死亡記錄書寫范文(篇一)死亡記錄書寫范文(篇一)一、在日常工作中

更耐心地去與病人交流與溝通，更好地提高護理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。思想上加強學習提高理論和業(yè)務素養(yǎng)。始終堅持把政治理論和業(yè)務知識學習作為提高政治信念、思想素質(zhì)、工作能力的重要途徑。在學習過程中，注意理論聯(lián)系實際的方法，不斷提高自身的認識能力和思想政治素，一直堅信人應該堅守自己的信念和操守，在這個物欲橫流的社會，保持內(nèi)心的純凈，言者易，行者難，有所為，有所不為。

二、團結(jié)協(xié)作方面

嚴以律己，寬以待人，不埋怨，不指責，當意見有沖突時，先想想自己的過失，有則改之，無則加勉，工作中分工不分家，積極協(xié)調(diào)配合醫(yī)生，努力營造良好的醫(yī)護患關系，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務做出努力。在護士長積極認真指導下，我在很多方面都有了長足的進步和提高，平時堅持參加科室每月一次的業(yè)務學習，醫(yī)院組織的護理查房，護理人員三基訓練，護理部組織的技術操作考試。能始終堅持愛崗敬業(yè)，貫徹以病人為中心，以質(zhì)量為核心的服務理念，提高了自身素質(zhì)及應急能力。我身上還存在一些不足有待改進。比如，在學習上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。

在工作上，有時存在著標準不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責和義務，但是在主動性方面還有待于進一步提高，這都是我今后需要改進和提高的地方。

科室設置井然有序，病房干凈、溫馨，制度健全，科室人員主動性、積極性高漲，紀律性強，形成了全科上下團結(jié)、誠信、求精、務實、高效的工作氛圍，在這樣的環(huán)境下，作為一名骨科護士，我從無懈怠，踏踏實實兢兢業(yè)業(yè)認認真真做好自己的每一項工作，先重后輕，先急后緩。

我本著把工作做的更好這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好骨科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。

認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的.書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法)。

死亡記錄書寫范文(篇二)1護理記錄書寫的意義

護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質(zhì)量。

2護理記錄書寫的內(nèi)容

入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

死亡記錄書寫范文(篇三)記錄不全整改措施

篇1：附錄4關于原始記錄信息不全的整改報告

附錄4

關于原始記錄信息不全的整改報告

一.不符合現(xiàn)象描述：

報告編號為JCDJ（20XX）010003的水泥混合材放射性原始記錄中，沒有內(nèi)、外照射指數(shù)的導出公式。委托單的填寫不全，缺少樣品來樣編號及報告約定報出日期。

不符合《檢測和校準實驗室能力認可準則》中

的規(guī)定。

二.分析產(chǎn)生不符合的原因：

1、建材室記錄編制人員對所相關程序ZZCX011-00-20XX《質(zhì)量/技術記錄管理程序》和ZZCX028-00-20XX《報告編制規(guī)范》理解不深入；

2、業(yè)務室受理人員對程序文件ZZCX011-00-20XX的要求理解不到位，對委托單中的有關信息沒嚴格按照文件規(guī)定進行逐項評審和記錄。必要時同檢驗室溝通不夠，沒能標注報告約定報出日期。

三.糾正措施：

1、一周內(nèi)由建材室馬俊龍同志組織本室檢驗人員重新學習《質(zhì)量/技術記錄管理程序》和《報告編制規(guī)范》；

2、由馬俊龍同志修改放射性檢驗原始記錄的格式，添加內(nèi)、外照射指數(shù)的導出公式；

3、業(yè)務室組織人員認真學習ZZCX011-00-20XX文件，要求受理人員按合同評審要求進行逐項評審；

4、業(yè)務人員在受理委托檢驗進行合同評審時，做到委托單中的信息填寫準確、詳實；同檢驗室溝通明確并填寫報告完成日期，多樣品時請客戶確認并記錄來樣編號。四.整改結(jié)果：

