引言重癥疾患時常合并典型的高分解代謝應(yīng)激狀態(tài)?；颊咴谶@種狀態(tài)下通常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)。這種炎癥反應(yīng)與感染并發(fā)癥、多器官功能障礙的發(fā)生率增加、住院時間延長和額外的死亡率升高等密切相關(guān)。在過去的30年里，關(guān)于營養(yǎng)在保持危重癥患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中的分子生物學(xué)的機制研究突飛猛進。最近這些研究主要關(guān)注營養(yǎng)的治療作用，尤其是減輕應(yīng)激中的代謝反應(yīng)，阻止細(xì)胞的氧化損傷，幫助調(diào)整免疫反應(yīng)。重癥疾患應(yīng)激反應(yīng)中的營養(yǎng)調(diào)節(jié)，包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)，宏量/微量營養(yǎng)元素的輸送，血糖控制。主要通過腸內(nèi)途徑的早期營養(yǎng)支持治療，是一種可以減輕疾病嚴(yán)重性的積極治療措施，可減少并發(fā)癥，縮短ICU住院時間，并對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響。A啟動腸內(nèi)營養(yǎng)A1那些不能主動進食的重癥患者應(yīng)選擇以腸內(nèi)途徑開始營養(yǎng)支持治療依據(jù):腸內(nèi)營養(yǎng)通過保持腸道內(nèi)皮細(xì)胞的緊密接合，刺激腸道血流和誘導(dǎo)內(nèi)源性物質(zhì)釋放(如膽囊收縮素、胃泌素等)，來保持腸道功能的完整性。腸內(nèi)營養(yǎng)通過保持腸道絨毛長度，從而保證產(chǎn)生分泌型IgA

的免疫細(xì)胞數(shù)量來維持腸道結(jié)構(gòu)的完整性。

A2對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)方式優(yōu)于腸外營養(yǎng)。依據(jù)：對于大多數(shù)重癥疾患，以腸內(nèi)營養(yǎng)取代腸外營養(yǎng)更實用和更安全。大量前瞻性的隨機對照研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)好。雖然研究表明腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)在影響患者死亡率方面無明顯差異，但是關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)最為一致的研究結(jié)果是減少了感染發(fā)病率。很多研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)明顯縮短了患者住院時間，減少營養(yǎng)治療方面的費用，甚至可促進頭部外傷患者認(rèn)知能力的恢復(fù)。

A3腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在患者入院的第一個24～48小時內(nèi)早期開始。營養(yǎng)治療在隨后的48～72小時，應(yīng)有進一步的目標(biāo)。依據(jù):當(dāng)患者完成液體復(fù)蘇達到血流動力學(xué)穩(wěn)定時，就應(yīng)計劃和開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的“機會窗”存在于患者入院第一個24～72小時或高代謝損傷的初期。在機會窗內(nèi)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)與72小時后才開始腸內(nèi)營養(yǎng)相比較，可以降低腸道通透性的變化、減少炎癥因子的活化和釋放。

A4在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下，患者需要顯著的血流動力學(xué)支持，包括大劑量的兒茶酚胺類物質(zhì)。單獨或聯(lián)合給予大量液體或血制品復(fù)蘇以保持細(xì)胞灌注，此時腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)停用直到患者血流動力學(xué)完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定。依據(jù)：對合并有胃腸道功能紊亂、膿毒癥和低血壓傾向的高危的危重病患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)，會增加腸道微循環(huán)發(fā)生亞臨床性缺血/再灌注損傷的風(fēng)險。腸道缺血是腸內(nèi)營養(yǎng)的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率<1%。A5在ICU患者中，無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便的證據(jù)，均要求開始腸內(nèi)營養(yǎng)。依據(jù):文獻支持這樣一種觀念，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)不需等到腸鳴音和腸道功能(如排氣排便)存在。ICU患者胃腸道功能障礙的發(fā)生率約為30-70%，主要取決于診斷、發(fā)病前狀況、通氣模式、藥物以及代謝狀態(tài)。腸鳴音提示腸道收縮，與腸道粘膜完整性、屏障功能或吸收能力沒有必然的聯(lián)系。

