護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)目錄01護(hù)理不良事件的定義及分類02護(hù)理不良事件的分級03護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因04護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程05護(hù)理不良事件防范措施01護(hù)理不良事件的定義及分類

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件的分類

包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。02護(hù)理不良事件的分級0級：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。03護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因發(fā)生護(hù)理不良事件的影響增加病人痛苦

延長病人住院時(shí)間增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響護(hù)理隊(duì)伍形象

影響醫(yī)院形象護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足6、

培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺2、溝通不良7、

個(gè)人自律性差

3、疾病因素8、

醫(yī)囑錯(cuò)誤4、管理不當(dāng)9、

設(shè)備設(shè)施缺陷5、違規(guī)操作10、其他原因引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)，三查八對制度執(zhí)行不到位01工作經(jīng)驗(yàn)不足03護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠05專業(yè)理論及技能水平低下02護(hù)理安全意識(shí)缺乏04護(hù)理人員自愿配置不足，工作繁忙0604護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程引發(fā)護(hù)理不良事件與安全隱患報(bào)告制度一、護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程，遵守護(hù)理服務(wù)執(zhí)業(yè)道德。二、對于存在的護(hù)理安全隱患，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效的防范措施，防止不良事件的發(fā)生。三、各科室建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)、據(jù)實(shí)登記。四、發(fā)生不良事件后，要及時(shí)評估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)并積極采取措施，降低不良事件造成的危害引發(fā)護(hù)理不良事件與安全隱患報(bào)告制度科室應(yīng)認(rèn)真填寫“不良事件報(bào)告表”，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室存檔。責(zé)任人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論分析工作流程及管理等方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案，連同報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。護(hù)理不良事件在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。護(hù)理不良事件上報(bào)堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則，對隱瞞不報(bào)者嚴(yán)格追究責(zé)任。對主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室與責(zé)任人，根據(jù)不良事件造成的后果，經(jīng)討論可減輕或免于處罰；對主動(dòng)報(bào)告不良事件的非責(zé)任人給予獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理不良事件上報(bào)流程上報(bào)內(nèi)容：目包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時(shí)間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報(bào)形式以個(gè)人或科室為上報(bào)單位。報(bào)告形式：1、口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。2、書面報(bào)告：護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》。3、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告單》電子表格,以電子郵件形式報(bào)告。05護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范措施提高工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理