護理查房案例解析—腦出血

含真實內(nèi)容·借鑒價值高·簡約大方病史簡介1護理評估2護理問題及措施3疾病相關(guān)知識4

感謝您下載模板網(wǎng)提供的PPT模板。病史簡介1一、病史簡介護理查房基本資料:鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院頭顱T示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺T示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想一、病史簡介護理查房入院體檢：患者昏睡，查體不配合雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg一、病史簡介護理查房輔助檢查：5月12日WB14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細胞絕對值13×109/L↑血常規(guī)：5月19日生化:ALT280IU/L總膽紅素51umol/L直接膽紅素17.3umol/L間接膽紅素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血鉀3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WB11.03×109/L↑，中性粒細胞絕對值7.87×109/L↑5月12日左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；頭顱T示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液肺T示：一、病史簡介護理查房治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片護理評估2二、護理評估護理查房二、護理評估護理查房液體入量和尿量對比柱形圖二、護理評估護理查房評估項目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險Braden管道滑脫風(fēng)險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房神志清楚，存在運動性失語雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理征陽性，左側(cè)肌力基本正常無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。護理問題及措施3三、護理問題及措施護理查房腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)?；颊吣壳盁o明顯頭痛癥狀護理評價三、護理問題及措施護理查房生活自理能力喪失與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)口腔護理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足?；颊吣壳盁o明顯頭痛癥狀護理評價護理目標(biāo)：患者住院期間生活護理能夠滿足三、護理問題及措施護理查房皮膚完整性受損的危險與不能自行翻身有關(guān)建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應(yīng)用保護劑、保護膜；增加營養(yǎng)攝入。患者住院期間皮膚完整護理評價護理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損三、護理問題及措施護理查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食少、機體代謝率增加有關(guān)鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療?；颊呱景椎鞍字嫡Ｗo理評價護理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善三、護理問題及措施護理查房肢體活動障礙與偏癱有關(guān)保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護理；評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性?；颊咦≡浩陂g癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。護理評價護理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。三、護理問題及措施護理查房語言溝通障礙與失語有關(guān)。向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?；鼓勵病人與他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進行訓(xùn)練。能與患者進行基本的溝通護理評價護理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求三、護理問題及措施護理查房墜床的危險與肢體偏癱有關(guān)使用雙側(cè)床檔；動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。住院期間未發(fā)生墜床護理評價護理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生三、護理問題及措施護理查房潛在并發(fā)癥及護理措施絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-300；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強行用力。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝三、護理問題及措施護理查房潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用止血劑；準(zhǔn)確記錄出入量。潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)三、護理問題及措施護理查房潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW。泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關(guān)腦出血相關(guān)知識4四、腦出血相關(guān)知識護理查房病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。臨床特點：多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。四、腦出血相關(guān)知識護理查房基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致輕度輕度四、腦出血相關(guān)知識護理查房輔助檢查頭顱T或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。四、腦出血相關(guān)知識護理查房控制血壓;防止再出血控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓維持機體功能；防止并發(fā)癥隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。治療原則20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6－氨基己酸、安絡(luò)血等。THANKS案例解析—腦出血主講：angles設(shè)計四川省人民醫(yī)院護理查房案例解析—腦出血

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