關于藥物經(jīng)濟學及在醫(yī)院藥學中的應用

藥物經(jīng)濟學是藥物評價的工具之一，起源于70年代，進入90年代得到蓬勃發(fā)展。我國的研究工作始于90年代。藥物經(jīng)濟學之所以在短時間內(nèi)得到迅速發(fā)展，主要與以下因素有關。第2頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．技術革新由于生物技術和制藥技術的發(fā)展，更加有效、安全的新藥不斷問世，藥物治療的觀念和方法也在產(chǎn)生巨大的變化，新藥的問世，不斷取代傳統(tǒng)的治療方法。第3頁,共59頁，星期六，2024年，5月例如，以前嚴重的胃潰瘍要進行胃大部切除手術治療，給病人造成極大的痛苦，由于H2-受體阻斷藥西米替丁的問世，藥物治療可以完全取代手術治療，減輕了病人的痛苦，化療止吐藥、新的抗生素以及抗排異藥環(huán)孢素A的問世給醫(yī)學帶來了革命。第4頁,共59頁，星期六，2024年，5月可以講新的制藥技術和新藥的出現(xiàn)，為人類的健康提供了難以估量的貢獻。但同時也帶來了醫(yī)療費用的過快增長，特別是藥費的增長速度高于同期國民生產(chǎn)總值的增長速度，給社會、醫(yī)療保險機構、家庭和患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。第5頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．人口因素隨著人口數(shù)量的增長，對醫(yī)療的總需求也在逐步增加，而人口老齡化問題的出現(xiàn)則加重了政府承受力與醫(yī)療總需求的矛盾。因隨著年齡的增長，產(chǎn)生的疾病在增加，如老年性癡呆、心腦血管病、糖尿病和前列腺增生的發(fā)病率都隨年齡增長而增加，許多人60歲以前很少用藥，60歲以后身體健康狀況開始發(fā)生變化，疾病在增加，因而治療費用當然也要增加。第6頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．衛(wèi)生資源的有限性和世界范圍的衛(wèi)生預算緊縮隨著人民生活水平的提高，對健康和生活質(zhì)量的要求也越高，但，有限的衛(wèi)生資源和人們不斷增長的需求之間產(chǎn)生了矛盾，同時各國政府由于各種原因在不斷緊縮衛(wèi)生預算，使供需之間矛盾更加突出。第7頁,共59頁，星期六，2024年，5月由于政府或醫(yī)療保險機構與衛(wèi)生系統(tǒng)、患者（消費者）之間的觀點和利益不同，在選擇醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和醫(yī)療服務時存在著明顯的沖突和矛盾，怎樣解決這些矛盾，人們在開始用經(jīng)濟學的原理加以論證，以期得到解決問題的辦法，這樣藥物經(jīng)濟學作為藥學的一個分支就逐步形成并發(fā)展起來。第8頁,共59頁，星期六，2024年，5月到80年代，美國對醫(yī)療結果的研究興起，先后建立了最小成本分析、成本-效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析，并出現(xiàn)了藥物經(jīng)濟學術語，到現(xiàn)在已經(jīng)基本形成了一套基本理論和分析方法，成為一門新興的學科。藥物除要求有效性和安全性的評價以外，藥物經(jīng)濟學評價已被列入一些國家的藥物注冊和報銷審查的政府行為。第9頁,共59頁，星期六，2024年，5月一、藥物經(jīng)濟學概述

1．定義

1.1藥物經(jīng)濟學（Pharmacoeconomics）是指藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析。它是經(jīng)濟學在藥物治療評價中的應用，包括對政府有關藥物政策和法規(guī)的干預的評價。也可以說藥物經(jīng)濟學是區(qū)分、衡量和比較不同醫(yī)療計劃、服務或治療的成本、風險和效益并確定那一種方案投入的單位成本產(chǎn)生的結果更為理想的一門學科。第10頁,共59頁，星期六，2024年，5月1.2費用是患者在接受醫(yī)療服務中所發(fā)生的各項耗費，包括原材料的耗費、設備的耗費、以及人員的耗費等。

