急性心肌梗死

2024/8/6急性心肌梗死非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)2024/8/6定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。2024/8/6臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。2024/8/6

心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨床表現(xiàn)2024/8/6臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降2024/8/6特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）2024/8/6血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶起病高峰恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h2024/8/6診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛的臨床病史特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條治療要點(diǎn)對(duì)ST段抬高的急性心急梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)早入院治療，加強(qiáng)入院前的就地處理，并盡量縮短病人就診、各種檢查、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)等延誤的時(shí)間。治療原則是盡早使心肌血液再灌注（到達(dá)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，即使處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。2024/8/6院前急救：

院前急救措施應(yīng)幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識(shí)別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病，立即采取以下急救措施：①停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng);②立即舌下含服硝酸甘油片(0.6mg)，每5分鐘可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無(wú)效，則應(yīng)撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供24小時(shí)心臟急救的醫(yī)院。隨同救護(hù)的醫(yī)護(hù)人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結(jié)果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物.必要時(shí)給予除顫治療和心肺復(fù)蘇。盡量識(shí)別AMI的高?；颊遊如有低血壓(<100mmHg)、心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)或有休克、肺水腫體征]，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的醫(yī)院。2024/8/6護(hù)理診斷1.疼痛胸痛與心肌缺血低氧有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險(xiǎn)與臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。5.焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)2024/8/6護(hù)理措施1、臥床休息：發(fā)病后3--5天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，自由活動(dòng)如洗漱、進(jìn)食、排便、翻身、等由護(hù)士協(xié)助完成。向病人及家屬說(shuō)明絕對(duì)臥床休息的目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷、隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量。2、疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡止痛，定時(shí)給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮，詢問(wèn)患者疼痛的變化情況及其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測(cè)有無(wú)呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。給予2～4L/min持續(xù)氧氣吸入，以增加心肌氧的供應(yīng)。2024/8/6

3、保持情緒穩(wěn)定

評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者心理狀態(tài)給予有針對(duì)性的心理支持。

4、心電監(jiān)護(hù)

連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸，若發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早＞5個(gè)/分、多源室早、R-on-T現(xiàn)象或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)警惕室顫或心臟驟停發(fā)生，需立即通知醫(yī)生。5、飲食護(hù)理最初2～3天以流質(zhì)飲食為主，以后隨病情緩解逐漸過(guò)渡至半流食、軟食和普通飲食。飲食應(yīng)低脂、易消化，宜少量多餐。6．排便護(hù)理①評(píng)估患者排便狀況：平時(shí)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等；②向患者解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義，現(xiàn)主張床邊排便，患者排便時(shí)應(yīng)提供屏風(fēng)遮擋；③指導(dǎo)患者采取通便措施，囑患者勿用力排便、必要時(shí)含服硝酸甘油，使用開塞露；④由于臥床期間活動(dòng)減少、不習(xí)慣床上排便、進(jìn)食減少等原因患者易發(fā)生便秘，故心肌梗死急性期常規(guī)給予患者緩瀉劑。7．溶栓護(hù)理

心肌梗死發(fā)生不足12小時(shí)的患者，可遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護(hù)士應(yīng)做好以下工作：詢問(wèn)患者是否有活動(dòng)性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍、嚴(yán)重肝/腎功能不全等溶栓禁忌證；準(zhǔn)確、迅速配制并輸注溶栓藥物；注意觀察用藥后有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，用藥期間注意觀察患者是否發(fā)生皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血；使用溶栓藥物后，定期描記心電圖、抽血查心肌酶，并詢問(wèn)患者胸痛情況以便為溶栓是否成功提供資料。溶栓后可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：①胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；②心電圖的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。

2024/8/68．健康教育（1）指導(dǎo)恢復(fù)體力活動(dòng)：出院后鼓勵(lì)患者逐漸開始規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)形式可根據(jù)其自身?xiàng)l件和愛(ài)好選擇，如步行等有氧運(yùn)動(dòng)形式。心肌梗死后6～8周后可恢復(fù)性生活，經(jīng)24個(gè)月的體力活動(dòng)鍛煉后，可酌情恢復(fù)部分或輕工作量，部分患者可恢復(fù)全天工作，但仍需避免重體力勞動(dòng)、駕駛員、高空作業(yè)及其他精神緊張或工作量過(guò)大的工作。（2）控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素：主要包括調(diào)整血脂，控制血壓和血糖。（3）心理支持：措施包括：①告訴家屬應(yīng)給予患者精神和物質(zhì)支持，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境；②鼓勵(lì)親友在患者出現(xiàn)緊張、焦慮或煩躁情緒時(shí)，能夠給予其理解并設(shè)法對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)；③鼓勵(lì)患者積極參與社會(huì)活動(dòng)。2024/8/6心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？？？V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)局限前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V7~V8導(dǎo)聯(lián)正后壁2024/8/6心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？2024/8/6心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無(wú)有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發(fā)作性