例布魯氏桿菌感染誤診并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)【摘要】布魯氏菌病(Brucellosis，又稱布魯菌病，簡稱布病)是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病，是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。其臨床表現(xiàn)多樣，可以伴有多器官損害，缺乏特異性，特別容易誤診?，F(xiàn)報(bào)道l例誤診的布魯氏菌病患者的診斷和治療，進(jìn)行回顧性分析，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以強(qiáng)化臨床醫(yī)生對布魯氏菌病的認(rèn)識，以便早期診斷，及時治療，改善患者的預(yù)后。【關(guān)鍵詞】布魯氏桿??；感染；誤診。布魯氏菌病(Brucellosis，又稱布魯菌病，簡稱布病)是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病。布病是我國《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病[1]。病畜和帶菌動物是主要傳染源，并且布魯氏菌能感染多種宿主，具有高度傳染性。國際上將布魯桿菌分為7個生物種，包括羊種菌、牛種菌、豬種菌、森林鼠種菌、綿羊副睪種菌、犬種菌、海洋種。布魯氏菌病流行廣泛，尤其是以畜牧業(yè)生產(chǎn)為主的地區(qū)，人群分布以農(nóng)民和牧民為主[16]。目前，沒有安全有效的布魯氏菌疫苗可用于人類[17]。在我國，布魯氏菌病主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古，主要傳染源是受染的羊、牛、豬等病畜，人主要通過接觸病畜流產(chǎn)或死胎時的畜胎、羊水或分泌物經(jīng)受損的皮膚粘膜、呼吸道或消化道或食用病畜的奶制品感染[18]。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，牲畜的交易和流通日益頻繁，病隨畜走的現(xiàn)象更加明顯，有的患者可能沒有與牛、羊密切接觸史，伴隨飲食結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)食牛、羊肉不恰當(dāng)方式及飲用沒有滅菌的牛、羊奶也是傳播途徑之一。所以即使在南方這些非牧區(qū)，布魯氏菌病也有發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道1例2015年4月誤診的布魯氏菌病，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對布魯氏菌病的認(rèn)識，在臨床工作中減少誤診。1臨床資料患者男性，52歲，已婚，漢族，退休人員。因反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴雙下肢浮腫、皮疹1月余于2015年4月6日入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫未檢測，未予處理后自行好轉(zhuǎn)，伴有雙下肢浮腫及皮疹，呈對稱性，午后明顯，無瘙癢，無關(guān)節(jié)疼痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院利尿消腫治療，治療效果不佳轉(zhuǎn)入我院。起病后精神飲食差，體重?zé)o明顯減輕。既往身體健康，否認(rèn)疫區(qū)居住史。入院查體：T37℃，P90次／min，R18次／min，BP109／50mmHg，神志清楚，言語流利，慢性病容，貧血貌，左腋下可捫及數(shù)粒綠豆大小淋巴結(jié)，無壓痛，可活動，雙下肢中度浮腫，可見散在皮下出血點(diǎn)，無高出皮膚，無融合成片，心肺腹查體未見異常，四肢關(guān)節(jié)未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.31×109／L，紅細(xì)胞3.06×1012／L，血紅蛋白80g/L，血小板115×109／L。C反應(yīng)蛋白26mg／L。血白蛋白27.7g/L。尿素8.68mmol/L，肌酐82umol/L?？购丝贵w、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體陰性。入院后檢測患者體溫發(fā)熱，最高達(dá)39.5℃，伴有左顳頜關(guān)節(jié)及左肩關(guān)節(jié)疼痛。CR/DR提示：左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)紊亂；左側(cè)肩胛骨關(guān)節(jié)盂小片高密度影。入院后診斷：1.紫癜性腎炎？2.關(guān)節(jié)炎。入院后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗炎，利尿等處理，肢體水腫消退，但仍反復(fù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛加重。4月12日血培養(yǎng)提示：馬爾他布魯菌感染。追問病史，患者無豬牛羊等牲畜接觸史，發(fā)病前曾進(jìn)食涮羊肉1次。治療上給予多西環(huán)素100mg(2次／d)聯(lián)合利福平600mg(1次／d)，同時給予保肝等對癥支持治療。治療3天后患者體溫下降至正常，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，第12天后病情好轉(zhuǎn)出院。矚患者繼續(xù)口服藥物總療程6周。隨訪6個月，癥狀消失，無復(fù)發(fā)。2討論布魯氏菌病是由布魯桿菌感染引起的疾病，研究表明，男性患者多于女性患者；21-50歲是布魯氏菌病的主要發(fā)病年齡段[13]。布氏桿菌病的潛伏期為5-21天，部分可長達(dá)數(shù)月[9]，劉麗波[11]等發(fā)現(xiàn)有潛伏期長達(dá)8年的病例。布氏桿菌自皮膚或黏膜進(jìn)入人體后，即為吞噬細(xì)胞所吞噬，并隨淋巴液循環(huán)到達(dá)局部淋巴結(jié)，待繁殖到相當(dāng)數(shù)量后，突破淋巴結(jié)屏障而進(jìn)入血流，反復(fù)出現(xiàn)菌血。由于內(nèi)毒素的作用，患者出現(xiàn)發(fā)熱、無力等中毒癥，之后病菌隨血液侵入脾、肝、骨髓等，在細(xì)胞內(nèi)寄生，血流中細(xì)菌逐步消失，體溫也逐漸消退。細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)增殖至一定程度時，再次進(jìn)入血液又出現(xiàn)菌血癥，體溫又上升，反復(fù)呈波浪熱型，同時細(xì)菌隨血液循環(huán)到全身各個臟器，而產(chǎn)生各種并發(fā)癥。