜。（5）內(nèi)鏡及有關(guān)器械徹底清潔、消毒。上消化道內(nèi)鏡檢查護(hù)理注意點(diǎn)實(shí)訓(xùn)：請(qǐng)3個(gè)同學(xué)分別扮演護(hù)士、病人、老師根據(jù)P210“情境對(duì)話”，模擬對(duì)消化性潰瘍病人進(jìn)行心理護(hù)理、健康指導(dǎo)消化性潰瘍病人主要護(hù)理問題消化性潰瘍病人一般護(hù)理消化性潰瘍病人健康指導(dǎo)上消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)護(hù)理總結(jié)作業(yè)

肝硬化病人的護(hù)理預(yù)習(xí)1、復(fù)習(xí)消化性潰瘍處理醫(yī)囑方法、護(hù)理措施

2、P211“目標(biāo)檢測(cè)”謝謝！thankyou!模塊5血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元3出血性疾病護(hù)理特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬病房或普通教室二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板問題導(dǎo)入什么是特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)？一、ITP概念

特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、黏膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。二、病因、發(fā)病機(jī)制1．感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系2．免疫因素：是ITP發(fā)病的重要原因3．肝、脾作用：對(duì)血小板有破壞作用4．遺傳因素5.雌激素作用各種病因產(chǎn)生血小板抗體血小板與血小板抗體結(jié)合在脾中破壞三、臨床表現(xiàn)▲多見于兒童,多為自限性▲起病情況：起病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血。1、急性型▲中青年女性多見,以反復(fù)發(fā)作為特征▲起病情況：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀▲出血癥狀：相對(duì)較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多,內(nèi)臟出血少見2、慢性型問題導(dǎo)入如何診斷ITP？三、ITP的診斷要點(diǎn)檢查：血小板減少，功能正常，出血時(shí)間延長；骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常伴成熟障礙臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜內(nèi)臟出血，脾臟不大等明確診斷問題導(dǎo)入如何治療、護(hù)理ITP病人？四、ITP治療1．糖皮質(zhì)激素為首選藥物?！?．脾切除可減少血小板抗體產(chǎn)生、減少血小板破壞，是治療本病的有效方法之一。3．免疫抑制劑（1）治療目的：與糖皮質(zhì)激素合用提高療效，減少糖皮質(zhì)激素用量。（2）常用藥物：長春新堿4．急癥的處理（1）治療目的：對(duì)血小板低于20×109／L、出血嚴(yán)重、疑有或者已發(fā)生顱內(nèi)出血、近期將實(shí)施手術(shù)或者分娩者進(jìn)行緊急處理，防止出血不止。（2）常用方法：輸血小板懸液，靜脈注射免疫球蛋白及大劑量強(qiáng)的松龍，血漿置換等。五、護(hù)理1、指導(dǎo)休息與活動(dòng)血小板高于30×109／L者，且出血不重，可適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累。血小板低于30×109／L者，以臥床休息為主，保持心情平靜。2、飲食指導(dǎo)給予高維生素、高蛋白、高熱量的軟食若有牙齦出血，食物的溫度不宜過高。多吃水果蔬菜，防止便秘。禁吃堅(jiān)硬.多刺、辛辣食物。3、用藥指導(dǎo)謹(jǐn)慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）、保泰松、塞氯匹定等。4、觀察病情注意出血部位、范圍、出血量及出血是否停止。監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間。嚴(yán)密觀察病人生命體征及神志變化，血小板低于20×109／L時(shí)要警惕顱內(nèi)出血、消化道出血、腎出血、失血性休克等5、心理護(hù)理耐心解答病人提出的各種問題，增加病人的安全感和信任感，消除焦慮情緒。6、對(duì)癥護(hù)理預(yù)防和避免加重出血預(yù)防感染護(hù)理如何防治ITP病人出血？實(shí)訓(xùn)：小組討論歸納總結(jié)：如何預(yù)防和控制ITP病人發(fā)生出血▲密切監(jiān)測(cè)出血征象?！侠硇菹ⅲ築PC＜50X109/L時(shí)，要限制活動(dòng)，BPC＜20X109/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息。▲皮膚黏膜出血的防治?！浅鲅姆乐巍！谇弧⒀例l出血的防治?！鄣變?nèi)出血的防治：指導(dǎo)病人不用力揉搓眼睛，不用眼過度，預(yù)防眼底出血。▲顱內(nèi)出血的防治：預(yù)防：血小板＜20×109/L時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。觀察：若發(fā)現(xiàn)腦出血先兆頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、煩躁不安等，囑病人臥床休息，給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并立即通知醫(yī)生。▲顱內(nèi)出血的處理：①頭抬高15°～30°以減少腦出血。意識(shí)障礙者給予側(cè)臥或頭偏一側(cè)，以免誤吸。②減少不必要的搬動(dòng)。③吸氧。保持呼吸道通暢。④遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇、地塞米松，以降低顱內(nèi)壓。必要時(shí)輸注濃縮血小板液。⑤觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化情況。⑥頭置冰袋或冰帽。實(shí)訓(xùn)：情景模擬：1.對(duì)ITP病人進(jìn)行避免誘發(fā)和加重出血指導(dǎo)。2.顱內(nèi)出血的搶救與護(hù)理模塊5血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理單元3出血性疾病護(hù)理過敏性紫癜護(hù)理教學(xué)環(huán)境一、教學(xué)場(chǎng)地模擬病房二、教學(xué)設(shè)備多媒體設(shè)備、白板三、教學(xué)物品每組可搖病床1張問題導(dǎo)入如何配合處理過敏性紫癜？過敏性紫癜過敏性紫癜是一種常見的血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。

感染食物藥物

機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)

毛細(xì)血管炎毛細(xì)血管通透性增加

過敏源病因和發(fā)病機(jī)制1．紫癜型最常見。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。2．腹型主要表現(xiàn)為腹痛。3．關(guān)節(jié)型主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等。4．腎型病情最嚴(yán)重。一般多在紫癜發(fā)生后1～8周內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。5．混合型臨床表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間均正常。半數(shù)以上病人毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性，毛細(xì)血管