偏側(cè)忽略癥的康復昆明學院附屬康復醫(yī)院昆明市第二人民醫(yī)院李蕊2024/7/231主要內(nèi)容熟悉偏側(cè)忽略癥的定義及特點1掌握偏側(cè)忽略癥常用評定方法2掌握偏側(cè)忽略癥的康復治療方法3了解偏側(cè)忽略癥的神經(jīng)機制42024/7/232患者信息楊某，女，45歲，右利手，中學教師。2月前發(fā)病，左側(cè)偏癱，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，治療后左側(cè)肢體大部分關鍵肌肌力3-4級，簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）：29分。不能完成日常自我照顧，行走不穩(wěn)。2024/7/2332024/7/234一、偏側(cè)忽略癥定義（hemineglect）偏側(cè)空間忽略癥、單側(cè)（空間）忽視癥（hemispatialneglect）指腦損傷患者無法意識到或不注意病灶對側(cè)空間內(nèi)的事物，不能對該空間的事物作出定向、反應、加工的表現(xiàn)。不能用初級的感覺、運動、智力、情感的缺陷來解釋，是腦損傷患者常見的綜合征。2024/7/235二、偏側(cè)忽略癥-概述右半球腦卒中患者發(fā)生率10%~82%，平均35%。多發(fā)部位：右頂下小葉、右頂顳交界區(qū)、右前額葉、右基底節(jié)、丘腦、扣帶回。左腦損傷導致有偏側(cè)忽略癥較少，且較輕、較短暫。2024/7/236三、偏側(cè)忽略癥-表現(xiàn)不朝向左側(cè)看只吃盤子右邊的菜只刮右邊的胡子或僅化妝右臉只洗右半身體只穿了右腳的鞋、襪子、右手套撞到左側(cè)門框上僅從段落的右半開始閱讀寫字寫在紙的右半部分2024/7/237忽略范圍：身體、近身的、身外的2024/7/238四、偏側(cè)忽略癥評定測試敏感度:13-100%1.大部分測試50%2.自由繪畫（畫鐘）6%組合任務達88%3.不規(guī)則形狀的劃銷4.復雜的雙分線5.小星劃銷加上下面可達100%6.部分圖片（房屋物體掃視）7.朗讀文章(3列)8.說出餐具里的食品2024/7/2391.1短線劃銷2024/7/23101.1短線劃銷2024/7/23111.2字母刪除2024/7/23121.2字母刪除2024/7/23131.3臨摹圖形2024/7/23142.自由繪畫（畫鐘）2024/7/23153.不規(guī)則形狀刪除Normal2024/7/2316Neglect3.不規(guī)則形狀刪除2024/7/23174.復雜的雙分線2024/7/23185.小星劃銷2024/7/23196.房屋物體掃視2024/7/23202024/7/2321自去年以來，許多辦公室的租金下降了。據(jù)近日公布的一項調(diào)查，倫敦和東京是全球辦公室租金最貴的城市，巴黎、莫斯科等城市進入了最貴的前10名之列，隨著大量閑置辦公室返回市場，可利用的辦公室顯著增加了，紐約和舊金山的辦公室市場受打擊最厲害，不過，華盛頓的市場卻改善了。在亞太地區(qū)，中國和泰國是唯一辦公室租金上升的國家。辦公室租金7.朗讀文章2024/7/23228.說出餐具里的食物2024/7/23238項測試結(jié)果：陽性康復診斷：1.偏側(cè)忽略癥2.運動功能障礙3.ADL障礙2024/7/2324行為學忽略測試

（BIT：Behavioral

InattentionTest）

英國版、德國版、香港版。。。15項標準化套表6項常用的筆紙測試（129/146）9項行為學測試（61/81）2024/7/23251.不同患者忽略范圍比例不同。五、偏側(cè)忽略癥-特點2024/7/23262.表現(xiàn)形式多樣