1、7月10日由馬俊龍同志組織建材室人員重新學習了以上兩個程序文件。整改情況見附件4-1。

2、7月10日由馬俊龍同志對放射性檢驗原始記錄的受控格式進行了評審和修改。

整改情況見附件4-2。

3、業(yè)務室組織相關人員于7月16日學習了ZZCX011-00-20XX文件，嚴格要求受理人員按要求逐項評審和記錄。

整改情況見附件4-3。

4、業(yè)務受理員自20XX年7月13日起，在受理委托檢驗時已做到及時與檢驗室溝通，確定報告完成日期，遇同一客戶多樣品時準確填寫來樣編號。

整改情況見附件4-4，4-5。篇2：隱患整改措施記錄

隱患整改措施記錄篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

20XX年3月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要部門、

重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

急診科ICU

1、急診科分診患者不及時，引起患者家屬的不滿，是醫(yī)患關系緊張的重要原因之一；

2、交接班紀錄混亂，有時存在口頭交班現(xiàn)象，無書面記錄；

3、院外急救時，急救箱內(nèi)急救藥品補充不及時；4、急救病歷書寫不規(guī)范，缺項存在，如：在急救病歷中只寫主訴、無體格檢查、診斷與處理等，無法提供任何信息；

5、ICU醫(yī)護人員對新設備、新器械無熟悉掌握。藥劑科

1、藥劑科人員對相關法律、法規(guī)了解很少；

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導原則》，未制定臨床醫(yī)師合理應用抗生素的指導意見；

3、藥品不良反應報告和檢測記錄不全。輸血科

未發(fā)現(xiàn)明顯問題麻醉科

1、術前醫(yī)囑不規(guī)范；2、術前檢查不全；3、有些病歷缺術前討論；4、醫(yī)護人員術后管理不到位。

產(chǎn)房

1、待產(chǎn)室有異味，產(chǎn)婦離開待產(chǎn)室后無及時消毒；2、

醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴格密封裝，但未分類，無明顯的標示；

3、無菌物品放置不合理；

4、布置不合理，不符合功能流程要求和潔污分開的要求，且區(qū)域標示不明顯。

內(nèi)科、外科

1、住院病歷書寫質(zhì)量下降；2、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分；3、有些病歷缺三級醫(yī)師查房記錄；4、無輔助檢查結(jié)果的分析處理；5、13項核心制度落實不徹底；6、外科手術期管理措施不到位；7、無手術審批制度的執(zhí)行內(nèi)容；

以上臨床科室具體存在問題在月報和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。

整改意見

1、加強中午、夜間值班人員的管理，任何時間段交接班都要有書面記錄。

2、護理部要對急診導診護士加強培訓，避免在導診時出現(xiàn)急診不急而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3、參考《病歷書寫規(guī)范》加強急（門）診病歷的規(guī)范書寫。

4、藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床用藥指導原則》制定我

院臨床醫(yī)師合理運用抗生素的指導意見，加強藥品不良反應的跟蹤，并做好記錄。

5、加強血庫的質(zhì)量控制，保證臨床用血安全，成分輸血要占臨床用血的90%。

6、院感科平時要加強對產(chǎn)房的檢查，提出整改意見，并反饋給有關負責人進行整改。

7、內(nèi)、外科臨床醫(yī)師按《病歷書寫規(guī)范》加強病歷的書寫工作，嚴格落實醫(yī)療核心制度。

20XX年5月份醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)、重要部門、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施外科、內(nèi)科

1、內(nèi)、外科病歷書寫欠規(guī)范?無輔助檢查結(jié)果的分析處理；

?異常輔助檢查結(jié)果在相應的病程記錄中無記錄；?醫(yī)患談話中無相應的內(nèi)容。

?在病程記錄中無上級醫(yī)師簽名；輸血科（檢驗科）未發(fā)現(xiàn)明顯問題藥劑科

1、查對制度執(zhí)行不徹底；

2、無合理應用抗菌藥物記錄，培訓記錄，每季度無藥訊價紹新藥、藥物不良反應等；

麻醉科

1、麻醉記錄不詳細；

2、手術室工作流程建立，但存在不規(guī)范操作等問題；3、

與臨床沒有建立

保持良好溝通的機制。急診ICU1、交接班混亂；

2、未制定合理的工作流程和操作規(guī)程及應急處理措施；

3、對監(jiān)護過程中的異常參數(shù)無分析及處理記錄。

整改意見：

1、臨床科室要加強對《病歷書寫規(guī)范》的學習，提高病歷書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控員、科主任加強對出科病歷的質(zhì)量控制。