1.3成本指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源的總價值。成本是藥物經(jīng)濟學中的基本要素，包括直接成本、間接成本和隱性成本。第11頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑴直接成本是預防、診斷和治療疾病所消耗的一切成本。它由兩部分組成，一是直接費用，包括提供的藥品與服務、醫(yī)生的診斷和治療、護理、檢驗、住院等所消耗的一切費用；二是非醫(yī)療費用，如家屬陪護、食宿和交通等費用。一般情況下只計算直接醫(yī)療費用，而非醫(yī)療費用因條件差別大，并且一般情況下所占比例較小，多數(shù)研究未計算，但應在分析中加以說明。第12頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑵間接成本是指因疾病造成的缺勤、勞動力的下降或喪失、死亡等引起的損失。由于評價困難，多數(shù)研究也未包括在內(nèi)，例如在同一組病例中農(nóng)民的誤工費與經(jīng)理的誤工費差別特別大，難以估計，因此，在研究中可同時不包括在內(nèi)。也可以以當?shù)卣嫉娜司杖胱鳛閰⒖?，加以計算。但應在分析中加以說明。第13頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑶隱性成本（無形費用）是因患病遭受的痛苦、悲傷、抑郁等難以確定無法用貨幣確切表示的費用，主要用于生命質(zhì)量考核，在成本-效用分析中使用。在其它幾種分析方法中多數(shù)也未計算在內(nèi)，也應在分析中注明是否包括，并說明為什么沒有包括。第14頁,共59頁，星期六，2024年，5月在藥物經(jīng)濟學研究中，藥品成本不僅包括購藥的費用，也要包含注射費、特殊配制費與藥物有關的血濃監(jiān)測費（如用氨基甙類測定腎功能的費用）、副作用治療費、藥品特殊保管及廢料處理費等。目前藥物經(jīng)濟學的研究側重直接成本，間接成本和隱性成本正在發(fā)展中。第15頁,共59頁，星期六，2024年，5月成本和費用的關系是很密切的，成本和費用通常難以分開，如折舊費用可以說城市固定成本或折舊成本。如果沒有特殊說明成本和費用是具用同樣意義的，并且可以交換使用。第16頁,共59頁，星期六，2024年，5月1.4結果指某一特定方案或藥物治療的效果、產(chǎn)出或結果。第17頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．藥物經(jīng)濟學的主要任務

在衛(wèi)生成本中，藥品占衛(wèi)生費用的比例地區(qū)間差異較大，歐美國家占10%左右，亞洲的日本和臺灣地區(qū)占20-30%，我國占50%以上。造成這一狀況的原因是由于各國的衛(wèi)生政策不同。第18頁,共59頁，星期六，2024年，5月在我國由于衛(wèi)生屬于福利性事業(yè)單位，所以我國的住院費用中手術費、診療費、和醫(yī)生的服務費等沒有嚴格按照成本核算的方法收費，收費標準由國家物價部門確定，標準偏低，因而使得藥品費用在整個衛(wèi)生費用中所占比例偏高。其實我國的醫(yī)療費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值僅為2.5%,而歐美發(fā)達國家占國內(nèi)GDP的10%左右。因此，在衛(wèi)生費用十分有限，且藥費所占比例又特別大的我國進行藥物經(jīng)濟學的研究有其特別重要的地位。第19頁,共59頁，星期六，2024年，5月藥物經(jīng)濟學是分析各種藥物治療模式的成本和效益情況，其主要任務是評價不同藥物治療方案間、藥物治療與其它治療方法間的相對經(jīng)濟效果，可作為新藥開發(fā)、上市、報銷和進入醫(yī)院處方集以及臨床經(jīng)濟合理用藥的依據(jù)之一。利用藥物經(jīng)濟學原理，可以推算出藥品的上市價格。藥物經(jīng)濟學的研究目的是優(yōu)化衛(wèi)生資源的使用，并不單純?yōu)榱耸″X。第20頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院環(huán)境下藥物經(jīng)濟學的主要任務是評價不同藥物治療方案和各種臨床藥學服務的相對經(jīng)濟效果，為臨床選擇有效、安全、經(jīng)濟的藥物方案提供理論依據(jù)，優(yōu)化衛(wèi)生資源，在使患者得到優(yōu)質(zhì)服務的同時得到政府和社會保障機構的承認。第21頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)療行為涉及社會的方方面面，各方立場不同，有時甚至是矛盾的。由于立場的不同，在研究時采用的方法和數(shù)據(jù)也會受到諸多因素的限制。患者立場：最佳療效、最低副作用、生活質(zhì)量提高、自負費用最低。第22頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)師立場：希望最有效的藥物，但可能很貴，決定治療方案時面臨著報銷和病人經(jīng)濟承受能力的壓力。

