疾病診斷如何填寫范文第一篇疾病診斷如何填寫范文第一篇一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

3、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后

即刻E。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線原記錄修改時(shí)光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

1?！??！??！?。×5?！?。×7?！??！?。×10√

疾病診斷如何填寫范文第二篇診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請(qǐng)須知931013制定壹、各項(xiàng)診斷證明書費(fèi)用表：

貳、開立診斷證明書之流程：掛號(hào)（掛號(hào)費(fèi)優(yōu)惠）

主治醫(yī)師核對(duì)身份（於診間辦理）

開立診斷證明書（診間護(hù)士辦理）

批價(jià)繳費(fèi)（至櫃檯辦理）

取回診斷證明書

參、開立病歷摘要之流程：掛號(hào)（掛號(hào)費(fèi)優(yōu)惠）

主治醫(yī)師核對(duì)身份（於診間辦理）

開立病歷摘要（診間護(hù)士辦理）

批價(jià)繳費(fèi)（至櫃檯辦理）

取回病歷摘要（病歷摘要得當(dāng)日取回或至遲14個(gè)工作天內(nèi)可取得，民眾可選擇親取或郵寄病歷摘要，惟郵寄之掛號(hào)費(fèi)需民眾自行付擔(dān)。。）

肆、申請(qǐng)病歷影本之流程：

掛號(hào)（填寫申請(qǐng)書）（免收掛號(hào)費(fèi)）

病歷室專人核對(duì)身份（於病歷閱覽室辦理）

影印病歷（病歷室專人辦理）

批價(jià)繳費(fèi)（至櫃檯辦理）（基本費(fèi)二佰元加病歷複製每張紙五元）

取回病歷複製本（病歷複製本得當(dāng)日取回或至遲14個(gè)工作天內(nèi)可取得；民眾可選擇親取或郵寄病歷複製本，惟郵寄之掛號(hào)費(fèi)需民眾自行付擔(dān)）。

伍、病歷影本申請(qǐng)書格式：

新國(guó)民綜合醫(yī)院病歷資料影本申請(qǐng)單

95/01/14制定

疾病診斷如何填寫范文第三篇診斷證明書是具有一定法律效力的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一。因此，開具診斷證明是政策性很強(qiáng)的醫(yī)療工作，為進(jìn)一步加強(qiáng)管理，特制定本制度。

1、臨床醫(yī)師要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真開具診斷證明書和病假證明書，每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備客觀、科學(xué)的診斷依據(jù)。

2、診斷證明書必須由本院主治醫(yī)師以上人員開具并加蓋個(gè)人簽章，出具診斷證明書的主治醫(yī)師對(duì)所做出的診斷負(fù)責(zé)。

3、臨床醫(yī)生開具疾病診斷書和病假證明書，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目填寫齊全，病休時(shí)限必須大寫，不得涂改。

4、門診醫(yī)師為門診病人開具疾病診斷證明書，必須有本院相應(yīng)的檢查報(bào)告，診斷明確、依據(jù)充分，并在門診病歷中做相應(yīng)的記錄。

5、醫(yī)師為門診病人開具的疾病診斷證明書，由門診辦公室蓋門診印章。為住院病人開具診斷證明書由醫(yī)生所在科室蓋章。持章人對(duì)醫(yī)師開具的疾病診斷書和病假證明書要認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，遇有異議，可請(qǐng)示?？浦魅螞Q定。凡復(fù)印件、復(fù)寫件均不予蓋章。

6、如疾病證明涉及計(jì)劃生育、離退休、刑事案件、民事糾紛、工傷鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)、事故賠償?shù)葐栴}，必須經(jīng)科室主任審閱簽字。如需出具病情介紹，則應(yīng)持介紹公函經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，由科室主任指定專人書寫，科室主任審閱及簽字。

7、對(duì)學(xué)術(shù)上有爭(zhēng)議的診斷，需開診斷證明書時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家會(huì)診討論后，慎重開出診斷證明書。

