ICU重癥患者眼瞼閉合不全的護(hù)理【摘要】目的重癥監(jiān)護(hù)病房收治的均是危重患者，方法此類(lèi)患者常存在導(dǎo)致眼瞼閉合狀態(tài)異常，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，存在多種削弱眼保護(hù)機(jī)制的危險(xiǎn)因素，結(jié)果眼部并發(fā)癥較重者可發(fā)展為嚴(yán)重的角膜損傷，永久性的眼部損傷是角膜潰瘍、穿孔、血管化和疤痕形成后的結(jié)果。結(jié)論此類(lèi)患者的護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)方面的研究也需進(jìn)一步加強(qiáng)?！娟P(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)；眼瞼閉合不全；護(hù)理眼瞼閉合不全是指睡眠或閉眼時(shí)，上下眼瞼不能完全閉合，部分角膜、結(jié)膜不能被眼瞼覆蓋而暴露在外。重癥監(jiān)護(hù)病房收治的均是危重患者，常存在眼瞼閉合狀態(tài)異常、淚液減少，眼球失去保護(hù)，瞬目功能及淚泵系統(tǒng)受損，有發(fā)生眼部并發(fā)癥的潛在可能，眼部并發(fā)癥輕重不一，較輕的有結(jié)膜感染，較重者可從角膜上皮脫落、感染、潰瘍發(fā)展至角膜嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者疾病康復(fù)后甚至留有視功能障礙或失明。臨床實(shí)踐更關(guān)注重癥患者各大臟器的功能以及對(duì)生命的搶救，對(duì)其眼部護(hù)理缺乏重視并疏于完整的一記錄。臨床護(hù)理現(xiàn)狀表明:對(duì)重癥患者采用的眼部護(hù)理常因場(chǎng)所而異，多依賴護(hù)理者的經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。因此，歸納目前重癥監(jiān)護(hù)患者的眼部護(hù)理的臨床措施和研究進(jìn)展，顯得尤為重要。1眼瞼閉合不全的危險(xiǎn)因素在人體的眼保護(hù)機(jī)制中，健康的眼瞼及其正常的瞬目、閉合狀態(tài)以及眼表淚膜的完整是保護(hù)視器官免遭理化、生物因子侵害的重要結(jié)構(gòu)和功能。疾病及所需的治療可削弱重癥患者的眼保護(hù)機(jī)制，常使眼表暴露、干燥，易于受損和感染，進(jìn)而發(fā)生各種眼部并發(fā)癥。眼瞼閉合不全及瞬目運(yùn)動(dòng)減少作為局部易于導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素日益受到關(guān)注和重視。1.1機(jī)械屏障喪失眼瞼位于眼球表面，閉合時(shí)作為機(jī)械屏障保護(hù)眼球免遭傷害，同時(shí)可防止淚液揮發(fā)以保持眼表的濕潤(rùn)，避免干燥引起局部損傷。睜眼狀態(tài)下，眼瞼正常頻率(每隔5~10秒一次)的瞬目動(dòng)作可保持淚膜在眼表的完整性。研究表明：角膜上皮脫落和眼瞼閉合不全有高度相關(guān)性，眼瞼閉合狀況對(duì)眼表疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用[2]。通常針對(duì)重癥患者實(shí)施的一些治療手段可導(dǎo)致眼瞼閉合狀態(tài)的異常，機(jī)械通氣患者可能由于正壓通氣引起眼眶出血、眼瞼損傷和結(jié)膜水腫進(jìn)而發(fā)生眼瞼閉合不全，結(jié)膜水腫甚至是導(dǎo)致眼瞼閉合不全的主要因素。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫大多與妨礙頸部靜脈回流因素有關(guān),包括間歇正壓通氣時(shí)較高的胸廓內(nèi)壓，氣管內(nèi)插管的固定帶過(guò)緊或頭部未抬高[3]。這些因素可以引起靜脈血流受阻和眼周組織的體液儲(chǔ)留。重癥監(jiān)護(hù)昏迷患者和嚴(yán)重顱腦損傷患者常需要使用鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑作為治療手段。