A6ICU環(huán)境下，胃或小腸都是可以接受腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。重癥患者如果存在誤吸的高危因素或表現(xiàn)出經(jīng)胃營養(yǎng)的不耐受，都應(yīng)經(jīng)小腸置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于反復(fù)的大量胃內(nèi)容物存留導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)停止，可以改為經(jīng)小腸營養(yǎng)。依據(jù)：多個研究在內(nèi)科/外科ICU環(huán)境下，對于經(jīng)胃或經(jīng)空腸進行營養(yǎng)的比較評估，一個II級證據(jù)的研究通過比較顯示，經(jīng)空腸營養(yǎng)明顯減少了胃食管返流的發(fā)生。B腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量

B1在開始營養(yǎng)支持治療時即應(yīng)確定腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)(即能量需求)。能量需求可通過預(yù)測公式計算，也可通過間接測熱法測量。依據(jù):臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)能量需求來確定腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)。能量需求既可通過簡化的預(yù)測公式(25-30kCal/(kg·d)計算，也可應(yīng)用間接測熱法測量。在設(shè)計營養(yǎng)方案時，還應(yīng)將輸注異丙酚所提供的熱量計算在內(nèi)。B2入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡50%～65%以上的能量以獲得臨床益處。依據(jù):早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者預(yù)后的影響呈劑量依賴效應(yīng)。雖然小劑量飼養(yǎng)(10～30ml/h)足以預(yù)防腸粘膜萎縮，但并不能達到腸內(nèi)營養(yǎng)的治療目標(biāo)。研究顯示，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡50%～65%以上的能量，可以預(yù)防燒傷和骨髓移植患者腸壁通透性的增加，促進腦損傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，通過調(diào)節(jié)腸道的免疫屏障改善重癥患者的預(yù)后。

B3如果單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)7～10天后仍無法達到目標(biāo)熱卡，應(yīng)考慮補充腸外營養(yǎng)。對于腸內(nèi)營養(yǎng)不足7～10天的患者補充腸外營養(yǎng)不但不能改善預(yù)后，而且可能會帶來不利影響。針對歐、美營養(yǎng)指南中重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不足啟動腸外營養(yǎng)時機的爭議，在比利時開展了規(guī)模達4640例的隨機多中心研究。有研究發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的重癥患者早期（入住ICU48小時內(nèi)）或晚期（入住ICU8天）給予腸外營養(yǎng)對患者病死率的影響無顯著差異，但晚期組較少發(fā)生ICU感染（P=0.008）和膽汁淤積(P＜0.001)，且晚期組存活出院的可能性增加6.3%，同時晚期組的機械通氣時間、腎臟替代治療(RRT)時間、ICU住院日、總住院日及住院費用等均少于早期組，僅急性炎癥反應(yīng)程度和低血糖發(fā)生率略有升高。可見重癥患者延遲1周左右啟動腸外營養(yǎng)似乎更為有利于患者康復(fù)，并節(jié)約醫(yī)療成本。

B4應(yīng)動態(tài)評估蛋白補充是否充足。標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)傾向于采用較高的非蛋白熱卡與氮之比。對于體重指數(shù)(BMI)<30的患者。蛋白質(zhì)需求量按實際體重計算為1.2～2.0g/(kg·d)；燒傷和多發(fā)傷患者的蛋白質(zhì)需求量可能更高。依據(jù)：在ICU，蛋白質(zhì)是促進傷口愈合、維持免疫功能、保持體重的最重要的營養(yǎng)素。大多數(shù)重癥患者對蛋白質(zhì)的需求高于對能量的需求，而常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方無法滿足機體的蛋白質(zhì)需求量，因此必須動態(tài)評估腸內(nèi)營養(yǎng)提供的蛋白質(zhì)是否充足，以決定是否需要額外補充蛋白。C監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性C1注意監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性(包括：詢問患者是否有腹痛、腹脹，有無排氣、排便，體格檢查，腹部X光檢查)。應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)慕K止腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)胃內(nèi)殘留量<500mL且沒有其他不能耐受的表現(xiàn)時，不應(yīng)終止腸內(nèi)營養(yǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%以上的患者由于種種原因使20%左右的喂養(yǎng)時間被迫中斷，但這些原因中有65%以上是可以避免的。真正不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者僅為上述比例的1/2，由此所致的喂養(yǎng)中斷時間僅占上述比例的1/3。雖然胃殘留量在200~500mL可能會引起擔(dān)心并采取相應(yīng)措施減少誤吸的風(fēng)險，但當(dāng)缺乏其它不能耐受的征象時，胃殘留量不超過500mL不應(yīng)成為中止腸內(nèi)營養(yǎng)的理由。C2制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案，增加其供能在目標(biāo)熱卡中所占的百分比。依據(jù)：制定腸內(nèi)營養(yǎng)的方案或規(guī)程，如確定目標(biāo)輸注速度和起始劑量，提供胃內(nèi)容物殘留的具體處理方法，規(guī)定飼養(yǎng)管的沖洗頻率以及需要調(diào)整或停止腸道喂養(yǎng)的臨床情況，可以大大增加腸內(nèi)營養(yǎng)供能在目標(biāo)熱卡中所占的百分比。

