1/1超聲造影與常規(guī)超聲診斷不同程度動脈狹窄的對比分析超聲造影與常規(guī)超聲診斷不同程度動脈狹窄的對比分析作者：

劉秋穎，任衛(wèi)東，韓金江，陳致勃，許占武【摘要】目的：

對比超聲造影與二維、彩色多普勒、頻譜多普勒判定不同程度動脈狹窄的準確度.方法：

30只兔腹主動脈采用針控線扎法制做成不同程度的動脈狹窄模型，同時采用常規(guī)超聲與超聲造影分別測量直徑狹窄率，以數(shù)字減影血管造影（DSA）為標準，判定不同方法的診斷符合率并比較各項超聲指標的可重復性.結果：

各種方法與DSA結果的診斷符合率按由高到低排序依次為超聲造影＞頻譜＞彩色多普勒＞二維；注入造影劑后不同狹窄程度時狹窄處與狹窄段上游收縮期峰值流速（PSV）均較造影前加快，但流速比值（SVR）造影前后無統(tǒng)計學差異，SVR1與SVR2的診斷符合率也無統(tǒng)計學差異；造影后直徑狹窄率的觀察者間一致性系數(shù)在中重度狹窄組高于其它超聲方法.結論：

超聲造影對動脈狹窄的狹窄程度判定準確度高，觀察者間一致性好，可用于臨床動脈狹窄性疾病的診斷和隨訪.【關鍵詞】超聲檢查；造影劑;動脈狹窄0引言動脈粥樣硬化、糖尿病性周圍血管病、脈管炎、血管外傷等外周動脈疾病是臨床常見病，由于外周動脈的主要功能是運輸血液至周圍組織，因此狹窄程度的診斷，直接關系到疾病嚴重程度的判定和臨床治療的抉擇.我們采用實時諧波造影與常規(guī)超聲檢查對比，觀察不同程度兔腹主動脈狹窄，旨在探討不同超聲方法在評價動脈狹窄時的準確性和優(yōu)缺點.1材料和方法1.1材料雄性新西蘭大白兔30只，體質(zhì)量2.8~3.3kg.30g/L戊巴比妥30mg/kg耳緣靜脈注射麻醉后仰臥固定于手術臺,經(jīng)耳緣靜脈建立靜脈通道.腹部脫毛后常規(guī)消毒鋪巾,在腹正中切開皮膚及皮下組織,用血管鉗和鑷子輕柔分離腹主動脈中段（長約2cm）；采用針控線栓法，用10號絲線分別將不同粗細的針頭（23，20，18G）與腹主動脈并行纏繞3圈后結扎，然后小心地拔出針頭，人為地將腹主動脈制作成不同程度的環(huán)形縮窄，每只兔在制作完1種狹窄程度后即刻進行超聲檢查和數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractangiography,DSA），松開結扎線10min后更換下一種型號針頭，術中間斷腹腔滴注罌粟堿溶液以消除血管痙攣.待所有超聲和DSA檢查完閉圖像存儲后關閉創(chuàng)口.腹腔注射80萬U青霉素預防感染.以DSA測量的狹窄率為標準，按文獻［1］狹窄程度分級法進行分組，分為30%~49%組，50%~75%組和＞75%組，共3組.1.2方法超聲檢查使用百勝Mylab90型超聲診斷儀，具有實時諧波成像技術（CnTI）.選擇兩位有外周血管超聲檢查經(jīng)驗的主治醫(yī)師分別進行常規(guī)超聲和聲學造影并各自測值，統(tǒng)一數(shù)據(jù)測量的標準，兩者間采用雙盲法.全部數(shù)據(jù)均測量3次，取均值.1.2.1常規(guī)超聲檢查選用LA523134探頭，頻率12.5MHz，彩色多普勒（CDFI）頻率6.3MHz，彩標0.05m/s，濾波調(diào)至中檔，增益調(diào)節(jié)至不出現(xiàn)噪聲為最佳，記錄二維、彩色多普勒顯像時血管長軸的圖像后存儲，然后將多普勒取樣容積分別置于狹窄處和狹窄上游1cm處，記錄各自的頻譜曲線、存儲.1.2.2超聲造影選用LA532E小器官造影探頭，探頭中心頻率為5.5MHz，深度41mm，增益65，機械指數(shù)0.10，焦點設置在目標血管的稍下方.每次造影時探頭頻率、探測深度、焦點位置、增益、機械指數(shù)均保持不變.采用磷脂包裹的六氟化硫微泡超聲造影劑，使用時在25mg干粉劑中加入5mL生理鹽水，劇烈振蕩配成混懸液，微氣泡濃度為21011個/L，直徑2.5m.造影劑用量按0.04mL/kg體質(zhì)量計算，總量不超過1.0mL.經(jīng)耳緣靜脈團注造影劑，注入后立即推注2mL生理鹽水沖洗管道，探頭在整個造影過程中要保持不動，儀器自動存儲造影劑進入至廓清整個過程的動態(tài)圖像.圖像不滿意時可重復造影過程，但兩次注射的間隔時間應在10min以上.緩慢推注造影劑（推速1mL/min）時記錄狹窄處和狹窄上游1cm處的頻譜曲線.1.2.3數(shù)據(jù)測量調(diào)出二維圖像、彩色多普勒圖像和實時諧波造影圖像，分別測量狹窄處和狹窄上游約1cm處的管腔直徑，即：