前者使用鎮(zhèn)靜劑的目的是使患者耐受插管、感覺(jué)舒適并減少焦慮，同時(shí)有效地促進(jìn)患者和呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)同步，避免增加氧耗，減少并發(fā)癥的發(fā)生;后者常應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑來(lái)維持大腦灌注壓和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。然而，鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運(yùn)動(dòng)和眨眼反射減少甚至喪失，神經(jīng)肌肉阻滯劑和大劑量的鎮(zhèn)靜劑(異丙酚)可干擾眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)，影響眼瞼的閉合。與以上治療作用造成的眼部結(jié)局相類(lèi)似，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如:面癱、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、昏迷、顱腦損傷、腫瘤等由于使患者閉眼困難，可能導(dǎo)致暴露性角膜炎、鞏膜炎?；杳曰颊甙l(fā)生眼部并發(fā)癥的機(jī)制和結(jié)局類(lèi)似于機(jī)械通氣使用鎮(zhèn)靜劑的患者洲。1.2淚液分泌缺乏除機(jī)械性的屏障作用喪失外，眼瞼閉合不全加之瞬目運(yùn)動(dòng)減少的危害還在于引起淚液的過(guò)度蒸發(fā)，致使眼表淚液的缺失，影響了淚膜的完整性。眼表淚液的減少直接導(dǎo)致角膜的干燥而增加了局部損傷、感染的危險(xiǎn)性。因眼部分泌的淚液具備滋潤(rùn)、抗菌作用，同樣是眼保護(hù)機(jī)制的重要組成，完整的淚膜層對(duì)維持角膜和結(jié)膜上皮的健康非常重要。另外，一些藥物也會(huì)減少眼部淚液的分泌、加劇眼部的干燥，如阿托品、抗組胺藥、酚曝嗦、三環(huán)的抗抑郁藥物等。1.3誘發(fā)多種眼部并發(fā)癥另有觀點(diǎn)認(rèn)為:長(zhǎng)時(shí)間閉眼的患者亦有可能發(fā)生眼部并發(fā)癥。Baum等[4]研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間眼瞼閉合會(huì)造成淚液分泌量下降，原因是閉眼減少了來(lái)自于眼和腦的對(duì)淚腺分泌的刺激，從而使眼部相對(duì)干燥;并且，人類(lèi)的角膜需要P02>75mmHg來(lái)維持正常的功能，閉眼時(shí)P02降至55mmHg，長(zhǎng)時(shí)間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險(xiǎn)性，很大程度上是由于缺氧?？傊?，長(zhǎng)時(shí)間閉眼會(huì)由于淚液分泌減少及局部缺氧增加眼部并發(fā)癥發(fā)生的可能。1.4其他危險(xiǎn)因素此外，尚有部分研究提出了其它的一些危險(xiǎn)因素。Hernandez等認(rèn)為在Icu滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者也易發(fā)生多種眼部并發(fā)癥。Suresh等提出高流量的面罩給氧可能與角膜上皮受損有關(guān)，但未說(shuō)明原因。氣管內(nèi)置管患者還會(huì)由于不當(dāng)?shù)奈挡僮饕l(fā)眼部感染，有文獻(xiàn)顯示:護(hù)士吸痰時(shí)相對(duì)患者站立的位置以及習(xí)慣性的右手操作牽拉吸引導(dǎo)管經(jīng)過(guò)患者面部上方，被認(rèn)為是將氣道微生物播散至眼表種植的可能原因。近年來(lái)有關(guān)重度顱腦損傷并發(fā)潰瘍性角膜炎的研究中提及:嚴(yán)重顱腦損傷的患者由于長(zhǎng)期昏迷靠鼻飼進(jìn)食，容易引起營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，特別是維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致角膜軟化，繼而感染、穿孔。