2、麻醉科、輸血科要按自己科室的操作規(guī)程進行操作。3、急診科對醫(yī)護人員進行急救培訓的同時要加強對各種急救設備操作的培訓。

死亡記錄書寫范文(篇四)工作時間：2014-04到2017-01

公司名稱：簡歷本信息技術有限公司|所在部門：注射室護士／住院部|所在崗位：護士/護理人員

工作描述：工作當中，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄，對于自己的工作，嚴格要求自己，三查七對，對有疑問的，及時翻查病例或則問醫(yī)生，避免差錯事故發(fā)生，還利用有限的時間不遺余力的鼓勵患者，耐心的幫他們了解疾病、建立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護士長和各個老師耐心及時的指導下能夠及時糾正，在以后的日子里，對自己要求會更加嚴格，堅決避免差錯發(fā)生，努力學好自己的?？浦R，才能更好的為患者解決一些力所能及的事情。

死亡記錄書寫范文(篇五)20xx年9月26日，教導處對任課教師的聽課筆記進行了細致全面的檢查?，F(xiàn)將具體檢查情況分析總結(jié)如下：

一、優(yōu)點

1、所有任課教師都能及時并保質(zhì)保量的把聽課筆記上交到教務處接受檢查。

2、總體檢查良好，絕大多數(shù)老師能認真聽課，并及時做好記錄、感悟。

3、大部分教師聽課記錄書寫認真、規(guī)范，字跡清楚，數(shù)量足，質(zhì)量高。

4、多數(shù)教師都能做到邊聽、邊思考、邊記錄。

5、郭挺圓和黃玲老師的聽課記錄記錄完整，書寫規(guī)范，評價詳細有針對性，評價部分還專門用紅筆記錄，清晰明了。

二、不足

1、部分教師聽課節(jié)數(shù)太少，沒有按照教導處的要求參加聽課。

2、部分教師字跡太草，書寫不認真，隨意性太強。

3、部分教師書寫時項目書寫不全，如不填寫課題、任課教師名字等。

4、部分教師記錄的東西太少，一節(jié)課就記錄了三五行，字大行稀。

5、個別教師使用去年的老聽課本，沒有及時更新。

6、教師記錄的側(cè)重點以知識結(jié)構(gòu)的勾勒、教學主要環(huán)節(jié)的摘要、習題的抄寫為主，而對授課教師的教學活動、學生的學習活動、學習狀態(tài)關注不多。

7、多數(shù)教師都能結(jié)合具體的教學細節(jié)，指出優(yōu)點，提出建議，但部分教師或部分記錄數(shù)量偏少。

8、多數(shù)教師都能分條理從不同的方面作客觀的評議，但點評過簡，語言老套，內(nèi)容空洞，缺乏針對性。

9、有個別教師存在抄襲現(xiàn)象。

三、整改措施

聽課是每位任課教師一定要做的一項重要工作，不容忽視，在今后的工作中，教師一定要把聽課工作當做一件大事去做。

1、每周每一位任課教師至少要聽課一節(jié)，每月不少于5節(jié)。

2、聽課的同時要認真書寫聽課記錄并把項目填寫完整，記錄完整，重點要記錄授課教師的教學活動、學生的學習活動和學習狀態(tài)，要結(jié)合具體的教學細節(jié)，指出優(yōu)點，提出有針對性的建議。

3、每位教師每聽一節(jié)課，就在左（右）上角用①②……標清楚這是聽得第幾節(jié)課。

4、聽課過后，各任課教師要認真整理自己的聽課筆記并做好評課準備。

5、聽課過后，各教研組長要及時組織所有聽課教師集中評課。

希望各位任課教師在今后的教學中在認真編定教案的同時，擠時間深入班級聽課，并認真做好評課工作，真正把新課程理念最終落實到課堂中，從而提升本學科的教學質(zhì)量。

死亡記錄書寫范文(篇六)護理文書檢查記錄存在問題

xx床xxx護理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護士認真書寫，加大處罰力度。效果評價

書寫認真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問題

xx床xxx臨時醫(yī)囑漏簽名；xx床xxx護理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責任護士認真處理醫(yī)囑，及時書寫護理記錄。效果評價