付款方的立場：政府、雇主、保險公司希望費用低，只報銷最必須的貨真價實的藥物。

醫(yī)院立場：如果預算固定，希望提供符合成本效益的服務，傾向成本越低越好。第23頁,共59頁，星期六，2024年，5月如果沒有固定預算，醫(yī)院一般不加干預，成本自然會上升，醫(yī)院的總收入增加。整個社會，全社會希望衛(wèi)生資源的優(yōu)化利用。各方的要求與各國衛(wèi)生體制有關，特別是社會保障和醫(yī)療保險。。我國的醫(yī)療保險和社會保障處于初級階段，各方的需求受利益的調(diào)整因素影響較大，因此，對不同的患者出發(fā)點差異和要求差別更大。第24頁,共59頁，星期六，2024年，5月綜合各種因素，藥物經(jīng)濟學的研究有助于解決以下問題：⑴醫(yī)院藥品集中應包括哪些藥物？⑵對一個具體病人用什么方法治療最好？如果是藥物治療采用什么藥物最好？⑶各種治療方案對病人愈后的影響如何？⑷使用藥物治療時，這些藥物每延長一個生活質(zhì)量年成本是多少？第25頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑸不同臨床藥學服務的比較，那種更好？⑹對醫(yī)院來講，那種藥物治療最經(jīng)濟合理？⑺對制藥廠家，開發(fā)什么藥物最好？新藥上市的價格是多少？⑻公費醫(yī)療體系中，應包括哪些藥物？保險公司，哪些醫(yī)院、哪些醫(yī)生的治療更合理？費用更低？第26頁,共59頁，星期六，2024年，5月二、藥物經(jīng)濟學研究的分析方法

1．最小成本分析（Cost-minimizationanalysis，CMA）

當兩種或兩種以上藥物治療方案的結果被認定是相等時，可進行最小成本分析。這里的結果相等包括相同的治愈率、不良反應發(fā)生率和程度。第27頁,共59頁，星期六，2024年，5月這種方法實用簡單，在某些情況下有一定價值，多在藥物經(jīng)濟學的研究初期使用。由于最小成本分析嚴格要求治療的等效性，因此不適用于評價藥物治療、保健計劃或服務。只是簡單的用于病人的治療結果相同或者同種藥物的不同給藥方法間的比較。第28頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．成本-效果分析（Cost-effectivenessanalysisCEA）以特定的臨床治療目的（生理參數(shù)、功能參數(shù)、增壽年）為衡量指標，比較不同治療方法時，單位治療效果費用的高低，如升高1g血色素的成本，每降低mmHg血壓的成本，或延長1年壽命的成本。成本-效果分析可用來評價藥物治療、保健計劃或服務。這是目前醫(yī)院藥物經(jīng)濟學研究中最常用的方法。第29頁,共59頁，星期六，2024年，5月例如用成本-效果分析評價不同抗生素治療同一種感染性疾病的成本效果，根據(jù)不同抗生素治療的成本與治療有效率相除，可得到每有效率下的成本，比值小者則為成本效果好的。例如羅氏芬與凱福隆治療肺炎的成本效果分析。第30頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．成本-效益分析（Cost-benefitanaly-sisCBA）

