腹外疝(Hernia)馬軍普外五病房2021-03-04本章所需掌握內(nèi)容·概論局部**〔根本概念〕·斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)***〔常見(jiàn)考點(diǎn)〕·腹股溝的解剖,包括腹股溝區(qū)，腹股溝管,直疝

三角和股管等部位**〔難點(diǎn)〕·腹股溝疝的臨床表現(xiàn)*·腹股溝疝治療方法和根本原那么*·嵌頓疝和絞窄性疝的處理原那么*

腹外疝的概念任何臟器或組織離開(kāi)了原來(lái)的部位，通過(guò)人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為“疝〞。腹外疝:腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹膜壁或盆腔的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變而形成的腹內(nèi)孔隙而發(fā)生。

病因

病因2．腹內(nèi)壓增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困難。病理解剖疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋疝環(huán)：位于疝囊頸，疝囊的狹窄局部疝囊：壁層腹膜的突出局部疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝內(nèi)容主要是小腸，大網(wǎng)膜次之其它：盲腸、蘭尾等少見(jiàn)11上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類疝的類型⑴易復(fù)性疝(reduciblehernia)：腹股溝區(qū)腫塊，可以還納入腹腔，站立時(shí)，

腹腔壓力增高時(shí)腫塊又出現(xiàn)。⑵難復(fù)性疝(irreducriblehernia)：疝內(nèi)物反復(fù)突出致囊頸處摩擦，產(chǎn)生粘連，

疝內(nèi)容物不能完全回納。⑶滑動(dòng)性疝：盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱等內(nèi)臟隨之下移而成為

疝囊壁的一局部。⑷嵌頓性疝(incareratedhernia)：

·疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可以強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回復(fù)腹腔。最容易嵌額的是股疝；

·腸系膜血管靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸管淤血、水腫、動(dòng)脈搏動(dòng)尚存在。

·嵌頓解除以后，上述病變可以恢復(fù)正常。疝的類型疝的類型⑸絞窄性疝(strangulatedhernia)：·嵌頓性疝開(kāi)展至腸壁動(dòng)脈血流障礙階段。腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，終于黑變壞死。

·嵌頓性疝和絞窄性疝實(shí)際上是一個(gè)病理過(guò)程的二個(gè)階段，在臨床上很難區(qū)分。疝的類型(6).腸管壁疝〔Richterhernia)：嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管壁的一局部(7).Littrehernia：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室，常見(jiàn)的是Meckel憩室(8).W疝：逆行嵌頓性疝，疝囊內(nèi)各嵌頓的腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，疝囊內(nèi)腸管和腹腔內(nèi)腸管可以同時(shí)發(fā)生壞死；疝囊內(nèi)腸管尚存活，但腹腔內(nèi)的腸管已壞死腹股溝疝

分成腹股溝斜疝和腹股溝直疝。斜疝――位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出、向下、向內(nèi)、向前經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，進(jìn)入陰囊。直疝――從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不經(jīng)過(guò)進(jìn)入。斜疝是最多的腹外疝，發(fā)病率占全部腹外疝的90％；男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)。腹股溝的解剖腹股溝區(qū)解剖層次：由淺至深，由以下各層(1).皮膚、皮下組織和淺筋膜(2).腹外斜肌腱膜:腹股溝韌帶；陷窩韌帶；恥骨梳韌帶；外環(huán)〔皮下環(huán)〕：在腹外斜肌鍵膜、恥骨結(jié)節(jié)上方的〔裂隙〕。在腱膜與腹內(nèi)斜肌之間有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；腹股溝的解剖(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫?。郝?lián)合鍵：由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌融合形成；(4)腹橫筋膜：腹股溝管的底有一卵園形裂隙即內(nèi)環(huán)〔腹環(huán)〕(5)腹膜外脂肪和壁層腹膜：

2.腹股溝管：長(zhǎng)4—5cm；

前壁：腹外斜肌腱膜及外側(cè)l／3部有腹內(nèi)斜

肌覆蓋；后壁：腹膜和腹橫筋膜及內(nèi)側(cè)l／3的聯(lián)合鍵；上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和陷窩韌帶。內(nèi)口：腹橫筋膜的卵圓形裂隙。外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。

3.直疝三角：外側(cè)：腹壁下動(dòng)脈；內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常鞘突下段在嬰兒出生后不閉鎖或閉鎖不完全右側(cè)睪丸下降比左側(cè)晚和鞘突閉鎖遲，導(dǎo)致右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多見(jiàn)后天性腹壁薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全腹肌松弛：弓狀下緣與腹股溝韌帶別離腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高一．臨床表現(xiàn)及診斷〔一〕普通疝：1．腹股溝區(qū)腫塊：在咳嗽及站立時(shí)出現(xiàn)，平