無漏簽名，護理記錄完整。

存在問題

xx床xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。效果評價

入院告知書寫完整，無漏項。

死亡記錄書寫范文(篇七)根據(jù)護理學科發(fā)展方向及醫(yī)院護理人員培訓的目標為了規(guī)范護理記錄的書寫，我中心于20xx年3月份對全體護士進行了護理記錄書寫管理培訓，培訓計劃如期完成，護理人員整體素質(zhì)也有了一定的提高，達到培訓目標要求，也逐步向規(guī)范化培訓邁進了一步。

一、首先在護士中樹立終身學習的理念。

告訴護士護理工作與病人的生命息息相關，護理質(zhì)量的高低是保障病人安全的首要條件之一。護理記錄的書寫是是衡量一個護士業(yè)務能力的一個重要的保準，護士的業(yè)務水平直接影響著護理質(zhì)量。我在努力創(chuàng)造濃厚的學習氛圍，適時，適地開展各種學習活動，把如何提高護理人員的技術水平作為管理重點來抓。

二、采取多種培訓方法，向多元化培訓靠近。

采用授課、演示、討論等方法，使培訓工作更具有科學化，做到“學有所用”。

三、設立培訓組織。

由護士長擔任組長，護理骨干組成一支培訓組織。根據(jù)學科發(fā)展要求和護理人員自身特點設定培訓計劃并組織實施。且定期對培訓開展工作情況進行督導，不斷探討和完善各種培訓方法，把實用性、有效性作為培訓的目標。

四、不足的地方：

1、缺乏對培訓效果的評估，有落實不到位的現(xiàn)象。2、護理人員精力有限、學習的自覺性不高。3、缺乏新業(yè)務、新知識的開展。

死亡記錄書寫范文(篇八)茲有原本轄區(qū)居民****，性別****，住址****，身份證號碼****，于****年****月****xxx亡注銷戶口。

特此證明

承辦人：

派出所(蓋章)

年月

1.死亡醫(yī)學證明書的領用、發(fā)放制度

一、《居民死亡醫(yī)學證明書》領用、發(fā)放、由醫(yī)務科負責管理，醫(yī)務科設專人負責此項工作。收集工作由服務臺負責管理。上報工作由信息科完成。

二、醫(yī)務科建立《居民死亡醫(yī)學證明書》領用、發(fā)放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領用，進行《居民死亡醫(yī)學證明》領用數(shù)量、編號、時間、領用人等項目登記。

四、各臨床科室對領用的《居民死亡醫(yī)學證明書》進行專項管理，不得遺失。

2.死亡醫(yī)學證明書的使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡(包括來院已死，院前急救過程中死亡)，應出具xxx，xxx制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學證明書》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學證明書》登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫(yī)學證明書》編號等內(nèi)容。

四、醫(yī)務科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，審核，進行考核。

3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎懲制度】

一、我院死亡證明的開具、上報、統(tǒng)計工作是在死因管理領導小組領導下的院、科兩級負責制。

三、對在死亡醫(yī)學證明書填報工作中做出顯著成績的個人或集體給予獎勵。

四、凡有下列行為之一，醫(yī)院及市、縣衛(wèi)生局應責令改正，予以通報批評;情節(jié)嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：

1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫(yī)學證明書的;

2、出現(xiàn)死亡病例拒不填報或?qū)掖芜t報死亡醫(yī)學證明書的;

五、對違反《統(tǒng)計法》構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

4.死亡證明書的填寫基本要求

1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

3、死亡原因填寫應用醫(yī)學專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關慢性病史的一系列情況。

6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。

5.基礎項目的填寫要求

1、醫(yī)學證明書編號：由公安和xxx門統(tǒng)一編號。

2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位?，F(xiàn)住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名;如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名;尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查;

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

6、主要職業(yè)及工種：按就職時間最長的職業(yè)填寫，并盡可能同時填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。

10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

12、實足年齡：按周歲計算。當年未過生日者：死亡年份-出生年份-1;已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡;28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù);未滿1天的新生兒，填存活小時。

13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫;來院已死的死亡地點應為家中、赴醫(yī)院途中。

14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

6.特殊項目的填寫要求

1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

第I部分：是《死亡醫(yī)學證明書》的主要內(nèi)容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填寫一個疾病;、

③(a)行至少要填寫一個疾病;

④發(fā)病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。

⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。

第II部分：是對第Ⅰ部分內(nèi)容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關的其他有意義的情況，應根據(jù)具體情況填寫。