基于空間

基于物體

基于空間和物體

隱性加工

表征性忽略五、偏側(cè)忽略癥-特點2024/7/2327基于空間的偏側(cè)忽略2024/7/2328基于物體的偏側(cè)忽略2024/7/2329基于空間和物體的偏側(cè)忽略2024/7/2330偏側(cè)忽略癥的隱性加工2024/7/2331322024/7/23表征性忽略3.消退/熄滅現(xiàn)象（extinction）

在非忽略側(cè)沒有刺激的情況下，患者會注意到忽略側(cè)的刺激；一旦非忽略側(cè)有刺激，則被吸引過去-“黏住”。五、偏側(cè)忽略癥-特點2024/7/2333右側(cè)占優(yōu)勢：消退/熄滅（extinction）2024/7/2334表征性忽略2024/7/23353.消退/熄滅現(xiàn)象（extinction）

在非忽略側(cè)沒有刺激的情況下，患者會注意到忽略側(cè)的刺激；一旦非忽略側(cè)有刺激，則被吸引過去-“黏住”。五、偏側(cè)忽略癥-特點2024/7/2336右側(cè)占優(yōu)勢：消退/熄滅（extinction）2024/7/2337AsymmetricAttentionControl六、偏側(cè)忽略癥的神經(jīng)機制2024/7/2338AsymmetricAttentionControl六、偏側(cè)忽略癥的神經(jīng)機制2024/7/2339AsymmetricAttentionControl六、偏側(cè)忽略癥的神經(jīng)機制2024/7/2340鑒別看不見忽略偏盲視而不見VS2024/7/2341偏側(cè)忽略癥的不利影響ADL：梳洗、吃飯、穿衣、行走運動功能語言交流、閱讀危險影響其它功能的康復訓練2024/7/2342七、偏側(cè)忽略癥的治療1.自上而下訓練2.視動訓練3.頸部振動4.TENS5.前庭刺激（冷/熱水）6.半邊透光眼鏡7.棱鏡適應8.rTMS/tDCS9.藥物10.手動作的觀察2024/7/2343七、偏側(cè)忽略癥的治療1.自上而下（教授策略、自我提示+過中線運動）主動掃視任務書左邊紅線、夾子房屋里或桌面上物體燈塔策略（想象）2024/7/23442.視動訓練2024/7/23452024/7/2346七、偏側(cè)忽略癥的治療3.頸部振動2024/7/2347七、偏側(cè)忽略癥的治療4.TENS(TranscutaneousElectricalNerveStimulation)2024/7/2348七、偏側(cè)忽略癥的治療5.前庭刺激2024/7/2349七、偏側(cè)忽略癥的治療35位亞急性期腦卒中患者隨機分為治療組（4w常規(guī)作業(yè)治療+右半視野遮蔽）和對照組（僅常規(guī)作業(yè)治療），治療組BIT顯著增高(Tsangetal.,2009)6.半邊透光眼鏡2024/7/2350七、偏側(cè)忽略癥的治療7.棱鏡適應2024/7/2351七、偏側(cè)忽略癥的治療2024/7/23528.1.經(jīng)顱磁刺激（rTMS）1985年,Barker,首創(chuàng)（英國Magstim公司）磁場產(chǎn)生感應電流53TMS治療-偏側(cè)忽略癥使用1Hz的rTMS；畫鐘試驗和雙分線試驗均顯著改善。左頂葉皮質(zhì)興奮性的長時間抑制可改善對同一半側(cè)空間的注意，減輕右腦損害患者對側(cè)視覺空間的忽略癥狀。Brighina

etal.,2003548.2.經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）利用弱電流調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動治療效應取決于頭皮上電極的正負性陰極——健側(cè)腦陽極——患側(cè)腦55七、偏側(cè)忽略癥的治療9.藥物哌甲酯。。。2024/7/2356手動作觀察可以顯著改善偏側(cè)忽略癥癥狀；可能與其引起較強的鏡像神經(jīng)元（MNS）（對應忽略癥的關鍵病灶）的激活與功能重塑有關。