費用和結果均以貨幣為單位評價，計算凈得失和比值。結果可表達為效益與成本的比率，或以純成本或純效益表示。通過把所有結果都轉化為貨幣值，所以效益與成本的比率或純成本與純效益的比率可以直接體現(xiàn)出來。第31頁,共59頁，星期六，2024年，5月這種方法特別適用于資源有限的情況，或者只有一個被選方案的時候使用。一般僅用于宏觀決策者使用。研究成本效益分析的例子，國內(nèi)少有報道。國外最典型的例子是Bootman等評價氨基甙類抗生素血藥濃度監(jiān)測方案對燒傷病人患G-菌敗血癥的發(fā)病率和死亡率的影響。第32頁,共59頁，星期六，2024年，5月成本包括儀器的損耗、試劑的費用、操作費用、慶大霉素分析的費用等，效益包括減少病人住院時間、減少敗血癥發(fā)病書和死亡數(shù)所節(jié)省的費用以及治療不良反應發(fā)生所需的費用等。第33頁,共59頁，星期六，2024年，5月

分析表明氨基甙類抗生素血藥濃度監(jiān)測服務的效益成本比為8.7:1，即每花費1美元可節(jié)省8.7美元。

成本效益分析的缺點是難以把某些非貨幣單位尤其是無形費用轉化成貨幣量，這是這一分析方法的難點。第34頁,共59頁，星期六，2024年，5月4．成本-效用分析（Cost-utilityanalysisCUA）成本-效用分析是一種既考慮效果，又考慮病人對健康的欲望和滿足程度的方法。側重生存質(zhì)量的改善，而不是延長生存時限。生存質(zhì)量的改善用評分表法計算。采用生命質(zhì)量調(diào)整年（Quality-adjustedlife-yearQALY）作為相互比較的基礎，多用于慢性病的研究。第35頁,共59頁，星期六，2024年，5月用這種方法在評價結果是，不僅分析有關的貨幣成本，而且分析病人因功能改變或不適或對健康狀況不滿意而附加的成本。通過效用調(diào)查確定審會成員對各種健康狀況的相對賦值。效用值取值范圍通常在1.0(健康)—0(死亡)之間,比死亡更差的健康狀況可取負的效用值。第36頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．確定藥物經(jīng)濟學研究的問題

開展藥物經(jīng)濟學分析首先要清晰而完整地確定要研究的藥物經(jīng)濟學問題，例如通過分析是確定治療方案還是制定藥品集或者是確定報銷范圍？三、藥物經(jīng)濟學研究的基本步驟第37頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．確定研究的目的和立場

藥物經(jīng)濟學研究的目的和立場不同，對評價的影響加大，評價的目的可以是社會的、醫(yī)院的、患者的、或者是保險公司和綜合的。站在不同的立場和不同的研究目的決定分析的范圍和需要的數(shù)據(jù)。第38頁,共59頁，星期六，2024年，5月我們的研究多數(shù)是從醫(yī)院的角度出發(fā)，那么就應收集有關藥物治療的直接成本和治療效果或效益，以及與藥物治療有關的不良反應發(fā)生率等。第39頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．確定被選方案和結果

應考慮到所有可能的治療選擇，并加以研究，應對每一種治療結果加以分析和整理。

4．方案的實施和資料的收集第40頁,共59頁，星期六，2024年，5月5．對結果賦予貨幣價值

注意事項(1)成本分攤要合理(2)盡量將不同費用或成本分別核算,以便于在分析時加以討論.(3)不同方案的貨幣值要統(tǒng)一,具有可比性。第41頁,共59頁，星期六，2024年，5月6．選擇合適的分析方法，進行結果統(tǒng)計和分析

在藥物經(jīng)濟學研究中通常要進行折扣成本分析、靈敏度分析、增量成本分析。

·折扣成本當一項治療計劃的治療成本和效益隨著時間而增長時，對將來的成本和效益要進行折扣，以反映他們的現(xiàn)值。通過改變折扣率以檢查其對結果的影響。在藥物經(jīng)濟學研究中沒有標準的折扣率，通常使用醫(yī)院所在地當時銀行的利息率。第42頁,共59頁，星期六，2024年，5月·靈敏度分析當面臨的量變是未知數(shù)或經(jīng)常發(fā)生變動時（如藥價），運用靈敏度分析可以確定各種假設對研究結果有什么影響。用過改變關鍵變量的值，重新計算結果，以確定結果變化的界限，以適當?shù)目尚哦缺磉_他的結論。第43頁,共59頁，星期六，2024年，5月·增量成本分析是評價一種治療、健康計劃或服務投入的增量成本所帶來的增量效益或成功，是否優(yōu)于另一種治療計劃或服務，也就是說增量成本分析是評價治療方案、健康計劃或服務之間因決策而產(chǎn)生的成本差別。

