家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范本(2024版)合同編號：__________甲方（服務(wù)提供方）：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療保健法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，就甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（1）定期上門或電話咨詢，了解乙方健康狀況，提供健康指導(dǎo)；（2）為乙方制定個(gè)人健康管理計(jì)劃，提供疾病預(yù)防、保健、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)；（3）在乙方病情需要時(shí)，提供及時(shí)的醫(yī)療救治建議，并協(xié)助乙方轉(zhuǎn)診至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）為乙方提供藥品處方服務(wù)，并指導(dǎo)乙方合理用藥；（5）其他與家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)的活動。1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方健康狀況和需求，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，確保服務(wù)質(zhì)量。二、服務(wù)期限2.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2除非一方提前終止本協(xié)議，否則雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)。三、服務(wù)費(fèi)用3.1乙方應(yīng)按照甲方制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)：人民幣____元/月；（2）上門服務(wù)費(fèi)：人民幣____元/次；（3）藥品費(fèi)用：按實(shí)際發(fā)生金額結(jié)算。3.2乙方應(yīng)按照甲方指定的方式和時(shí)間支付服務(wù)費(fèi)用。四、服務(wù)地點(diǎn)和時(shí)間4.1甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的服務(wù)地點(diǎn)為乙方提供服務(wù)。服務(wù)地點(diǎn)為：__________。4.2甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)時(shí)間提供服務(wù)。服務(wù)時(shí)間為：__________。五、雙方義務(wù)5.1甲方義務(wù)：（1）按照約定提供家庭醫(yī)生服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量；（2）尊重乙方隱私，保護(hù)乙方個(gè)人信息；（3）在本協(xié)議有效期內(nèi)，不得擅自變更服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)時(shí)間；（4）其他雙方約定的義務(wù)。5.2乙方義務(wù)：（1）如實(shí)告知甲方自己的健康狀況和需求；（2）按照約定支付服務(wù)費(fèi)用；（3）配合甲方進(jìn)行健康管理；（4）其他雙方約定的義務(wù)。六、違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2甲方未按照約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還部分或全部服務(wù)費(fèi)用。七、爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。7.2雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（服務(wù)提供方）：__________乙方（服務(wù)接受方）：__________簽訂日期：____年__月__日一、附件列表：1.甲方（服務(wù)提供方）有效營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件2.乙方（服務(wù)接受方）有效身份證件復(fù)印件3.雙方簽署的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議4.甲方服務(wù)資質(zhì)證明文件5.藥品處方及相關(guān)醫(yī)療文件6.服務(wù)費(fèi)用支付憑證7.雙方約定的其他相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供服務(wù)，包括未按時(shí)提供服務(wù)、服務(wù)內(nèi)容不符合約定等。2.甲方未尊重乙方隱私，泄露乙方個(gè)人信息。3.乙方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用。4.乙方未如實(shí)告知甲方自己的健康狀況和需求。5.雙方未按照約定履行其他義務(wù)。三、法律名詞及解釋：1.家庭醫(yī)生：指在甲方提供的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，為乙方提供醫(yī)療保健咨詢、健康管理等服務(wù)的人員。2.簽約服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方需求，為其提供家庭醫(yī)生服務(wù)的合同義務(wù)。3.服務(wù)費(fèi)用：指乙方按照約定支付給甲方的家庭醫(yī)生服務(wù)報(bào)酬。4.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)。5.爭議解決：指雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，通過協(xié)商或法律途徑解決的方式。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按時(shí)提供服務(wù)：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方在約定時(shí)間內(nèi)提供服務(wù)。如甲方連續(xù)多次未按時(shí)提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求解除合同并退還部分或全部服務(wù)費(fèi)用。2.甲方服務(wù)內(nèi)容不符合約定：乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提出，要求甲方按照約定提供服務(wù)。如甲方拒不改正，乙方有權(quán)要求解除合同并退還部分或全部服務(wù)費(fèi)用。3.乙方未支付服務(wù)費(fèi)用：甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)，并要求乙方支付服務(wù)費(fèi)用。如乙方拒不支付，甲方有權(quán)解除合同。4.乙方未如實(shí)告知健康狀況和需求：甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知，并根據(jù)乙方實(shí)際情況提供相應(yīng)的服務(wù)。如乙方拒不配合，甲方有權(quán)解除合同。5.合同履行過程中發(fā)生爭議：雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.適用于城市居民家庭，特別是老年人、慢性病患者、孕婦等特殊人群。2.適