護理臨床路徑與標準化書寫神經(jīng)內(nèi)科23區(qū)神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護士及查房時間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，據(jù)病情一、二級護理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項檢查5

4.做好入院評估3

4.完成入院首次護理記錄3

5

5.遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物，生命體征及出血的觀察5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評估5

7.飲食、休息指導(dǎo)5

7.遵醫(yī)囑用藥5

8.正確留取大小便標本5

8.良肢位擺放5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償5

10.必要時吸氧

10..評估吸氧注意事項掌握

腦出血第一天護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，語言，肌力等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護）用藥情況常規(guī)用藥：脫水降顱壓，腦保護

特殊用藥：降壓（微泵）等護理風(fēng)險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）腦出血護理措施：臥位，二便要求，情緒，探陪等）相關(guān)管路情況記錄與宣教（吸氧管，導(dǎo)尿管，胃管等）腦出血第1天的護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者，男性，56歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙2小時”04-10入院,頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，既往有高血壓病史，入院時神志嗜睡，雙瞳等大圓0.25cm，對光反應(yīng)靈敏，口齒含糊，答題切，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力上肢1級，下肢3級。首次血壓188/112mmHg。腦出血案例神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者因“突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙2小時”入院,既往有高血壓病史，入院后予以一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，病重，脫水降顱壓腦保護等對癥治療，床頭抬高30度，告知絕對臥床，保持二便通暢的重要性，患者能掌握。患者GCS評分13分，血栓高危2分，告知多以水，加強患肢功能鍛煉的重要性，患者壓瘡評分16分，予以臥氣墊床，協(xié)助翻身拍背q2h，賽膚潤外涂保護?；颊唢嬎囼?級，予以低鹽低脂半流質(zhì)，飲食指導(dǎo)，患者及家屬能掌握。遵醫(yī)囑加用NS50ml+亞寧定100mg6ml/h微泵維持控制血壓，藥物知識已宣教，患者及家屬能掌握。04-10書寫內(nèi)容神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第2~7天1.指導(dǎo)翻身拍背51.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生52.用藥指導(dǎo)52.了解全身情況，告知檢查及化驗結(jié)果53.病情觀察，各項檢查結(jié)果3.限制探視，防止交叉感染54.活動指導(dǎo)54.并發(fā)癥護理5.戒煙、戒酒、建議和教育35.協(xié)助功能鍛煉36.康復(fù)指導(dǎo)56.協(xié)助部分生活護理5腦出血第2~7天護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時書寫（發(fā)熱，意識程度或肌力加重，惡心嘔吐，應(yīng)激性潰瘍，便秘，腹瀉等）檢查，檢驗的陽性結(jié)果(進展的頭顱CT結(jié)果，檢驗的陽性結(jié)果，及時評價至正常）并發(fā)癥的護理（墜積性肺炎，尿路感染等）康復(fù)鍛煉情況書寫（肢體功能鍛煉，語言功能鍛煉等）腦出血第2~7天的護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫04-11患者查血電解質(zhì)k+3.0mmol/l，04-12患者3日未解大便，輔以腹部順時針按摩04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，開塞露肛塞，復(fù)查血鉀3.4mmol/l。04-15患者解大便2次。患者入院04-11~04-18神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫04-10患者今查血電解質(zhì)示K+3.0mmol/l，遵醫(yī)囑予以10%KCL30ml分次口服，囑其多進食富鉀食物，能配合。04-12患者3日未解大便，能知曉保持大便通暢的重要性，輔以腹部順時針按摩的方法。04-14患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，開塞露肛塞，藥物知識患者及家屬能掌握。04-14患者今復(fù)查血電解質(zhì)示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，藥物知識患者能掌握，能配合進食富鉀食物。04-15患者今解大便2次?；颊呷朐?4-11~04-18護理記錄神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院前8-14天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用51.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生52.復(fù)查CT52.關(guān)注檢查結(jié)果，及時告知患者53.恢復(fù)期生活和心理護理53.關(guān)注心理、飲食、睡眠、排便情況54.出院準備指導(dǎo)54.發(fā)放出院指導(dǎo)一份5腦出血出院前8~14天護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時書寫檢查，檢驗的陽性結(jié)果康復(fù)鍛煉情況各護理風(fēng)險的動態(tài)評分及記錄腦出血8~14天的護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫04-19患者神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查血鉀3.6mmol/l04-22患者口齒較前清晰，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體3級患者入院04-19~04-22神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫04-19患者神志清，今GCS評分15分，今復(fù)查血電解質(zhì)示K+3.6mmol/l。04-20患者肢體被動，主動鍛煉執(zhí)行好。04-22患者口齒較前清晰，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力3級，今壓瘡評分改為19分，仍予以賽膚潤外涂，協(xié)助翻身拍背q2h?；颊呷朐?4-19~04-22護理記錄神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院日（住院15-21天）1.出院指導(dǎo)71.書寫出院記錄，指導(dǎo)辦理出院手續(xù)，發(fā)放門診病歷卡，出院記錄，出院帶藥，護送病人出院7腦出血出院日的護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫出院方式皮膚情況記錄帶管情況（導(dǎo)尿管，胃管等）相關(guān)腦出血健康教育知識宣教腦出血出院日的護理記錄書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者皮膚完好，好轉(zhuǎn)出院。患者出院日神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者皮膚完好，今出院，予以出院宣教，能掌握?；颊叱鲈喝盏淖o理記錄神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護士及查房時間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，據(jù)病情一、二級護理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項檢查5