二維圖像上兩側血管內(nèi)膜間距；彩色多普勒圖像上彩色血流信號兩邊緣間距；諧波造影圖像上造影劑兩邊緣間距.D為管腔直徑，按照公式計算直徑狹窄率.狹窄率（%）=［1-(D狹窄處/D狹窄前)］100%.測量造影前后狹窄處和狹窄上游1cm處收縮期峰值流速（peaksystolicvelocity,PSV），并計算PSV狹窄處/PSV狹窄前為流速比值（systolicvelocityrate,SVR），SVR1為造影前比值，SVR2為造影后比值.根據(jù)SVR判定狹窄程度(SVRlt;2時狹窄率50%；2SVR＜4時，狹窄率＞50%；SVR4時狹窄率＞75%［1］).統(tǒng)計學處理：

應用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，計算4種超聲方法與DSA結果的診斷符合率，組間比較用2檢驗.計量資料以s表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗.4種超聲方法與DSA的一致性和4種超聲方法的觀察者間的一致性采用kappa值反映.Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義.2結果結果顯示，直徑狹窄率30%~49%組26例，50%~75%組33例，gt;75%組31例.二維，CDFI,SVR1和諧波造影在不同狹窄程度時狹窄率估測的準確度（表1）和諧波造影時流道邊界清晰度（圖1），與DSA結果的一致性最高，4種方法與DSA結果的一致性系數(shù)（kappa值）分別為0.548，0.783，0.866和0.933.注入造影劑后狹窄上游與狹窄處的PSV較造影前均加快，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）.但SVR2與SVR1相比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），這種規(guī)律在3組不同狹窄程度時均存在（表2）.SVR1與SVR2的診斷符合率只在30%~49%組略有差異,其余兩組中兩者的診斷符合率相同.各組4種方法的kappa值按由大到小順序，30%~49%組依次為SVR2gt;諧波gt;SVR1gt;二維gt;彩色；50%~75%組依次為諧波gt;SVR2gt;SVR1gt;彩色gt;二維；gt;75%組依次為諧波gt;SVR1gt;SVR2gt;彩色gt;二維（表3）.表1不同超聲方法對不同狹窄程度評估的診斷符合率表2不同程度狹窄造影前后頻譜分析（%，xs）組別〖〗造影前〖〗造影后30~49狹窄前PSV表3不同狹窄程度時四種超聲方法的Kappa值參數(shù)3討論外周動脈的檢查手段包括彩超、DSA和近年興起的CTA，MRA等，因所測狹窄率與病理和DSA的相關性均較差［2-3］而受到較大影響.本實驗中，二維超聲管腔內(nèi)線性偽像較多，狹窄處內(nèi)膜面顯示欠清，影響了狹窄率測定的準確性；而CDFI受角度影響使狹窄前和狹窄處均能充盈血流信號，常有外溢現(xiàn)象，因此會低估狹窄程度.本研究結果顯示，二維狹窄率與DSA的診斷符合率最低，CDFI次之，而且這兩種方法的觀察者間一致性也較差，狹窄率的可比性較差.傳統(tǒng)的動脈狹窄超聲分級標準是基于頻譜分析，本研究中未采用PSV判定狹窄程度是因為兔的心血管生理特性不穩(wěn)定，影響因素較多.SVR能彌補不同觀察對象間的心功能、心率、血壓、動脈壁順應性差異造成的血流動力學差異，相當于自身對照，在觀察動物模型或多段狹窄時是最有價值的頻譜指標.本研究中SVR1的診斷符合率在重度狹窄組明顯高于輕、中度狹窄組，有研究［4］報道，注射造影劑后PSV測值可增加17%~45%，但也有研究［5］稱顯示造影前后的PSV無統(tǒng)計學差異.