重癥患者較之普通患者面臨更多導(dǎo)致眼部疾患的危險(xiǎn)因素，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，由此可能產(chǎn)生的不良愈后將嚴(yán)重干擾患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。因兩種眼部護(hù)理十預(yù)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)昏迷患者的效果研究此，該人群眼部護(hù)理應(yīng)重在給予保護(hù)性措施、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，并能及時(shí)識(shí)別局部的異常表現(xiàn)實(shí)施針對(duì)性的處理。2眼部護(hù)理干預(yù)研究國(guó)內(nèi)外不多的研究探索了保護(hù)性的眼部護(hù)理干預(yù)，重要的策略之一是通過(guò)恢復(fù)眼瞼閉合狀態(tài)、使用眼瞼替代物及防止眼部干燥，針對(duì)受損的眼保護(hù)機(jī)制給與代替和彌補(bǔ)[7]。研究提及的方法多樣，包括局部覆蓋聚乙烯薄膜，使用眼用制劑，貼敷水凝膠、粘性眼瞼帶，使用眼罩和縫合眼瞼等，但只對(duì)其中部分措施的效果進(jìn)行了較為嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。2.1國(guó)外護(hù)理研究有研究給予30名患者每2小時(shí)滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)，對(duì)照組30名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;每位患者持續(xù)參加試驗(yàn)48hr至lw,結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組患者角膜上皮脫落的發(fā)生率為26.67%，對(duì)照組為3.33%，P=0.01;結(jié)論是聚乙烯薄膜覆蓋眼部產(chǎn)生的潮濕腔較之每隔兩小時(shí)滴注甲基纖維素眼藥水(人工淚液)對(duì)維持眼表完整更有效。有實(shí)驗(yàn)組給予60名患者經(jīng)丙甲纖維素潤(rùn)滑淚膏涂敷，對(duì)照組50名患者給予聚乙烯薄膜遮蓋眼部;對(duì)每位患者研究持續(xù)的時(shí)間未報(bào)道;結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為0%，P=0.06;結(jié)論是涂敷輕丙甲纖維素潤(rùn)滑淚膏與聚乙烯薄膜覆蓋眼部相比，兩者在預(yù)防角膜上皮脫落方面作用的有效性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異[9]。2004年Koroloff等的又一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)象是機(jī)械通氣并意識(shí)障礙的患者，樣本量110人，比較了甲基纖維素眼藥水(人工淚液)合用甲基纖維素眼膏(人工淚膏)與聚乙烯薄膜在預(yù)防角膜潰瘍方面的作用，雖然結(jié)果為兩者有效性相當(dāng)，但研究者估計(jì)使用聚乙烯薄膜可以為所在研究場(chǎng)所的Icu每年節(jié)約10，000美元的支出，故推薦使用。2000年Lenart和Garrity的一項(xiàng)研究比較護(hù)士幫助合攏眼盼(被動(dòng)閉眼)與涂敷人工淚膏在減少重癥患者角膜上皮脫落方面的有效性。研究對(duì)象是氣管插管使用肌松劑或/和鎮(zhèn)靜劑并喪失保護(hù)性反射至少48hr的患者。實(shí)驗(yàn)組25名患者，每4小時(shí)給予人工淚膏涂敷，對(duì)照組25名患者，根據(jù)病情觀察的結(jié)果按需由護(hù)士輕柔地合攏眼瞼;每位患者持續(xù)參加研究48hr;結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組患者角膜上皮脫落發(fā)生率為8%，對(duì)照組為36%，P=0.02;結(jié)論是使用人工淚膏較之被動(dòng)關(guān)閉眼瞼對(duì)維持眼表完整更有效。以上試驗(yàn)中的三項(xiàng)涉及聚乙烯薄膜的使用，這些研究表明了使用聚乙烯薄膜覆蓋眼部對(duì)維持眼表完整的有效性。