靈敏度分析和增量成本分析沒有標準化的評價手段，研究者可以根據(jù)情況作假設。第44頁,共59頁，星期六，2024年，5月7．提出結論

藥物經(jīng)濟學的結論必須清晰一致和準確。首先提出總的結論、關鍵變量和假設，如果作了靈敏度分析，必須詳細描述分析結果，并說明研究中的所有限制條件。如果發(fā)現(xiàn)備選方案之間的治療差別還應討論臨床意義。第45頁,共59頁，星期六，2024年，5月1．前瞻性研究特點：方案設計合理，易于操作，多中心實驗能保持平行操作，數(shù)據(jù)可靠，但費時長、耗費高，最好要進行多中心研究。四、藥物經(jīng)濟學的主要研究方法第46頁,共59頁，星期六，2024年，5月2．回顧性研究特點：省時、耗資少，但結果受多種因素的影響，因為不是采用同一研究方案，所以標準難同一，給分析帶來困難。第47頁,共59頁，星期六，2024年，5月3．國外文獻延伸到中國環(huán)境同其它文獻資料的不同在于藥物經(jīng)濟學的外國文獻資料中的數(shù)據(jù)不能直接搬到我國的研究中使用，因地區(qū)差別，收費標準、藥品所占總費用的比重相差很大，所以必須將這些資料延伸，在國內(nèi)進行重新研究，可借鑒其方法和所用指標，但數(shù)據(jù)決不可照搬和借用。第48頁,共59頁，星期六，2024年，5月醫(yī)院環(huán)境下藥物經(jīng)濟學研究主要在以下幾個方面進行：

⑴參入新藥或新療法的經(jīng)濟學評價（政府或公司項目），利用Ⅱ或Ⅲ期臨床實驗兼作經(jīng)濟學研究。第49頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑵不同治療方案的經(jīng)濟學評價如加配伍用藥（抗幽門螺桿菌藥物的不同組合）給藥途徑的改變（序慣療法）

⑶臨床藥學服務的經(jīng)濟學評價如藥物監(jiān)測降低不良反應的發(fā)生率減少住院費用、臨床藥師對治療方案的干預減少藥費開支等都可以作為藥物經(jīng)濟學評價的內(nèi)容加以研究。第50頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑷藥物治療與其它療法的經(jīng)濟學比較如腎衰貧血時使用促紅細胞生成素與輸血治療的比較。

⑸治療效果的回顧性分析對專組病例作經(jīng)濟學回顧分析。

⑹醫(yī)院處方集藥物評價由多種藥物可供選擇，應擇優(yōu)，可用經(jīng)濟學評價加以論述。第51頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑺協(xié)助編寫治療學或藥物治療指南對多種疾病都應該用基本的藥物治療指南來加以規(guī)范醫(yī)生的治療行為，避免個別人由于利益的驅動而采用非規(guī)范化的治療方案，增加費用的支出，造成不必要的浪費。在我國現(xiàn)階段更有現(xiàn)實意義。第52頁,共59頁，星期六，2024年，5月⑻藥物經(jīng)濟學專用數(shù)據(jù)庫的建立與維護，各類成本數(shù)據(jù)的標準化。如果你要長期從事藥物經(jīng)濟學的研究，你就應當注意逐步建立藥物經(jīng)濟學專用數(shù)據(jù)庫，如本院的人員情況、科室設置、床位數(shù)、醫(yī)院總收入、各類支出、藥品價格、治療費、等有關信息，并不斷進行修訂，以利于自己的工作開展。第53頁,共59頁，星期六，2024年，5月五、開展藥物經(jīng)濟學研究應注意的問題