本研究結果顯示，造影后狹窄處與狹窄前的PSV較造影前均加快，這一變化在不同狹窄程度時均有發(fā)生，增加幅度為11.1%~34.2%，但SVR造影前后無變化，診斷符合率也無統(tǒng)計學差異，與Blebea等［6］的研究結果一致.盡管SVR的診斷符合率很高,但只能得到狹窄率范圍，而臨床醫(yī)生仍期望得到一個具體的百分率來對狹窄程度的變化進行連續(xù)性觀察.同時，臨床患者往往不是單一狹窄，而多段狹窄的血流動力學改變復雜，不能采SVR評估狹窄程度.本研究中不同程度動脈狹窄時，諧波造影的狹窄率與DSA符合率均高于其它超聲方法，并且其kappa值最大，這些優(yōu)點在gt;75%組更為明顯，原因是諧波造影時基礎狀態(tài)下發(fā)射功率低，血管周圍組織的圖像全部被減影，可獲得類似DSA的動脈影像，因此能更直觀更清晰地再現(xiàn)流道輪廓，偽像少，易于狹窄處內(nèi)膜邊界的識別.常規(guī)超聲顯示比較困難的脛腓干動脈在應用造影劑后可使病變段更好地顯示，敏感性和特異性均明顯提高［7］.Ubbink等［8］對14例常規(guī)超聲顯示不清的下肢動脈用SonoVue進行造影，造影后的診斷信心由56%提高到91%，對動脈閉塞的診斷特異性達100%.Eiberg等［9］對37條常規(guī)超聲診斷不明確的血管，超聲造影后明確診斷的26條血管中有19條改變了原來常規(guī)超聲的診斷結果，并經(jīng)DSA證實.因此，超聲造影在診斷外周動脈疾病方面的應用有很廣闊的前景.綜上所述，我們通過對比超聲造影與常規(guī)超聲觀察不同程度動脈狹窄時發(fā)現(xiàn)，高頻探頭結合諧波造影能清晰顯示血管腔輪廓,其狹窄率測定的準確度可與傳統(tǒng)的DSA相媲美，是檢查動脈狹窄性疾病的可靠手段，尤其適用于無創(chuàng)隨訪.【參考文獻】［1］唐杰,溫朝陽.腹部與外周血管的彩色多普勒診斷學［M］.3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007，207：

270-271.［2］PeloschekP,SailerJ,LoeweC,etal.TheroleofmultislicespiralCTangiographyinpatientmanagementafterendovasculartherapy［J］.CardiovascInterventRadiol,2006,29(5):756-761.［3］葛雅麗,鄭敏文,張勁松,等.透視觸發(fā)造影劑團追蹤技術在增強磁共振血管成像中的應用［J］.第四軍醫(yī)大學學報,2003,24(11):1047-1048.［4］徐智章，張愛宏.外周血管超聲彩色血流成像［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:174.［5］YokoyamaN,SchwarzKQ,ChenXC,etal.TheeffectofechocontrastagentonDopplervelocitymeasurements［J］.UltrasoundMedBiol,2003,29(5):765-770.［6］BlebeaJ,ZicklerR,VolteasN,etal.Dupleximagingoftherenalarterieswithcontrastenhancement［J］.VascEndovascSurg,2003,37(6):429-436.［7］GrassbaughJA,NelsonPR,RzuicidloEM,etal.Blindedcomparisonofpreoperativeduplexultrasoundscanningandcontrastarteriographyforplanningrevascularizationatthelevelofthetibia［J］.JVascSurg,2003,37(6):1186-1190.［8］UbbinkDT,LegemateDA,LlullJB.Colorflowdup