王偉，單春雷等，中華物理醫(yī)學與康復學雜志，2014；WeiWang,ChunleiShan,etal.ScientiicReports,2015手動作觀察對改善偏側(cè)忽略癥的影響Handactionobservationcanimprovehemineglect.2024/7/23572024/7/2358小結(jié)偏側(cè)忽略癥指損傷患者無法意識到或不注意病灶對側(cè)空間內(nèi)的事物，不能對該空間的事物作出定向、反應、加工。不能用初級的感覺、運動或情感、智力的缺陷來解釋；多發(fā)部位：右腦損傷，頂下小葉常見。多通道/多模式的表現(xiàn)形式；范圍：身體的、近身的、身外的；2024/7/2359小結(jié)評定方法簡單易行，敏感度高；治療：1.自上而下貫始終；2.視動頸動常常做；3.三種理療顯效果；（TENS/rTMS/tDCS）4.兩種眼鏡亦可?。唬ò脒呁腹忡R、棱鏡）5.前庭刺激不舒服；6.看手吃藥可參考。2024/7/2360拓展閱讀：康復醫(yī)學理論與實踐，第三版蔡厚德等.單側(cè)忽略癥多重行為與認知功能障礙的神經(jīng)機制[J].中國特殊教育，2008王偉，單春雷等.手動作觀察對偏側(cè)忽略癥癥狀改善的研究[J].中華物理醫(yī)學與康復學雜志，2014；WeiWang,ChunleiShan,etal.

Handactionobservationimprovehemineglect，ScientiicReports,20152024/7/2361課后作業(yè)1.整理偏側(cè)忽略癥與偏盲的鑒別要點；2.互相完成一份8項患側(cè)忽略評估練習；3.查文獻了解什么是鏡像神經(jīng)元；4.預習下一節(jié)內(nèi)容。

2024/7/2362提問？謝謝聆聽！Thanksforyourattention！2024/7/2364COPD的肺康復治療全科醫(yī)學-------葉超章節(jié)1.肺康復2.肺康復的目的3.COPD康復治療的原理4.肺康復的評價工具5.肺康復的運動處方6.訓練面臨的實際問題7.康復的其他輔助治療8.總結(jié)肺康復肺康復被定義為：