布魯斯菌病多數(shù)起病緩慢，臨床癥狀和體征在很大程度上取決于布氏菌侵入的途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)[11]。多表現(xiàn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、肝脾淋巴結(jié)腫大。隨著病情的進(jìn)展，患者出現(xiàn)行走困難、乏力、腰痛等，甚至喪失勞動能力。該病也是一種性病，可致女性卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎，可致流產(chǎn)，男性睪丸炎、睪丸萎縮等不孕不育等問題，可有心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎等并發(fā)癥，易與感冒、肺炎、腎綜合征出血熱、敗血癥、病毒性肝炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病混淆。布魯氏菌病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，在非流行區(qū)更加容易誤診[12]。楊向新等[19]報(bào)道誤診骨結(jié)核7例。賴力英[12]等布魯氏菌病誤診為骨關(guān)節(jié)病1例。郭艷秋等[20]報(bào)道布氏桿菌病誤診為淋巴瘤1例。2014年孫愛琴[15]等檢測了94例反復(fù)發(fā)熱的布魯氏菌感染病例，認(rèn)為該病有明顯的地域性，從檢測的結(jié)果可以看出以飼養(yǎng)戶及畜產(chǎn)品接觸的人居多；近年來，隨著人們生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民食用羊肉的數(shù)量不斷增加，各種燒烤、涮羊肉、羊肉串遍布大街小巷，也增加了傳播布魯氏菌病的機(jī)會。醫(yī)務(wù)人員也不要將布魯菌病僅局限在農(nóng)牧民、獸醫(yī)、屠宰加工等人員身上，對于那些反復(fù)發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、神經(jīng)痛的非飼養(yǎng)戶人員，要及時進(jìn)行布魯菌病實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，以便及時明確病因給予正確治療。分析本例患者誤診原因：該患者生長于中國南方城市地區(qū)，非疾病流行區(qū)域，容易忽視該病感染可能；雖無豬牛羊牲畜接觸史，但有食用羊肉病史，詢問病史不詳細(xì)；長程發(fā)熱，伴有關(guān)節(jié)疼痛，易誤診為感染性疾病或骨關(guān)節(jié)病。血培養(yǎng)結(jié)果陽性率低，且在血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有生長很緩慢的細(xì)菌，培養(yǎng)時間需延長，故該患者未能在第一時間內(nèi)確診而導(dǎo)致延誤治療。診斷目前國內(nèi)外布魯氏病血清學(xué)檢測方法多種多樣，各種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，為了提高試驗(yàn)的靈敏度和特異性，可以采用多種方法聯(lián)合使用。選擇檢測方法應(yīng)考慮到提高靈敏度和去除假陽性的趨勢。王佳等[2]毛景東等[3],認(rèn)為采用諸如斑點(diǎn)金免疫滲濾法(DIGFA)和虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)等快速診斷方法對人或動物進(jìn)行布病流行病學(xué)篩查．發(fā)現(xiàn)陽性后再進(jìn)一步作試管凝集反應(yīng)(SAT)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)，這樣既方便、快捷，又確保檢測方法敏感、特異和穩(wěn)定。從血液、骨髓、淋巴結(jié)或腦脊液里分離得到布魯氏菌仍然是人布病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然細(xì)菌培養(yǎng)的方法具有高特異性，但是這種方法還存在著一些缺點(diǎn)，如生長緩慢，及敏感性低等。因此，細(xì)菌培養(yǎng)不能用于臨床快速檢測[3]。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低[1]。我國疾病預(yù)防控制中心(CDC)確診布魯氏菌病的依據(jù)是：患者發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、野生動物、布魯桿菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征，免疫學(xué)檢查陽性(包括試管血清凝集試驗(yàn)，病程2周以上可以陽性，效價在1：100以上，2次測定效價成倍上升；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)滴度為l：10及以上；抗人球蛋白試驗(yàn)滴度1：400陽性及以上)和／或血、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液等培養(yǎng)分離到布魯桿菌，早期培養(yǎng)陽性率可以為70％～80％，培養(yǎng)時間不得短于2周。治療：治療原則為早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化。我國的布魯氏菌病診療指南建議一線抗菌藥物是多西環(huán)素合用利福平或者氨基糖甙類，二線藥物可以選用多西環(huán)素合用復(fù)方新諾明或妥布霉素、利福平合用氟喹諾酮類。1個療程是6周，慢性期需要進(jìn)行2-3個療程的治療[1]。2006年曲長春[5]等觀察研究60例急性布氏桿菌病患者，分別用利福霉素鈉聯(lián)合多西環(huán)素治療與使用鏈霉素加多西環(huán)素治療分組對比研究，得出結(jié)論：對急性布氏桿菌病的患者，在無禁忌證的情況下，利福霉素鈉聯(lián)合多西環(huán)素治療急性布氏桿菌病的方案值得采用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織方案：利福平(600--900mg／d)和多西環(huán)素(200mg／d)作為首選方案，連用6周?？傊?，布氏桿菌病的早期臨表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，當(dāng)前布魯氏菌病的流行出現(xiàn)了新的趨勢，從牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)以及