①填寫所有促進死亡、但與第I部分死亡原因順序無關的疾病;②按照嚴重程度依次填寫，無數(shù)目限制

2、發(fā)病到死亡的大概時間間隔：指第Ⅰ部分報告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時間(時間單位為：分、小時、天、周、月或年)，如詢問不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

4、最高診斷依據(jù)：按實際確診的各項依據(jù)劃記;如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄;

5、住院號：未住院就診者不填;

6、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔法律責任的醫(yī)師簽名;

7、單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章;

8、填報日期：指出具證明書的日期;-般應是死者死亡當日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應予以說明。

7.調(diào)查記錄的填寫要求

如來院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫調(diào)查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況;內(nèi)容應包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征;包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實驗室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應等。

(2)發(fā)病時間;

(3)診斷單位;

(4)診斷依據(jù);

(5)既往史及相關情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對象在此簽名;

3、與死者的關系：指受調(diào)查者與死者的關系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關系;

4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔法律責任的醫(yī)師簽名。

8、調(diào)查日期：對死亡病例的凋查時間。

8.死亡醫(yī)學證明書的編碼

1、根本死亡原因ICD編碼：指ICD—10，采用4位數(shù)編碼;

2、統(tǒng)計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號(如衛(wèi)統(tǒng)8表)

9.死因登記信息收集

1.報告對象

發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在院內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。

2.報告單位和報告人

(1)報告單位：各臨床科室為死因信息報告的責任單位。

(2)報告人：

1)各臨床醫(yī)務人員均為死亡信息的報告人。

2)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報《死亡醫(yī)學證明書》。

3.死亡個案的填報

凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個案(包括到達醫(yī)院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡)，均應由診治醫(yī)生作出診斷并逐項認真填寫《死亡醫(yī)學證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過記錄在《死亡醫(yī)學證明書》上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。

10.資料保存與管理

1.醫(yī)院疾病預防控制機構(gòu)應妥善保存死因登記信息原始資料，填報的《死亡醫(yī)學證明書》由疾病預防控制機構(gòu)按檔案管理要求長期保存。

3.死亡統(tǒng)計資料或分析信息的管理和使用相關單位應按照有關法律、法規(guī)和國家、省級衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。

4.對于需要使用死亡信息的，應由申請人按有關行政審批程序進行審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。

1.死因信息報告方式

2.報告程序、時限

死亡記錄書寫范文(篇九)①

查當月門診工作：診療行為規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項制度(首診負責制、門診病歷書寫制度、處方書寫制度、交接班制度、急危重癥病例搶救制度、轉(zhuǎn)診制度等)，做不到扣2分;門診文書書寫不規(guī)范、診斷符合率低于90%扣2分;處方書寫不按照四色處方和特殊藥品處方使用、處方項目填寫少項、無醫(yī)師簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣2分;不執(zhí)行基本藥物目錄和補充藥物目錄制度，使用目錄以外藥品扣2分;門診抗生素2聯(lián)以上連用處方百分比不超過20%，做不到扣2分;介紹患者到其他單位檢查、治療和購買藥品、醫(yī)療器械等為由，從中牟取不正當利益的扣2分，有開大處方行為的每次扣1分。急診搶救不及時、無搶救記錄和觀察記錄，扣2分;傳染病漏報、謊報、瞞報扣4分，并依法依規(guī)進行另外處罰。

②

查當月住院工作：住院指征不明確，不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療制度，不認真做好合作醫(yī)療政策的宣傳扣2分;無醫(yī)囑或執(zhí)行記錄、無談話記錄、無醫(yī)師簽名、無二級查房、病歷書寫合格率達不到95%，扣2分;不填寫院感監(jiān)測表，住院病歷及時歸檔,病人出院后3天仍然不能歸檔,扣除10分,評定為甲等病歷每例獎2分,出現(xiàn)丙級病歷,扣除50分,并責令重寫，出現(xiàn)2例待崗。

③

不積極參與居民健康檔案的建立、老年人保健管理扣2分;不積極參與傳染病的防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理扣2分;不積極參與慢性病管理(高血壓、糖尿病)扣2分。

死亡記錄書寫范文(篇十)區(qū)別于更新日志，評審記錄主要書寫于設計階段。評審記錄主要分為內(nèi)部評審（設計師（項目內(nèi)交互和視覺）、UED負責人、UED相關設計師）和外部評審（設計師（項目內(nèi)交互和視覺）、UED負責人、UED相關設計師、業(yè)務負責人（產(chǎn)品和需求方）、技術負責人、技術相關人、市場運營人員）