“……由多服務團體來完成針對肺疾病的患者和他們的家庭，通常由一個綜合專家團隊來決定治療方案，目的是使患者具有最大的個體性和社會功能適應性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康復的目的減少呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包括周圍肌和呼吸?。┰黾舆\動能力改善日常功能，確保鍛煉長期進行緩解恐懼和焦慮，改善生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強自我管理COPD康復治療的原理COPD患者存在的問題：COPD最主要的癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有明顯的日常生活受限和運動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功能障礙。如何制定正確的策略來最大限度的改善患者生理功能和加強周圍肌肉力量是非常重要的。肺康復評價工具評價工具的選擇的原則為：結(jié)果的判斷具有有效性、真實性和敏感性。一、運動耐量和肌肉功能評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關生活質(zhì)量和呼吸困難評價一、運動耐量和肌肉功能評價運動耐量評價的目的：評價危險度、最初功能喪失情況，設定訓練強度目標，康復獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復訓練。（一）、6分鐘步行試驗（二）、往返步行試驗（一）、6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗目前被廣泛用于肺康復評價，它非常簡單，測定6分鐘步行的距離，試驗對象在第三分鐘時氧耗量明顯增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點：與傳統(tǒng)疾病嚴重程度指標肺活量相比，6分鐘步行距離預測重癥COPD患者的死亡率更準確。而且，它能反應患者的功能狀況，與日?；顒訒r間有很好的相關性，尤其是在那些運動能力減退的患者中更加突出。2、局限性：結(jié)果取決于對患者的激勵程度，對練習效果敏感，缺乏標準的檢測過程。6分鐘步行試驗具有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值的確定是指某一水平上，患者感受到癥狀改善或惡化。Redelmeier（1997）證實6分鐘步行距離的臨床閾值是給予干預后，改變高于或低于54米。COPD患者康復試驗雖然在其他方面達到了重要的臨床改善水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復試驗后6分鐘步行距離的改善情況不同很大程度上是由于持續(xù)時間、訓練頻率、訓練地點和訓練方式不同造成的。（二）、往返步行試驗往返步行試驗是一個對刺激不敏感的臨床步行試驗，這種遞增的試驗要求步調(diào)均勻，她更加標準化，不包括患者靜止時的情況，與最大氧耗量無關。往返試驗證實了與其他運動耐量測定法相同的效力，只需要一次步行實踐，但反復測定更可靠。往返步行試驗是重癥COPD患者康復訓練后改變的敏感測定指標，已被確認在老年COPD患者中應用。往返步行試驗和6分鐘步行試驗的比較肺康復訓練后，用耐力往返步行距離測定康復訓練的反應比6分鐘步行試驗更敏感，但具體選擇哪種方法更多取決于個人計劃、資源和評估人的個人喜好。二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運動能力評價相比，周圍肌力量和耐力很少被關注，原因是因為需要昂貴并且復雜的設備。當評價康復后肌肉功能需要應用這些不能得到的設備時，周圍肌肉力量和耐力的測定逐漸成為新的評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量電刺激通過確保最大程度激活肌肉來避免其他刺激依賴技術帶來的意志異性，但其方法學復雜不能再每天的實踐中應用。在臨床實踐中，通常用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采用不同類型的測力計容易獲得。如果給予足夠的標準化和鼓勵，用這些測量方法對訓練前后個體作出臨床評價是恰當?shù)摹Ｓ煤唵蔚氖直鷾y定握力對于評價上肢肌力是有用的，重復的最大試驗是通過關節(jié)活動或代償機制來舉重物并逐步增加負荷直到不能再移動物體為止。這個試驗可以用任意的重物進行，也可在功能健身房進行。（二）、肌肉耐量經(jīng)典的肌肉耐量測定是試驗對象反復規(guī)律運動對抗等同于最大力量的百分比重量，當不能再進行這個重復動作時，試驗終止，耐力試驗結(jié)果（重復次數(shù)）是主要結(jié)局指標。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機械輸出，評價肌肉耐量時也可以用外源電刺激。康復治療的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應該作為康復計劃的重要部分。三、日常生活活動，健康相關生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關生活質(zhì)量（三）、呼吸困難（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻陀媱澋闹饕康模觋P于COPD患者肺康復改善日常生活活動的研究非常少，然而主觀和客觀的評價工具卻發(fā)展迅速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運動感受器）1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項目的日常生活量表，用作肺康復后的結(jié)果評價。這個量表后來被簡化成40條，Trappenburg（2005）用這個量表作為評價工具，顯示3個月的肺康復訓練后功能狀態(tài)有顯著性改善。倫敦胸科日常生活量表共15條可以反映COPD患者的情況改善。肺康復訓練后ADL中呼吸困難指標有明顯改善；ADL的項目變化與運動耐量變化具有相關性；其他研究也顯示肺康復后ADL中的自我主訴有改善。