8、醫(yī)師不得為非本?？撇∪碎_具疾病診斷證明書和病假證明書；在無(wú)診斷依據(jù)或未親自診治病人時(shí)，臨床醫(yī)師不得為病人開具相關(guān)證明書；臨床醫(yī)師不得出具各種護(hù)理證明、工傷評(píng)殘、勞動(dòng)能力鑒定的證明書。

9、病假證明書只證明病人因病需要休息，休息時(shí)限按診療規(guī)范填寫，一般情況，急診病人因病休息不超過(guò)3天，普通門診病人不超過(guò)7天，特殊病人如活動(dòng)性乙型肝炎、骨折等經(jīng)?？浦魅魏炞挚勺们檠娱L(zhǎng)，但不超過(guò)8周。

10、為本院職工開具的診斷證明書和病假證明書，必須由醫(yī)師所在科室主任簽字蓋章。本院職工持病假證明書請(qǐng)病假的，必須攜帶門診病歷（或出院小結(jié)）、檢查報(bào)告單及疾病診斷書。

11、對(duì)醫(yī)師未按規(guī)定要求出具診斷證明書和病假證明書產(chǎn)生不良后果的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消處方權(quán)1-3個(gè)月等處罰；引發(fā)醫(yī)療糾紛的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

疾病診斷如何填寫范文第四篇醫(yī)院感染病例診斷報(bào)告制度

一、凡病人入院時(shí)不存在也不處于潛伏期而在醫(yī)院發(fā)生的感染，亦包括出院后不久發(fā)生的感染，列為院內(nèi)感染報(bào)告病例；

二、病人住院期間出現(xiàn)可疑院內(nèi)感染的癥狀、體征，各住院醫(yī)師要根據(jù)情況做好診斷檢查，包括血、尿、糞、各種分泌物的培養(yǎng)和有關(guān)常規(guī)化驗(yàn)檢查、X線檢查、B超、各種纖維鏡檢等；

三、每個(gè)住院醫(yī)師為責(zé)任報(bào)告人，責(zé)任報(bào)告人確診院內(nèi)感染病例后要認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確填寫院內(nèi)感染病例報(bào)告表并在病歷首頁(yè)填寫院內(nèi)感染名稱；

四、全院醫(yī)務(wù)人員必須熟悉院內(nèi)感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)及抗生素應(yīng)用規(guī)范，發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即報(bào)院感辦；

五、院感辦收集院內(nèi)感染報(bào)告病例，定期抽查病歷，檢查漏報(bào)率與填寫質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)分析不同科室、不同時(shí)間、不同病種的感染及漏報(bào)率，報(bào)院內(nèi)感染委員會(huì)；

六、醫(yī)院對(duì)漏報(bào)、填報(bào)缺項(xiàng)、診斷檢查漏檢者納入綜合考核，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

婁底東方醫(yī)院

20xx年x月x日

疾病診斷如何填寫范文第五篇一、填空題：（每空2分，共計(jì)40分）

1、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁(yè)：小時(shí)內(nèi)完成。

2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有簽

3、病歷書寫的基本原則：

?4、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用劃在錯(cuò)字上，并注明，修

改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。

5、主訴是指促使患者就診的

字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。

6、書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)光，另起一行記錄具體資料，對(duì)病?；颊邞?yīng)

當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，天至少一次，記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。

二、單選題：（每題2分，共計(jì)20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可

能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)

果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病人需

每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字

跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

7、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

8、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史

D。個(gè)人史E。家族史

9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。A。每月

B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

三、簡(jiǎn)答題：（每題5分，共計(jì)20分）

1、有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否

順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記

錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、現(xiàn)病史主要包括的資料？

1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治

療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來(lái)一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4、住院過(guò)程中，需對(duì)患者告知的資料有哪些？