C3患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)評估誤吸的風(fēng)險，同時采取相應(yīng)措施減少誤吸的發(fā)生。業(yè)已證明下列措施可以減少誤吸的風(fēng)險：所有氣管插管的ICU患者均應(yīng)將床頭抬高30o~45o。對于高危患者或那些對胃部飼喂不能耐受的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)灌注法給予。如有必要可使用胃動力藥(如胃復(fù)安、紅霉素等)或麻醉藥桔抗劑(如納洛酮、愛維莫潘等。將胃管放置于幽門下方也是可以考慮的措施之一。每天用洗必泰洗口兩次可減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。依據(jù)：誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最可怕的并發(fā)癥之一。許多因素可增加誤吸的風(fēng)險，包括：置入鼻腸管、氣管插管和機械通氣、年齡>70歲、意識障礙、護理不當(dāng)、患者體位不當(dāng)、轉(zhuǎn)出ICU、口腔衛(wèi)生不良以及間斷彈丸式喂養(yǎng)等。肺炎和細(xì)菌在上呼吸道定植的主要原因是吸入受口咽部污染的分泌物，其次才是反流和吸入污染的胃內(nèi)容物。有研究顯示，與平臥位相比，將床頭抬高30o~45o可使肺炎的發(fā)生率從23%下降至5%。采用彈丸式腸道喂養(yǎng)可增加吸入性肺炎的風(fēng)險。1個二級水平的研究發(fā)現(xiàn)，與彈丸式喂養(yǎng)比較，持續(xù)腸道喂養(yǎng)雖不能改善患者的預(yù)后，但能增加腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量，減少營養(yǎng)中斷的時間。C4對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉應(yīng)進一步作病因?qū)W評估。依據(jù)：在ICU，若腸內(nèi)營養(yǎng)的患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)及時調(diào)查是否攝大過量的高滲性藥物(如山梨醇等)，是否使用廣譜抗生素，有無艱難梭菌引起的偽膜性結(jié)腸炎或其他感染性病因。絕大多院內(nèi)腹瀉程度較輕且有自限性。病因?qū)W評估項目包括：腹部體檢，大便細(xì)胞學(xué)檢查、定量分析和細(xì)菌培養(yǎng)找艱難梭菌，血清電解質(zhì)分析以評價是否有電解質(zhì)過度丟失或脫水，檢查藥物的使用情況。同時應(yīng)注意鑒別是感染性腹瀉還是滲透性腹瀉。D選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)配方Dl在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和抗氧化劑等配方能調(diào)節(jié)免疫功能，可選擇性應(yīng)用于大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、頭頸部癌癥以及機械通氣的重癥患者，慎用于嚴(yán)重膿毒癥的患者，對于不適合免疫調(diào)節(jié)配方的ICU患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)方案。多個meta分析表明，使用免疫調(diào)節(jié)配方與標(biāo)準(zhǔn)腸道配方相比，可以顯著縮短機械通氣時間和住院時間，降低感染發(fā)生率，但對總體死亡率沒有影響。為了解添加丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln)雙肽強化的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)對重癥患者發(fā)生感染性并發(fā)癥和胰島素敏感性的影響，西班牙的一項ICU多中心隨機對照雙盲研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，治療組（Ala-Gln雙肽0.5g/kg·d)的院內(nèi)獲得性肺炎（HPA）和尿路導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯降低，治療組的胰島素用量明顯低于對照組（P＜0.0001），兩組ICU住院日、總住院日、住院病死率、6個月病死率均無顯著差異。研究提示了TNP時添加0.5g/kg·d雙肽有可能改善重癥患者的臨床結(jié)局，但需進一步研究來確定使重癥患者最大獲益的適合劑量，以及Gln對器官衰竭與病死率的影響。研究認(rèn)為，對于嚴(yán)重膿毒癥的內(nèi)科ICU患者使用含精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能會增加死亡風(fēng)險。有3個臨床研究結(jié)果，其中一個是一級水平的研究報告，一個是以腸外營養(yǎng)為對照組的隨機非盲前瞻性研究，一個是以摘要形式發(fā)表的研究結(jié)果，均表明使用含有精氨酸的營養(yǎng)配方與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)配方相比死亡率更高。D2對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和嚴(yán)重的急性肺損傷(ALI)患者。應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加具有抗炎作用的脂質(zhì)(如ω-3魚油等)和抗氧化劑。依據(jù):3個一級水平的研究以ARDS、ALI及膿毒癥患者為對象，比較標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方與其添加ω-3脂肪酸(EPA)、γ-亞麻酸和抗氧化劑后的治療效果，發(fā)現(xiàn)后者可以顯著縮短患者機械通氣時間和在ICU的停留時間，減少器官衰竭的發(fā)生率和死亡率。在上述配方中脂肪酸的組成和最適宜劑量、各免疫調(diào)節(jié)劑的比例尚存爭議。D3通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量需求50%～65%以上的熱卡才能從免疫調(diào)節(jié)配方中獲得最佳治療效果。依據(jù)：一般而言，腸內(nèi)營養(yǎng)特別是免疫調(diào)節(jié)配方的療效呈劑量依賴性。當(dāng)喂養(yǎng)劑量充足時，免疫調(diào)節(jié)配方比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后的作用更加顯著。D4對于腹瀉患者，可應(yīng)用含可溶性纖維或小分子肽的配方。對急性期腦卒中患者，建議采用“序貫營養(yǎng)支持”共識推薦——腸內(nèi)序貫營養(yǎng)“首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，逐步過渡到胃腸功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)”《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識組.中國腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.“急性重癥胰腺炎推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)?！薄盁o論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)，