（書寫小貼士：1、一般都伴隨著會議記錄出現(xiàn)，我一般會書寫好以后，直接剪切當會議記錄）

圖評審記錄

死亡記錄書寫范文(篇十一)為期八個月的見習生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,時間過得真快。見習是我們將所學的理論知識結(jié)合臨床，邁向臨床的第一步;在見習所學的知識讓我受益匪淺并將受用終生.下面見習期間的表現(xiàn)進行自我鑒定：

按學校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內(nèi)兒、婦產(chǎn)、骨外、手外、急診、五官、皮膚性病、中醫(yī)等科室見習。在見習期間我嚴格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結(jié)同事，嚴格律己，提旱到科室、不早退、不曠工及擅離工作崗位。

經(jīng)過見習實踐我熟練掌握了病程記錄、病史書寫、會診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和對各類危、重、急病人的緊急處理。很好地完成了各科室的學習任務，未發(fā)生過醫(yī)療差錯和事故。

見習結(jié)束了，我對自己在見習期間的表現(xiàn)滿意，將在學校學的理論知識很好的結(jié)合臨床實踐，使我自己對未來的醫(yī)學工作充滿了信心，我定能成為一位合格的臨床醫(yī)生。

死亡記錄書寫范文(篇十二)很多人說，寫到最后總不知道自己在寫什么。似乎有這么點感覺！不過，也不一定不好。

紀伯倫說過，如果你的心靈有通向神圣的完美階梯，你就像真理花園中的百合花，無論你的芳香消失在空中，或消失在人們身上，它消失在何處，就在何處永存。我相信我心中也有這樣的一把神圣的完美階梯。所以，我要把它記錄。

我并不是一個完美的記錄者。但我深愛文學。粗糙地記錄也值得。

“文學是一種清凈的歡喜。”我愛這歡喜。我享受這歡喜。

雖不企圖多大，能成為多偉大的作家。但，是如此迫切地，激動地，乃至慷慨激昂地深愛文學的這歡喜。

到底要寫些什么呢？是心里漲潮了？

有些事不能情意說起，口頭表達不免蒼白。有些事只屬于自我。屬于我的心。不能夠說出來的。

書寫可以。也是不足夠的。

把心中的情感從筆端傾瀉而出，才覺得踏實?！拔膶W的歡喜，寫的人歡喜，讀的人也歡喜。”講真話，更讓人覺著歡喜。

喜歡真是的語言，沒有矯飾，沒有虛浮。唯一有的，是對生活，人生的感悟，在情感中的逐漸沉淀。沒有什么比一個人對自己說真話更讓人覺得踏實，安全。

我樂意把心中的快與不快，毫無保留地交付給書寫。但也總是寫不出最想說的。言猶盡，而情感始終無法完全攤開。

因為有些事無法用來說。只有交付書寫。寫出來，心里才不會堵得慌。

并不知道自己會寫多少，寫多久。反正心里的泉源還未干涸。

這一切沒有完結(jié)。

死亡記錄書寫范文(篇十三)這是在書法教室聽過的一節(jié)公開課。主講人是方老師。講的是一節(jié)拼音課《dtnl》。老師用玩偶米老鼠，打造了一個拼音王國。運用摘蘋果來復習單韻母和聲母bpmf。隨后揭示課題，板書書寫。

先出示一張圖片，請同學們觀察猜出相應的拼音字母。這是讓學生對即將學習的聲母初步感知，再依次進行講解。d和t是本課學習的難點。因為d與b易混淆，t和f易混淆。老師先講發(fā)音，再觀察寫法，最后做辨析。老師會用形象生動的語言提問，并讓學生自編兒歌，學生想象力豐富，兒歌編的很好。但學生編的兒歌是按照圖形編的，老師的兒歌更注重識記方法。

拼讀也是教學的一大重點。先講拼讀規(guī)律，再做拼讀示范。后面的卡片拼讀則由學生自己來。練習鞏固，則是展示學生的優(yōu)秀書寫，并表揚端正寫字姿勢認真書寫的孩子，學做小榜樣。書寫時，老師會把學生的錯誤書寫當做典型，在黑板上展示錯誤寫法。并且用兒童化的語言來提醒學生注意。