?患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無(wú)其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、論述題;（20分）（初級(jí)職稱答第一題，中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題）

1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。

對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、上級(jí)醫(yī)師查房資料

主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

答案：

一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手術(shù)者，手術(shù)者

3、客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范

4、雙橫線修改日期

5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。

3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。

3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5。發(fā)病以來(lái)一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。

6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

?4、患者病情的告知

?醫(yī)療措施及其理由的告知

?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知

?有無(wú)其他可替代的診療方法

?相關(guān)診療費(fèi)用

?其他

四、1、對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。

新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。

2、主治醫(yī)師查房記錄資料補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

副主任醫(yī)師查房記錄資料。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。

主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。

疾病診斷如何填寫范文第六篇1、原發(fā)性支氣管肺癌

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛X月

現(xiàn)病史：X月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。

查體：消瘦，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫診斷:原發(fā)性支氣管肺癌

2、食道癌

主訴：進(jìn)行性吞咽困難X月

現(xiàn)病史：X月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛，惡心嘔吐不適。無(wú)聲音嘶啞及嗆咳、咯血。

查體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動(dòng)性濁音陰形。診斷：食道癌

3、胃癌

主訴：腹痛、納差X月，嘔血X天，

現(xiàn)病史：X月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無(wú)吞咽嗆咳，入院前X天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。

查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變X月

現(xiàn)病史：X月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無(wú)規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱、全身乏力不適。查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛明顯，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。

診斷：大腸癌

5、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性乏力，消瘦，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)少尿。查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無(wú)曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢不腫。診斷：原發(fā)性肝癌

6、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃X月

現(xiàn)病史：入院前X月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。

查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無(wú)明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊X月

現(xiàn)病史:入院前X月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無(wú)意中捫及頸部腫大無(wú)痛性包塊，約黃豆大小，進(jìn)行性長(zhǎng)大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。

查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，服軟，無(wú)壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細(xì)，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腰背部疼痛不適，無(wú)大小便失禁。

查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。

查體：無(wú)特殊，婦科檢查可見宮頸占位。

診斷：宮頸癌

10、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹、納差X月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊X月

現(xiàn)病史：患者X月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無(wú)未寒發(fā)熱，無(wú)異常陰道流血流液，無(wú)尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，

查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊X月

現(xiàn)病史：入院前X月，患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無(wú)疼痛，包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱X天現(xiàn)病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無(wú)盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細(xì)胞提示：X109/l。查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無(wú)壓痛

診斷：骨髓抑制

疾病診斷如何填寫范文第七篇病歷書寫規(guī)范考試題

一、決定題

1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（×）

2、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé)（√）

3、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√）

4、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

5、所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√）

6、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）

8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（×）

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度（×）

15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字。（×）

16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（√）

17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別（×）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（√）

19、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病。（√）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。（√）

22孫子女、外孫子女。（√）

23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（√）

24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。（√）

25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無(wú)雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷（√）26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人是限制性民事行為潛力人（×）

27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字（√）

28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（×）

29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：215/30（√）

30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（×）

二、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、問診正確的是（D）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適

3、入院記錄的書寫形式不包括（C）

A。再次或多次入院記錄B。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

C。死亡病例討論記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是（B）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

6、現(xiàn)病史資料不包括（C）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。性別、年齡、職業(yè)D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果

7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（C）

A?，F(xiàn)病史B。既往史C。個(gè)人史D。家族史

8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（C）

A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后C、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D。每一天均應(yīng)記錄一次

10、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C）

A。家族史B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史

11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。輸血史

12、病歷書寫不正確的是（D）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫

C。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次

C。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。以上都是

15、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

16、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天

記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首頁(yè)手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍:（C）

A。手術(shù)者B。第一助手C巡回護(hù)士。D。麻醉醫(yī)師

19、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D）內(nèi)書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成

A。轉(zhuǎn)入前B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)

24、下列哪些資料無(wú)需另立專頁(yè)書寫（D）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D。以上都對(duì)