由于聚乙烯薄膜具有價(jià)格相對(duì)低廉、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，因此，證實(shí)這一結(jié)論在國(guó)內(nèi)是否適用具有現(xiàn)實(shí)意義。另有一些研究提及預(yù)防性使用抗生素眼用制劑在保持眼部濕潤(rùn)、減少眼部感染危險(xiǎn)性方面的作用。在臨床實(shí)踐的過(guò)程中，國(guó)外研究者逐步認(rèn)識(shí)到整合多種干預(yù)策略的護(hù)理流程對(duì)提高重癥患者眼部護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的重要意義，并將此作為實(shí)踐指南和護(hù)士。2.2國(guó)內(nèi)護(hù)理情況2.2.1臨床護(hù)理過(guò)程國(guó)內(nèi)也有若干相關(guān)主題的眼部護(hù)理體會(huì)，其中經(jīng)驗(yàn)性地提及多種眼部護(hù)理措施。然而，至今沒(méi)有高質(zhì)量的研究對(duì)這些護(hù)理流程或常規(guī)的有效性作出推斷。在這些相關(guān)護(hù)理措施中，評(píng)估眼部情況和清潔眼部同樣被認(rèn)為是重癥患者眼部護(hù)理中的重要內(nèi)容[12]。2.2.1.1眼部評(píng)估首先對(duì)患者眼瞼閉合狀況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)識(shí)別眼保護(hù)機(jī)制的異常改變，注意局部的病理表現(xiàn)，如眼瞼皮膚是否有水腫、潰瘍，結(jié)膜有無(wú)充血、炎癥、裂傷及異物，角膜是否混濁，以及眼部分泌物的顏色和性狀等，為下一步的處理提供信息和依據(jù)。2.2.1.2眼部清潔清潔眼部的方法主要有清潔眼瞼和沖洗結(jié)膜囊。清潔眼瞼是眼部護(hù)理的重要內(nèi)容之一，應(yīng)用無(wú)菌水濕潤(rùn)消毒棉簽后輕輕擦拭患者眼瞼，拭去殘留在睫毛和眼瞼邊緣的分泌物、異物及微生物，以保持眼部清潔。進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗時(shí)，應(yīng)先擦凈眼分泌物及眼膏，分開(kāi)上下眼瞼，沖洗液先沖洗眼瞼皮膚，然后翻轉(zhuǎn)眼瞼沖洗上、下穹窿部，并輕輕推動(dòng)眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)束后用棉球拭凈眼瞼及頰部水滴。2.2.1.3促使眼瞼閉合昏迷和機(jī)械通氣患者，因疾病或治療用藥的原因，部分患者會(huì)發(fā)生眼瞼閉合不全。眼瞼閉合不全的患者喪失了眼瞼對(duì)眼部的機(jī)械保護(hù)作用，局部易受到生物、理化因素的傷害；眼瞼閉合不全、瞬目運(yùn)動(dòng)的減少還會(huì)造成淚液的過(guò)度蒸發(fā)和淚膜的不完整，使眼球表面無(wú)淚液濕潤(rùn)而干燥，增加了局部損傷和感染的危險(xiǎn)性，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，甚至角膜潰瘍。為防止眼瞼閉合不全的患者發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及早采取有效措施保護(hù)角膜。護(hù)理人員應(yīng)牽引患者上下眼瞼，使之互相靠攏，形成被動(dòng)閉眼，再用眼罩遮蓋眼部。使用的眼罩應(yīng)經(jīng)常更換，以保持清潔。2.2.1.4眼部濕潤(rùn)使用抗生素眼膏涂抹在患者結(jié)膜囊內(nèi)，保持其眼部濕潤(rùn)。用左手示指或消毒棉簽拉開(kāi)患者下眼瞼，右手先將眼膏擠去一小段后，再將眼膏擠入下穹窿，然后按摩眼瞼使眼膏均勻分布于結(jié)膜囊內(nèi)。涂藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免對(duì)眼球施加壓力。同時(shí)注意瓶口不能接觸眼瞼或睫毛。2.2.2國(guó)內(nèi)護(hù)理研究眼部觀察、評(píng)估除可發(fā)現(xiàn)眼保護(hù)機(jī)制異常外，尚能識(shí)別眼部病理表現(xiàn)，為進(jìn)一步的處理提供信息，提出需要定時(shí)評(píng)估意識(shí)障礙患者的眼部有無(wú)眼瞼水腫、結(jié)膜出血、角膜混濁或上皮脫落情況。