不同于老師的常規(guī)課，方老師的課有很多亮點值得我學習。最大的感受是要把枯燥的拼音講出趣味。我會多做學習，繼續(xù)進步。

死亡記錄書寫范文(篇十四)一般護理記錄單書寫標準（1）書寫要求：①用藍黑墨水筆記錄，文字工整、字跡清晰、表述準確、語言通順、標點正確、不得涂改，修改處簽全名并保留原記錄清晰可辨。

②在書寫中若出現(xiàn)錯字，應在錯字上用雙線標識后在其后方書寫正確的，并在其右上方簽全名及時間。不得采用刀刮、粘貼、涂黑等方法抹去原來的字跡，必須保留原來的記錄清晰可辨。

1頁之內(nèi)修改超過5次，須重抄并保留原始記錄。（2）記錄格式：①眉欄項目要填寫齊全。

②記錄日期時間獨占1行，年、月、日之間加“、”。③記錄內(nèi)容另起1行，首行空2格。

（3）記錄內(nèi)容及要求：①記錄內(nèi)容包括：入院首次記錄；住院期間病情觀察記錄；出院記錄；死亡記錄；手術和特殊檢查病人要有手術前后和檢查前后記錄；轉(zhuǎn)科時要有轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄。②首次護理記錄由當班護士完成，記錄內(nèi)容包括主訴、診斷、入院時間、生命體征、通知醫(yī)生時間、主要健康問題、治療護理措施和評價。

③住院期間的病情觀察記錄應將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。④病情記錄應體現(xiàn)?？铺攸c，特殊用藥、特殊檢查、特殊治療護理措施要記錄，寫明采取此項措施的原因、用法、觀察要點和評價等。

⑤住院期間病人病情出現(xiàn)危重情況時，轉(zhuǎn)記危重患者護理記錄單，并在一般患者護理記錄單上注明。如：患者病情危重，上午8∶00醫(yī)囑下病危（或入監(jiān)護室加強護理），護理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)至危重患者護理記錄單。

⑥患者出院時，及時寫出院記錄，寫出院指導，注意體現(xiàn)個體特異性。（4）記錄時間要求：根據(jù)患者病情決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄10次，手術病人手術當天要有術后情況記錄，術后前3天每班至少記錄10次，病情變化時隨時記錄。

（5）簽名及修改：①護理記錄必須有執(zhí)業(yè)資格的護理人員簽署全名。②上級護理人員應當對下級護理人員書寫的護理記錄進行審閱，見習期護士，無執(zhí)業(yè)資格護士及實習、進修護士書寫的記錄應當經(jīng)上級護理人員審閱修改并簽名（分子分母同在），上級護理人員修改記錄及簽名用紅筆。

③本頁記錄完畢，簽名可在記錄內(nèi)容末行（右下角）空白處。④患者出院后，護士長對每份病歷在首頁右下方簽名負責。

危重患者記錄單書寫標準（1）記錄要求：①醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行危重患者護理記錄。②日間、夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。

（2）記錄內(nèi)容：①入量：a。每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。

b。準確記錄相應時間液體及血液輸入量。

②出量：以毫升為單位準確記錄出量，包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。還需將顏色、性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)。

③生命體征：a。詳細記錄生命體征，記錄時間具體到分鐘。

b。一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無變化時至少每日測4次。

④病情觀察記錄：a?？陀^記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果。

b。手術病人還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等（引流液的量、性質(zhì)、顏色）。

c。危重患者護理記錄應體現(xiàn)相應?？谱o理特點。

（3）小結(jié)要求：①根據(jù)班次情況每班小結(jié)出入量，大夜班24小時總結(jié)1次（上午7∶00）并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)，②病情需要時將24小時T、P、R、BP波動范圍記錄在病情小結(jié)欄內(nèi)（如心律失常者記錄心率和脈搏24小時內(nèi)最高值和最低值）。③各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量數(shù)字下用雙紅線標識。

死亡記錄書寫范文(篇十五)今天，我能夠站在這里，做一次報告，心中懷著一顆感恩的心，感謝院領導給予我的指導和關心，感謝所有同事給予我的支持和幫助，因為有你們，我不孤單!

