腦外傷的觀察與護(hù)理

腦外傷的觀察與護(hù)理

腦外傷的觀察與護(hù)理定義及分類1觀察護(hù)理2腦外傷的觀察與護(hù)理定義腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理常見顱腦損傷類型SAH等頭皮撕脫傷腦內(nèi)血腫腦震蕩腦外傷顱骨骨折腦挫裂傷腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼。可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。腦外傷的觀察與護(hù)理（2）顱中窩骨折：腦脊液耳鼻漏，搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。腦外傷的觀察與護(hù)理（3）顱后窩骨折：乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。腦外傷的觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理一.意識(shí)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷

輕度昏迷中度昏迷重度昏迷腦外傷的觀察與護(hù)理

1.嗜睡（somnolence）程度最輕的意識(shí)障礙，指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。

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2.意識(shí)模糊（confusion）

意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫。腦外傷的觀察與護(hù)理

3.昏睡(stupor)

熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。腦外傷的觀察與護(hù)理

4.昏迷(coma)

為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同可分為三個(gè)階段：

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輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，深淺反射均存在

中度昏迷：對(duì)周圍事物及外界刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，淺反射消失，深反射減退或者消失

重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。腦外傷的觀察與護(hù)理GCS（格拉斯哥）昏迷評(píng)分法

睜眼語(yǔ)言動(dòng)作4自主睜眼5回答正確6遵囑動(dòng)作3呼喚睜眼

4言語(yǔ)錯(cuò)亂5疼痛刺激定位反應(yīng)2刺痛睜眼

3只能說出單詞4疼痛刺激屈曲反應(yīng)1無(wú)反應(yīng)

2只能發(fā)音3異常屈曲1無(wú)發(fā)音2異常伸展1無(wú)反應(yīng)腦外傷的觀察與護(hù)理意識(shí)障礙6h以上13-15分為輕度8-12分為中度3-7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷腦外傷的觀察與護(hù)理二、瞳孔的觀察你會(huì)觀察瞳孔嗎？腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理瞳孔觀察的內(nèi)容

瞳孔的大?。褐睆?-5mm瞳孔的形狀：規(guī)則的圓形瞳孔的對(duì)光反射：靈敏、遲鈍、消失雙側(cè)瞳孔是否相等：等大等圓腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理動(dòng)眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大眼瞼下垂眼瞼閉合不全腦外傷的觀察與護(hù)理三、生命體征的觀察腦外傷的觀察與護(hù)理一、高熱的護(hù)理藥物降溫降溫物理降溫1冰敷冰袋2酒精擦浴亞低溫治療31雙氯芬酸2賴氨匹林冬眠療法3腦外傷的觀察與護(hù)理藥物降溫

一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

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物理降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、難控制，易反跳。腦外傷的觀察與護(hù)理亞低溫治療儀腦外傷的觀察與護(hù)理二、血壓異常的護(hù)理血壓過低血壓血壓過高1硝苯地平2硝酸甘油硝普鈉31多巴胺2阿拉明去甲腎3腦外傷的觀察與護(hù)理3.呼吸的觀察

腦水腫或出血容易影響呼吸中樞腦外傷的觀察與護(hù)理藥物治療

呼吸興奮劑腦外傷的觀察與護(hù)理

平喘藥腦外傷的觀察與護(hù)理庫(kù)興反應(yīng)血壓升高脈搏緩慢而有力呼吸深慢腦外傷的觀察與護(hù)理

顱內(nèi)高壓三主征劇烈頭疼噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫腦外傷的觀察與護(hù)理四、顱內(nèi)高壓的護(hù)理1.病人應(yīng)該保持安靜，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15～30度2.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔改變，遵醫(yī)囑使用脫水藥物3.搬運(yùn)及翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓.以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成4.需要限制液體攝入量，成人每日入水量一般在2000ML以內(nèi)，靜脈補(bǔ)液速度不宜過快，20-30滴/分。5.保持大便通暢，3天未排大便者，根據(jù)醫(yī)囑予輕瀉劑，或低壓灌腸，禁用高壓及大量液體灌腸。腦外傷的觀察與護(hù)理五、四肢活動(dòng)情況

肌力0級(jí)完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮1級(jí)僅測(cè)到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)床面水平移動(dòng)，不能抬離3級(jí)可抬離，但不能抗阻力4級(jí)能抗阻力，但較正常差5級(jí)正常肌力

肌張力0級(jí)正常肌張力

1級(jí)肌張力輕度增加屈伸時(shí)制動(dòng)2級(jí)肌張力明顯地增加易屈曲

3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加被動(dòng)活動(dòng)困難

4級(jí)僵直不能活動(dòng)腦外傷的觀察與護(hù)理六、保持呼吸道通暢腦外傷的觀察與護(hù)理防止舌根后墜腦外傷的觀察與護(hù)理建立人工氣道及時(shí)吸痰腦外傷的觀察與護(hù)理建立人工氣道的目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣腦外傷的觀察與護(hù)理氣道濕化腦外傷的觀察與護(hù)理七、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義

嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等腦外傷的觀察與護(hù)理SU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0腦外傷的觀察與護(hù)理腦外傷的觀察與護(hù)理

如何觀察？嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量

如何護(hù)理？并采取以下措施：禁食，胃腸減壓，冷鹽水洗胃

如何治療？止血藥、抑酸藥腦外傷的觀察與護(hù)理八、腦脊液耳鼻漏的護(hù)理護(hù)理措施：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”（1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、