通過主觀評述作出的ADL的改善可以為肺康復對個人日常生活獲益提供一個有用及可見的測量指標。然而，上述的ADL量表不能量化日?；顒拥臄?shù)量和強度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會性是否增強，每日活動是否增加，但對評價患者的活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動的強度和數(shù)量的評價是不準確的。這個原因在于量表對每日生活活動的量化取決于患者認知功能、年齡、生活習慣、準確的理解力和記憶力以及量表的設計情況。2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關注包括COPD在內(nèi)的不同人群每日體力活動的客觀監(jiān)測，運動感受器是一種用于監(jiān)測身體活動的設備，它可以客觀的量化一段時間內(nèi)每日體力活動。目前有不同類型的運動感受器：計步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗的能量），加速器（技術上更先進，可以測定活動的數(shù)量和強度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，可以檢測到不同生理活動和結(jié)局。與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復訓練后每日體力活動的改善會產(chǎn)生一些有沖突的結(jié)果。兩項研究顯示持續(xù)3周和8周的訓練通過運動感受器監(jiān)測后，發(fā)現(xiàn)獲益不明顯。現(xiàn)在不明確這種讓人失望的結(jié)果是由于患者確實對訓練計劃無反應還是由于方法學評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓練后患者有顯著改善。研究人群和訓練計劃的不同也許可以解釋這些結(jié)果存在的沖突。但目前還不可鞥證實哪些患者康復治療后體力活動改善更好，哪些誘導逐日體力活動改善的計劃更有效，這個方面需要作進一步的探討。（二）、健康相關生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上的定義是直接或間接影響生活質(zhì)量的所有因素。這些因素包括經(jīng)濟狀況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不同的，它可以是單個癥狀條目如呼吸困難，也可以是多個條目，可以用于任何疾病的非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不同患者人群時是有效的。（三）、呼吸困難反復進行的康復治療試驗已經(jīng)用有效的指標提示了呼吸困難的改善，Meta分析認為訓練可以明顯減輕呼吸困難。呼吸困難可以用多種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎和變化指數(shù)，醫(yī)學研究會的呼吸困難評分。肺康復的運動處方運動訓練被認為是肺康復計劃的基石。雖然鍛煉計劃將根據(jù)呼吸道疾病患者不同個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不同情況，但調(diào)整原則與健康個體是相同的。在大量的有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者可以從運動訓練中獲益被廣泛接受。訓練效果取決于不同的因素：一、訓練持續(xù)時間和頻率二、訓練強度和方式三、干預方式。COPD肺康復訓練指南訓練計劃12~24周，每周至少監(jiān)測2次，訓練持續(xù)時間越長，長期效應越好；監(jiān)測期間，鼓勵患者進行鍛煉；20~30分鐘的高強度耐力訓練（步行、單車）可取得更大的生理性獲益。60%~80%峰值功率的強度為有效訓練目標。然而，低強度訓練對不能達到此強度目標的癥狀性重癥患者同樣有效；為了使更嚴重患者能承受更高一些強度的訓練，間歇性訓練（短時間高強度加上間歇休息期）是耐力訓練的另一種選擇方式，但每次總訓練時間應保持在20~30分鐘；COPD肺康復訓練指南訓練負荷的增加應建立在患者能耐受的基礎上（可以用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進行力量訓練的指針，尤其是對重度肌肉無力的患者。訓練可以進行2~4次，重復6~12周期，訓練強度在峰值功率的50%~85%中變動；推薦耐力訓練和力量訓練相結(jié)合；上肢和下肢訓練都應進行。訓練面臨的實際問題一、訓練場所最合適的肺康復場所應該根據(jù)患者的需求來決定，中度至重度COPD和運動性低氧血癥患者應該在專科中心進行評估和訓練鍛煉，觀察運動需氧量和給予密切地監(jiān)護。然而，輕度至中度疾病患者可以在家或社區(qū)做各種訓練，物理治療師僅僅給予一些初級的監(jiān)測就可以了。訓練面臨的實際問題

二、時機選擇出院后早期康復訓練時安全的；出院后3個月僅僅進行常規(guī)的治療，運動耐量不會改善（甚至會輕度下降），提示如果不進行康復鍛煉，隨著時間的推移，患者病情不是改善而是惡化。訓練面臨的實際問題

三、設備設備類型選擇主要取決于訓練類型和當?shù)氐呢斦Y源。設備可以很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進行有氧活動的空間。如果以耐力訓練為主要目的，則需要踏車計力計和跑步器。為了取得長時間的獲益，訓練結(jié)束后，患者也必須能夠繼續(xù)有效的運動鍛煉。訓練面臨的實際問題

四、改變對運動和呼吸困難的態(tài)度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復的根本意識，即鍛煉是有益的。在治療過程中，治療師應該幫助患者更新觀念，用正面觀點代替負面觀點，教育患者認識到，出現(xiàn)氣短是鍛煉起效的表現(xiàn)，對健康是有益而非有害，這種觀點有助于增強訓練效果。康復的其他輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔的呼吸，保持自然呼吸頻率和正常的潮氣量，不進行強迫性呼吸?？s