一例宮頸癌術(shù)后

患者的護(hù)理查房西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

2015-08-20

查房目的

掌握宮頸癌的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。了解宮頸癌的病因，臨床表現(xiàn)，診斷要點(diǎn)。了解宮頸癌的臨床分級(jí)，治療要點(diǎn)。全球每年新發(fā)約50萬例，20萬/年婦女死于宮頸癌宮頸癌是什么？相關(guān)知識(shí)回顧全球性問題我國(guó)每年新發(fā)約13萬例，死亡約2-3相關(guān)知識(shí)回顧婦科惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)回顧必要條件相關(guān)知識(shí)回顧相關(guān)知識(shí)回顧病理分型外生型潰瘍型內(nèi)生型頸管型相關(guān)知識(shí)回顧

初級(jí)：宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外LN次級(jí)：髂總、腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁LN宮頸癌的轉(zhuǎn)移途經(jīng)向前、向后、向下、向上、向兩旁等肺、肝、腎等直接蔓延血行轉(zhuǎn)移相關(guān)知識(shí)回顧淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)

轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)

⒈癥狀：

①陰道出血②陰道排液增多③疼痛④鄰近器官受累癥狀⑤惡病質(zhì)

⒉婦科檢查體征宮頸癌的大體外觀

相關(guān)知識(shí)回顧臨床分期相關(guān)知識(shí)回顧I期

Ia期，Ia1浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm

Ia2浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度≤7mm

Ib期，腫瘤直徑(b1≤4cm,b2>4cm)II期a，無宮旁浸潤(rùn)

b,有宮旁浸潤(rùn)III期

a（陰道下1/3）和b（達(dá)盆壁或腎盂積水）IV期

a，超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜

b，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移處理原則1.手術(shù)治療2.放療3.手術(shù)+放療4.化療

主要用于晚期或復(fù)發(fā)癌相關(guān)知識(shí)回顧

基本信息：

床號(hào)：8049105姓名：周**性別：女年齡：48歲住院號(hào)：1249824職業(yè)：無業(yè)人員婚姻狀態(tài)：已婚文化程度：初中主訴：宮頸癌術(shù)后膀胱殘余尿多1月飲食：高蛋白營(yíng)養(yǎng)飲食西醫(yī)診斷：宮頸癌Ⅰb期術(shù)后尿潴留中醫(yī)診斷：癃閉病自理能力：無需依賴評(píng)分為100分病例匯報(bào)現(xiàn)病史1月前因性交后陰道少量出血，色暗紅，于外院行宮頸TCT檢查示：可見鱗癌細(xì)胞，行陰道鏡檢查并取活檢，我院復(fù)閱切片：“宮頸”鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)并診斷為“宮頸癌”。于2015-7-9在本院行“腹式廣泛全子宮+雙附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后病理回報(bào)：子宮頸內(nèi)生浸潤(rùn)型中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及頸管壁全層1/3，并向上累及頸管2.5cm，未累及子宮峽部；術(shù)中所掃淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移；陰道切緣未見癌組織，術(shù)后給予兩療程PT（力樸素270mg+奧沙利鉑200mg）化療且過程順利，副反應(yīng)輕，后復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能未見明顯異常，現(xiàn)第二次化療后3天。術(shù)中左側(cè)輸尿管放置雙“J”管，留置尿管至今，現(xiàn)仍膀胱殘余尿量約400ml，為求進(jìn)一步治療，門診以“宮頸癌術(shù)后尿潴留”收住入院。來時(shí)神志清，精神好，輕度惡心，便秘，尿管未拔，尿色清亮，體重?zé)o明顯變化。病例匯報(bào)既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核，瘧疾等傳染病病史；否認(rèn)高血壓，心臟病、糖尿??；否認(rèn)外傷，手術(shù)，輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接

種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無吸毒、吸煙、飲酒史，配偶，子女均體健。月經(jīng)婚育史：15歲3-5/28-30天，月經(jīng)量中等，無血塊，無痛經(jīng)。23歲

結(jié)婚，生產(chǎn)史2-0-0-2，生育一子一女均體健。家族史：父因“食管癌”已故，母健在。否認(rèn)家族性遺傳病史。查體：病例匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)2015-08-11項(xiàng)目定量結(jié)果2015-08-15白細(xì)胞2627.78cells/ul21444.45細(xì)菌計(jì)數(shù)99437.70/ul13851.50隱血446.11cells/ul123.33日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目定定量結(jié)果量結(jié)果2015-08-11血紅蛋白105.00g/l紅細(xì)胞壓積32.90g血常規(guī)病例匯報(bào)輔助檢查2015-07-14本院病理（病理號(hào)：B201515501）：子宮頸內(nèi)生浸潤(rùn)型中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及頸管壁全層1/3，并向上累及頸管2.5cm，未累及子宮峽部；術(shù)中所掃淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移；陰道切緣未見癌組。2015-08-07本院B超：

雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張；右腎積水；留置雙“J”管；膀胱殘余尿400ml病例匯報(bào)病例匯報(bào)參麥100mlqd復(fù)方苦參（巖舒）15mlqd左氧氟沙星（左克）0.20gbid靜脈給藥口服給藥養(yǎng)血飲口服液10mlbid甲鈷胺（奇信）0.5mgtid中藥湯200mlbid中醫(yī)辨證論治主癥：旁觀殘余尿多，留置導(dǎo)尿，尿色清亮，輕度惡心，乏力夜休好，便秘，體重?zé)o明顯變化，舌淡暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)。辯證：氣血雙虧，濕濁內(nèi)阻治則：急則治其標(biāo)，治宜利濕降濁病例匯報(bào)護(hù)理評(píng)估周**，女，48歲，神志清，精神可，步入病房，生命體征平穩(wěn)；宮頸癌根治術(shù)后一月余，傷口恢復(fù)良好，訴膀胱充盈但尿不出，長(zhǎng)期留置尿管，患者自己對(duì)其病情了解甚少；二程化療后頭發(fā)脫落已剃。護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P1：排尿異常——與宮頸癌根治術(shù)后影響膀胱能力、需要長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)。（8-11測(cè)殘余尿量約400ml）2015-08-1017:30出院時(shí)，病人恢復(fù)正常排尿功能。教會(huì)病人肛門、陰道肌肉的收縮與舒張練習(xí)。留置導(dǎo)尿管期間鼓勵(lì)多飲水〉1500ML/日，觀察尿的顏色、量變化。拔管前遵醫(yī)囑夾管，每2～4小時(shí)左右放尿一次，以訓(xùn)練膀胱功能。拔管后鼓勵(lì)病人1～2小時(shí)排尿一次，并監(jiān)測(cè)殘余尿量，殘余尿量〉100ml，須重新留置尿管。遵醫(yī)囑留尿做尿培養(yǎng)?；颊吲拍蚬δ苡兴謴?fù)，8-12遵醫(yī)囑拔除尿管，8-14測(cè)殘余尿量約290ml，8-20測(cè)殘余尿量****且患者未訴不適。2015-08-2014：00護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P2：感染尿中可見WBC：2627.78/ul2015-08-11患者尿中白細(xì)胞減少或者消失，未發(fā)生嚴(yán)重感染嚴(yán)密觀察引流液量、顏色、性質(zhì)。遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用(左克）保持有效的引流：尿管固定妥當(dāng)，避免扭曲、壓折、脫落、堵塞等。保持外陰清潔干燥，勤換洗內(nèi)褲。遵醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理1次/日，膀胱沖洗2次/日，注意觀察陰道分泌物有無異常。尿中WBC：21444.45/ul,尿路感染未緩解。2015-08-20護(hù)理問題及措施護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P3：有引流管效能減低的可能——與引流管扭曲、受壓，堵塞有關(guān)2015-08-1017:30患者在住院期間尿管引流通暢妥善固定尿管管，并貼好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。及時(shí)更換尿袋，避免尿管受壓、扭曲，保持引流通暢。做留置尿管的護(hù)理。同時(shí)做好病人及其家屬的健康教育。定時(shí)觀察和記錄尿液的顏色，性質(zhì)及量生活起居規(guī)律，切忌憂思煩怒，鼓勵(lì)并幫助患者早日拔出尿管。患者至今未發(fā)生尿管堵塞，扭曲等引流不暢。2015-08-169:00護(hù)理問題及措施護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

——低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)，（血紅蛋白105g/l)2015-08-119：00患者血紅蛋白不再降低加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。必要時(shí)靜脈給予機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)元素。依據(jù)患者的喜好烹調(diào)食物，以提高其食欲。飲食規(guī)律，多吃新鮮的蔬菜水果，如大棗蘋果等溫補(bǔ)性食物，以增加機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力。補(bǔ)氣養(yǎng)血可多食山藥、桂圓、枸杞、豬肝等?；熎陂g可多食健脾補(bǔ)腎之品，如木耳、山藥、蓮菜等。忌食生冷肥甘油膩之品?；颊呶丛僮鲅Ｒ?guī)檢查，但患者精神狀況較之前更好。2015-08-1810:00護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P5：知識(shí)缺乏---與患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2015-08-1017:30患者了解有關(guān)宮頸癌的相關(guān)知識(shí)

（1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)：注意休息，適當(dāng)減少活動(dòng)，如長(zhǎng)時(shí)間站立、提重物、下蹲位等，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，禁止盆浴。避免引起腹壓增加的行為，如用力咳嗽、便秘等。

（2）向病人講解如何進(jìn)行提肛訓(xùn)練，以增強(qiáng)盆底肌肉和膀胱的功能。（3）告知病人起居有常，飲食規(guī)律清淡，多吃新鮮水果蔬菜，以及雞，魚等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免生冷硬、肥甘厚膩之食物?；颊呋玖私饬藢m頸癌是什么以及其治療、預(yù)后及保健。2015-08-1110：00護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P6：自我形象紊亂——與子宮卵巢摘除、出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征、化療反應(yīng)有關(guān)。2015-08-119:00病人能用語言表達(dá)接受外表的改變，并能適當(dāng)修飾。鼓勵(lì)病人說出自己的感受，并給予正確的引導(dǎo)。講解子宮卵巢切除術(shù)后的治療效果和影響。解釋化療所致的脫發(fā)在停藥后是可以恢復(fù)的，指導(dǎo)其進(jìn)行一定的修飾。鼓勵(lì)病人積極參與社交及日常生活活動(dòng)病人用語言或行為表達(dá)接受外表的改變。2015-08-129:00護(hù)理問題及措施護(hù)理問題時(shí)間護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)間P7

：焦慮與恐懼——與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心