常選擇角膜上皮脫落情況作為眼部并發(fā)癥的檢測(cè)指標(biāo)是由于角膜上皮脫落被認(rèn)為是角膜病變的起始階段，及時(shí)、正確地識(shí)別該現(xiàn)象對(duì)阻止病變的發(fā)展具有重要意義。目前對(duì)角膜上皮脫落情況的評(píng)定常采用熒光素染色、裂隙燈觀察[14]。清潔眼部的方法有拭去分泌物以清潔眼瞼及沖洗結(jié)膜囊兩種，雖然作為單獨(dú)使用的措施效果不盡理想，但作為綜合措施的一部分應(yīng)該能對(duì)預(yù)期的效果做出貢獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)在重癥患者眼部護(hù)理方面的研究甚少，其中一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較醫(yī)用粘貼膜制成的眼罩與油紗布在預(yù)防昏迷患者角膜感染、潰瘍中的作用。但該項(xiàng)研究沒(méi)有說(shuō)明兩組患者干預(yù)前眼部情況，也沒(méi)有闡明結(jié)果測(cè)量指標(biāo)的測(cè)評(píng)時(shí)間等。況及其影響因素。李錚[15]等人選取了上海市1所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的3個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房，根據(jù)選樣標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)納入研究對(duì)象149名。按事先確定的隨機(jī)分配方案分入三組，除外流失病例后，最終:l9例入干預(yù)組1，40例入干預(yù)組2，40例入常規(guī)對(duì)照組。三組重癥患者在年齡、性別、入住ICU時(shí)間長(zhǎng)度、診斷、昏迷時(shí)間長(zhǎng)度、Glasgowcomascale評(píng)分、氣管置管情況、使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑情況、營(yíng)養(yǎng)供給情況以及眼瞼閉合狀態(tài)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組l護(hù)理內(nèi)容包括清潔眼瞼、貼敷無(wú)菌聚乙烯薄膜、沖洗結(jié)膜囊以及做好觀察、記錄。干預(yù)組2護(hù)理內(nèi)容包括清潔眼瞼、定時(shí)滴注氧氟沙星眼凝膠并做好觀察、記錄。常規(guī)對(duì)照組按病房現(xiàn)有常規(guī)開(kāi)展相關(guān)護(hù)理工作，包括對(duì)眼瞼閉合不全的患者日間定時(shí)滴注林可霉素眼藥水，夜間涂敷金霉素眼膏封閉瞼裂處，并做好觀察、記錄。計(jì)劃對(duì)每位患者進(jìn)行為時(shí)5天的干預(yù)。以角膜上皮是否脫落為眼部并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于實(shí)施干預(yù)第3天、第5天對(duì)兩種眼部護(hù)理干預(yù)方案的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)廣義線性混合效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示:干預(yù)組和對(duì)照組患者角膜上皮脫落兩次測(cè)量間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在干預(yù)第3天干預(yù)組和對(duì)照組患者角膜上皮脫落的差異經(jīng)兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在干預(yù)第5天干預(yù)組和對(duì)照組患者角膜上皮脫落的差異經(jīng)兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(干預(yù)組1與對(duì)照組的比較P<0.001，干預(yù)組2與對(duì)照組的比較P<0.01，兩干預(yù)組的比較P<0.05)。干預(yù)組和對(duì)照組自身