20--是“埋頭苦干、創(chuàng)造飛躍”的一年，在醫(yī)院領導的帶領下提升了護理服務質(zhì)量，同時提高了護理人員法制觀念，加大了護理質(zhì)量監(jiān)控力度，使病人滿意度不斷高。通過這一年的工作學習，感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結(jié)合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己，另一方面利用業(yè)余時間刻苦鉆研業(yè)務，體會要領。

科室設置井然有序，病房干凈、溫馨，制度健全，科室人員主動性、積極性高漲，紀律性強，形成了全科上下團結(jié)、誠信、求精、務實、高效的工作氛圍，在這樣的環(huán)境下，作為一名骨科護士，我從無懈怠，踏踏實實兢兢業(yè)業(yè)認認真真做好自己的每一項工作，先重后輕，先急后緩。我本著“把工作做的更好”這樣一個目標，開拓創(chuàng)新意識，積極圓滿的完成了以下本職工作：規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好骨科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，認真接待每一位病人，把每一位病人都當成自己的朋友，親人，經(jīng)常換位思考別人的苦處。認真做好醫(yī)療文書的書寫工作，醫(yī)療文書的書寫需要認真負責，態(tài)度端正、頭腦清晰。我認真學習科室文件書寫規(guī)范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守醫(yī)院規(guī)章制度，牢記三基(基礎理論、基本知識和基本技能)三嚴(嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法)。在日常工作中，更耐心地去與病人交流與溝通，更好地提高護理質(zhì)量，讓病人信任我們工作。從不計較工作的輕重苦累臟臭，只要是自己看到的能做的，無論份內(nèi)份外，都會主動去完成。積極協(xié)調(diào)配合醫(yī)生，努力營造良好的醫(yī)護關系，順利救治病人。這不僅讓醫(yī)生能有愉快的心情工作，更為防止醫(yī)療糾紛打下堅實的基礎。

骨二科像個大家庭，做為骨二科的一分子，做為一名新同志，我與同事和睦相處，同事之間無論在生活上，還是在工作中，總能互相關心，互相幫忙。

護理工作雖然瑣碎雖然平常雖然平淡，但有時我真的很為自己驕傲。我是生命的守候者，許許多多的人因為我的努力、我的辛勤、我的認真、我的熱情、我的奉獻，過著幸?？鞓返娜兆?。我的雙手我的微笑我的善待讓這個世界溫暖!雖然他們不能記住我的名字，雖然他們不知道我的付出，雖然他們不了解我的辛苦，但贈人玫瑰手有余香!我們是那樣的天使!所以在許許多多的深夜白晝，我雖然游走在病人、疼痛、鮮血、呻吟、傷病中，但我快樂!

通過近一年的工作學習，除熟悉了科室的業(yè)務知識、專業(yè)知識外，我還很注意護士職業(yè)形象，在平時工作中注意文明禮貌服務，堅持文明用語，工作時儀表端莊、著裝整潔、發(fā)不過肩、不濃妝艷抺、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態(tài)度和藹、語言規(guī)范。認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，積極參于醫(yī)院組織的醫(yī)療事故處理條例學習活動，豐富了法律知識，增強了安全保護意識。在護士長積極認真指導下，我在很多方面都有了長足的進步和提高，平時堅持參加科室每月一次的業(yè)務學習，醫(yī)院組織的護理查房，護理人員三基訓練，護理部組織的技術操作考試。能始終堅持愛崗敬業(yè)，貫徹“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務理念，提高了自身素質(zhì)及應急能力。當然，我身上還存在一些不足有待改進。比如，在學習上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。在工作上，有時存在著標準不高的現(xiàn)象，雖然基本上能履行自己的職責和義務，但是在主動性方面還有待于進一步提高，這都是我今后需要改進和提高的地方。

人總是在不斷成熟與長大，如果說昨天的自己還有那么些浮躁那么些飄搖，那今天的自己則更加成熟更加穩(wěn)健，對護理工作也有了嶄新的詮釋，更加明白自己的職責和重擔，也能更好更用心地為每一個病人服務。

死亡記錄書寫范文(篇十六)為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。

一、醫(yī)療方面

醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

1、門診病歷書寫要求：

(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

2、門診處方書寫要求

(1)字跡清楚

(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

(4)藥名劑量及用法準確無誤

(5)須有sig并清楚無連筆

(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、入院記錄書寫要求

(1)內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院后應在1周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

4、病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1-2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣2元。

5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結(jié)應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內(nèi)完成，拆線記錄