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D）

A。名稱B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。地址

28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（B）

A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（B）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>

32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（A）

A。死亡時(shí)光B。疾病的治療C。死亡原因D。疾病的診斷

36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

37、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（B）

A。8小時(shí)B。24小時(shí)C。48小時(shí)D。出院時(shí)

38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（B）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

39、狹義的病案管理是指（C）

A衛(wèi)生信息管理B僅對(duì)病案的回收、整理

C對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（C）

A醫(yī)療作用B醫(yī)院管理作用C參考作用

D醫(yī)療付款作用41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱:（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病歷工作流程的第一步:（B）

A病案科B住院登記C掛號(hào)室D臨床科室

43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé)（A）

A病案管理人員B病案科主任C住院登記處D掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（A）

A審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求

B滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)

C帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理

D貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間C

A1~2年B3~4年C5年以上D10年以上

46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案C

A方便性B適用性C完整性D耐用性

47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（D）

A體溫單B醫(yī)囑單C檢驗(yàn)報(bào)告單D會(huì)診單

48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：D

A、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)

B、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)

C、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)

D、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤D

A由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

B病案管理人員不得擅自決定銷毀

C對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門

D一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀

50、《xxx電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：A

A、4月1日B、209月1日

C、4月1日D、年9月1日

51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：A

A、14項(xiàng)B、15項(xiàng)C、16項(xiàng)D、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：B

A、醫(yī)院感染未填寫B(tài)、手術(shù)者未參加術(shù)前討論C、藥物過(guò)敏

未填寫D、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（B）

A、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天

C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期

54、國(guó)際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（B）

A按必須的規(guī)則B編碼的方法C根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

D根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：B

A一級(jí)B一級(jí)以上C二級(jí)以上D三級(jí)以上

58、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（A）

A方便B經(jīng)濟(jì)C適用D美觀

59、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（D）

A安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B嚴(yán)禁吸煙和使用明

火C電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn)以上都對(duì)

60、最耐久的字跡材料是：（D）

A藍(lán)黑墨水B純藍(lán)墨水C紅墨水D碳素墨水

三、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書寫同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記

錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

疾病診斷如何填寫范文第八篇姓名xxxx

醫(yī)保證號(hào)xxxx

主要病史及治療經(jīng)過(guò)

診斷部門xxxx

意見xxxx

縣醫(yī)保專委會(huì)意見

性別xxxx

年齡xxxx

人員類別xxxx

單位名稱

醫(yī)師簽字：xxxx年月日

醫(yī)師簽字：xxxx年月日

(章)

年月日

縣醫(yī)保中心審批意見

審核簽字：xxxx

年月日

負(fù)責(zé)人簽字：xxxx年月日

⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)?？聘敝魅我陨系尼t(yī)師填寫。

⒉“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。

⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

疾病診斷如何填寫范文第九篇姓名

醫(yī)保證號(hào)主要病史及治療經(jīng)過(guò)診斷部門

意見縣醫(yī)保專委會(huì)意見

性別年齡

人員類別單位名稱

醫(yī)師簽字：年月日

醫(yī)師簽字：年月日（章）年月日

縣醫(yī)保中心審批意見

審核簽字：年月日

負(fù)責(zé)人簽字：年月日

注：⒈此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。

⒉“主要病史及治療經(jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過(guò)。

⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

疾病診斷如何填寫范文第十篇一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24B、48C、72D、12

疾病診斷如何填寫范文第十一篇姓名：__________性別_____年齡_____電話__________

單位___________________門診號(hào)或住院號(hào)__________

地址___________________________________

病情摘要：______________________________

診斷：______________________________

醫(yī)生及建議：________________________________________

醫(yī)師：__________

_____年_____月_____日

注：1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。

2、涂改無(wú)效。

3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

疾病診斷如何填寫范文第十二篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鸈。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B。現(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人