手寫完整病歷范文第1篇手寫完整病歷范文第1篇一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

手寫完整病歷范文第2篇一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的'研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

七、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：

1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理：

（1）病員本人或其代理人。

（2）死亡病員近親屬或其代理人。

（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：

（1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料

（3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

手寫完整病歷范文第3篇綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點(diǎn)與方法一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容；2。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。

二、適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

三、操作程序：1、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)：（1）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選（單項(xiàng)否決共計(jì)14條，評(píng)分表上以“”號(hào)注明，單列附后）；病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（2）經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

（3）對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

（4）對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3―5分。（5）總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；≥70分為乙級(jí)病案；全部。

手寫完整病歷范文第4篇病歷書寫規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

手寫完整病歷范文第5篇門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(四)、既往病史：，

(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

三、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。

1、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;

4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。

(七)、處理意見：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

門(急)診病歷的寫法門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

手寫完整病歷范文第6篇（病歷舉例二：完整病歷）呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號(hào)xxxxxxxxx姓名***性別男、√女年齡：xx歲婚姻：已、√未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX工作單位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患者可靠程度：可靠過敏史：XXX過敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上項(xiàng)目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。

循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。

造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX體格檢查T:,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。

一般情況：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。

頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。

肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

第2頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界及移動(dòng)度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。

心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XXⅡXXXXⅢXXXXⅣXXXXⅤXX鎖骨中線距前正中線XXcm聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

腹部：視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。

有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。

腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。第3頁呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院病歷續(xù)頁科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn)真檢查，并注明相關(guān)情況。

如為女性患。

手寫完整病歷范文第7篇住院病例

姓名：xxx職業(yè)：工人

性別：女住址：xx市xx路xx號(hào)

年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時(shí)民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時(shí)籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37.39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37.8CP108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對(duì)稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛?；顒?dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

血象：紅細(xì)胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12X103/L（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞（60%），桿狀核粒細(xì)胞（20%），血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動(dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37.8CP108次/分R38次/分BP13.1/KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大

心功能班級(jí)

2.上呼吸道感染

手寫完整病歷范文第8篇你看病了醫(yī)生給你寫的病例書其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書寫基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

手寫完整病歷范文第9篇病歷作為患者整個(gè)診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。

門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

較為簡(jiǎn)潔明了，只描述重點(diǎn)。

住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。

在診療過程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

入院至出院的整個(gè)過程。

手寫完整病歷范文第10篇為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測(cè)，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對(duì)符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時(shí)完成，對(duì)急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時(shí)間不超過6小時(shí)。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚(2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤(5)須有sig并清楚無連筆(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應(yīng)在病人入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應(yīng)在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應(yīng)按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應(yīng)在病人入院6小時(shí)內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對(duì)于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時(shí)內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明XXX主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應(yīng)1－2天記錄1次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過24小時(shí)者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣5元。

7、臨床各科室間應(yīng)建立會(huì)診制度，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會(huì)診意見記于病歷。

8、急危重病人搶救：

對(duì)急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄不全者扣5元。

值班醫(yī)師規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對(duì)病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。

4、值班醫(yī)師應(yīng)在交班時(shí)詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班醫(yī)師對(duì)住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

6、值班醫(yī)師對(duì)病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

二、藥房、藥庫(kù)

1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報(bào)廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、配方發(fā)藥：藥劑

人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯(cuò)藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3、毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

4、藥房劃價(jià)力求準(zhǔn)確，誤差不大于元，劃價(jià)不準(zhǔn)確，每份處方罰款元。

5、藥庫(kù)：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的10％。

三、護(hù)理方面

護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省《醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報(bào)告。

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。

3、病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

5、查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對(duì)、三查七對(duì)及一人一針一管執(zhí)行率。

以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

值班護(hù)士規(guī)范：

采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。

1、值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場(chǎng)所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。

3、值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對(duì)分級(jí)護(hù)理病人按規(guī)定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款5元。

4、值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款5元。

5、值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

四、醫(yī)技科室

1、對(duì)醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時(shí)維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對(duì)于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價(jià)值賠償。

2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對(duì)玩忽職守致報(bào)告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

認(rèn)真填寫報(bào)告單及登記，對(duì)原始材料妥善保管，對(duì)出示虛假報(bào)告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人20元。

手寫完整病歷范文第11篇關(guān)于醫(yī)保基金專項(xiàng)行動(dòng)

自查自糾情況的報(bào)告

XX醫(yī)療保障局：

XXXXXX醫(yī)院對(duì)此次專項(xiàng)行動(dòng)高度重視，采用重點(diǎn)檢查和抽查想結(jié)合方式進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)將自查自糾情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

XXXXXX醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院（公立醫(yī)院），設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等近XX個(gè)臨床、醫(yī)技科室。衛(wèi)生核定床位XXX張，職工XXX名，其中，專業(yè)技術(shù)人員XXX名，高級(jí)職稱XXX名，中級(jí)職稱XXX余名。

二、自查的方式方法

（一）不定時(shí)檢查患者在院情況

（二）抽查科室病歷

（三）重點(diǎn)檢查2018年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保范圍報(bào)銷等問題

三、自查結(jié)果

經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者存在出院帶藥超量問題；個(gè)別患者收費(fèi)無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；重點(diǎn)檢查XXXX年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的級(jí)別護(hù)理重復(fù)收費(fèi)、限工傷藥品超范圍報(bào)銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)和超范圍報(bào)銷。

現(xiàn)將不合理費(fèi)用XXXXXX元交醫(yī)保局，申請(qǐng)扣除。

四、下步措施

（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

我院高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。

（二）規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參?；颊呔驮\住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核。

（三）加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。

XXXXXXXXXXX醫(yī)院

2019年11月20日

手寫完整病歷范文第12篇病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。

首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。

即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。

各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。

術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按^v^要求書寫完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。

請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會(huì)診單等。

手寫完整病歷范文第13篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（×）

2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé)（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（×）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度（×）

15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果

7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（C）

A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次

10、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A。家族史B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D）內(nèi)書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成

A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)

24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（D）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D。患者簽署意見并簽名

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D）

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（B）

A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理

C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室

43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（A）

A審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)

C帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：D

A、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)

B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁

D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤D

A由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門

D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀

50、《^v^電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：A

A、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過敏

未填寫D、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期

54、國(guó)際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：B

A一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上

58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（A）

A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀

59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（D）

A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診