要素型均比整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)更少的刺激胰腺分泌?！保ㄒ匦?短肽型）要素型腸內(nèi)營養(yǎng)——呵護胰腺，補充營養(yǎng)臨床診療指南?腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊急性重癥胰腺炎推薦意見ESPEN推薦短肽配方ESPEN2006胰腺腸內(nèi)營養(yǎng)指南明確指出——

“急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療只有短肽配方是安全的（A級）?！盧.Meier,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:Pancreas.ClinicalNutrition.2006;25:275-284.短肽/氨基酸雙通道高效的營養(yǎng)吸收積極的胃腸道防護短肽/氨基酸雙通道：

炎癥性腸病患者的首選營養(yǎng)制劑

炎癥性腸病患者的首選腸內(nèi)營養(yǎng)劑E維生素D3、鎂劑、硒、他汀和血糖控制等維生素D3缺乏與危重病的關(guān)系在2011年度仍然是熱門話題。奧地利學(xué)者開展的前瞻性隨機雙盲對照研究中，25例維生素D3缺乏且預(yù)計在ICU住院時間＞48h者分別接受單次大劑量維生素D3(每次540KU)或安慰劑治療，結(jié)果顯示，該劑量維生素D3補充治療不會引起諸如高鈣血癥和高尿鈣癥等不良并發(fā)癥。顯然未來的研究重點將是補充維生素D3能否改善危重病的預(yù)后。盡管鎂劑在動物實驗中顯示了較好的應(yīng)用前景，但在荷蘭的單中心研究中未能發(fā)現(xiàn)補充鎂劑能夠改善重癥感染和感染性休克患者的微循環(huán)。而曾被寄予厚望的硒至今仍未有陽性結(jié)果。他汀也是近年來熱門的研究方向，但迄今仍無最終結(jié)論。近年來β受體阻滯劑因具有心血管保護及免疫調(diào)控作用而受到危重病界的重視，在丹麥對8087例成人患者的大型回顧性調(diào)查及傾向得分匹配分析剛顯示，ICU入住前服用β受體阻滯劑者病死率為25.77%，對照組為31.49%。上述研究顯示出有必要對β受體阻滯劑的保護作用開展進一步的大規(guī)模研究。血糖控制方面，美國醫(yī)師學(xué)會總結(jié)已有證據(jù)，在年初發(fā)表了對住院患者應(yīng)用強化胰島素方案控制血糖的臨床