臥或用手法可以還納，難

復(fù)性疝時(shí)不能完全還納。2．局部脹痛：3．消化不良或便秘等病癥：難復(fù)性疝：病癥不能完全還納?！捕城额D性疝：1．疝塊突然增大伴疼痛：腫塊不能還納，

緊張而發(fā)硬，

有觸痛。2．機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛，惡心，嘔

吐，腹脹，肛門

停止排便及排氣?！踩辰g窄性疝：1．疝塊：可以疼痛，也可因出現(xiàn)嵌頓腸襻

壞死穿孔而疼痛緩解。2．疝外被蓋組織的急性炎癥。3．全身中毒及感染病癥。4．絞窄性腸梗阻表現(xiàn)。〔四〕直疝：1．年老體弱者。2．腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)

半球形腫塊，平臥位自行消失?！参濉承别夼c直疝的鑒別：斜疝與直疝鑒別要點(diǎn)

斜疝 直疝 發(fā)病年齡兒童及青壯年 老年 突出途徑 腹股溝管、進(jìn)陰囊 直疝三角、不進(jìn)陰囊 疝塊的外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形、基地較寬 回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出 精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊前方 在疝囊的前方 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 在內(nèi)側(cè) 嵌頓的時(shí)機(jī) 較多及少二．鑒別診斷1．睪丸鞘膜積液：〔1〕腫塊完全在陰囊內(nèi)，其上是可以清楚地摸

到；而斜疝在體外摸不到腫塊的上界，腫

塊有柄蒂通入腹腔深處?！?〕透光試驗(yàn)陽(yáng)性?！?〕睪丸鞘膜積液在積液中捫及睪丸；斜疝在

腫塊前方捫及睪丸。

2．交通性鞘膜積液：

擠壓腫塊，因積液可以被擠入腹腔，體積

可以逐漸縮小。3．精索鞘膜積液：

腫塊小位于腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可

見(jiàn)腫塊移動(dòng)。4．隱睪：

陰囊內(nèi)睪丸缺如。5．急性腸梗阻：

診斷腸梗阻時(shí)應(yīng)考慮有疝的存在。應(yīng)檢查

腹部和腹股溝。三．治療

前壁Ferguson氏法：加強(qiáng)腹股溝管前壁在精索前方，將弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上適用：腹橫筋膜無(wú)明顯的缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。后壁Bassini氏法：在精索前方，把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。適用：斜疝、直疝。

Halsted氏法：加強(qiáng)后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移動(dòng)

至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。適用：老年人后壁薄弱者。Mcvay氏法：加強(qiáng)后壁在精索前方把弓狀下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨韌帶上適用：斜疝、直疝、股疝及復(fù)發(fā)性疝。經(jīng)腹膜前法完全腹膜外法經(jīng)腹腔內(nèi)法

單純疝環(huán)縫合法：用釘或縫線縮小內(nèi)環(huán)從內(nèi)部用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁〔三〕嵌頓性、絞窄性疝處理原那么：〔三〕嵌頓性、絞窄性疝處理原那么：3.嵌頓性疝本卷須知：股疝

femoralhernia

定義：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向卵園窩突出的疝。股疝多見(jiàn)于中年以上的婦女，因其女性骨盆較寬廣、聯(lián)合肌腱和陷窩韌帶較薄弱、以致股管上口寬大松馳的緣故。股管的解剖

狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，長(zhǎng)約1～1.5cm，

上下二口。上口：即股環(huán)，ф1～1.25cm，有股環(huán)隔

膜覆蓋，前沿為腹股溝韌帶；后緣為恥

骨梳韌帶；內(nèi)緣為陷窩韌帶；外緣為股

靜脈。下口：卵園窩。

病理解剖1．腹壓增高→腹腔臟器→股環(huán)→股管。2．股疝最易嵌頓，內(nèi)容物多為小腸∕大

網(wǎng)膜。因?yàn)椋?/p>

股管是垂直的；

疝塊在卵園窩處向前轉(zhuǎn)折形成一

銳角；

股環(huán)本身較小，周圍多堅(jiān)韌的韌

帶。臨床表現(xiàn)1．易復(fù)性股疝：卵園窩處可復(fù)性腫塊，患處腫脹、痛感，平

臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失；因囊頸狹小，咳嗽沖擊感不明顯。2．嵌頓性股疝：卵園窩處腫塊伴疼痛；急性機(jī)械性腸梗阻病癥。鑒別診斷1．斜疝：斜疝位于腹股溝韌帶的上內(nèi)方，可捫及外環(huán)；股疝位于腹股溝韌帶的下內(nèi)方，不可捫及外環(huán)。2．脂肪瘤：

脂肪瘤基底不固定，活動(dòng)度大；股疝基底固定

而不能被推動(dòng)。3．腫大淋巴結(jié)：