4.做好入院評估3

4.完成入院首次護理記錄3

5.安全宣教5

5.遵醫(yī)囑用藥5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評估5

7.飲食、休息指導(dǎo)5

7.做好發(fā)作護理5

8.正確留取大小便標本5

8.記錄發(fā)作情況5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償5

10.吸氧宣教

10..評估吸氧注意事項掌握

癲癇第一天的護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護）用藥情況常規(guī)用藥：腦保護

特殊用藥：德巴金，安定（微泵）等護理風(fēng)險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）癲癇護理措施：壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢等相關(guān)管路情況記錄與宣教（吸氧管，導(dǎo)尿管，胃管等）癲癇第一天的護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第2~4天1..病情觀察，各項檢查結(jié)果5

1.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生5

2.用藥指導(dǎo)5

2.了解全身情況，告知檢查及化驗結(jié)果5

3.繼續(xù)做好安全護理

3.限制探視，防止交叉感染5

4.活動指導(dǎo)5

4.并發(fā)癥護理

5.戒煙、戒酒、建議和教育3

5.做好保護措施，預(yù)防墜床跌倒，舌咬傷發(fā)生。3

5

6.協(xié)助部分生活護理5

癲癇第2~4天的護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時記錄抽搐有無緩解，再發(fā)患者安全指導(dǎo)執(zhí)行力患者檢查，檢驗的陽性結(jié)果患者第2~4天的護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院前1-3天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用5

1.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生5

2.復(fù)查CT5

2.關(guān)注檢查結(jié)果，及時告知患者5

3.恢復(fù)期生活和心理護理5

3.關(guān)注心理、飲食、睡眠、排便情況5

4.出院準備指導(dǎo)5

4.用藥指導(dǎo)，活動方法，門診隨訪。5

癲癇出院前1~3天護理臨床路徑神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫檢查檢驗陽性結(jié)果病情變化及時記錄患者心理，睡眠情況記錄患者癲癇出院前1~3天護理書寫神經(jīng)內(nèi)科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內(nèi)容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院日（住院7-10天）1.出院指導(dǎo)7

1.書寫出院記錄，指導(dǎo)辦理出院手續(xù)，發(fā)放門診病歷卡，出院記錄，出院帶藥