CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？女性，74歲，活動后氣急6年，夜間不能平臥月余入院。UCG檢查：LVEDD：72mm，LVESD：62mm，EF：29％，LA：53mm，重度二尖瓣反流TDI：左室側壁中下段、后壁、下壁收縮延遲，最延遲位于側后壁中下段ECG：CLBBB，QRS時間160ms冠脈造影：心肌橋，收縮期壓迫60％入院診斷：DCM，充血性心力衰竭，心功能III級，CLBBB病例CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？2005年12月12月7日植入CRTCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？3月后，2006年3月LVEDD：72mm降為56mm，

LVESD：62mm降為45mm，EF：29％升至45％CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT術前CRT術后3月多普勒CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？M型超聲CRT術后3月CRT術前CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？1年后，2007年6月CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？AAI起搏（CRToff時）CLBBB，QRS158msCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？DDD起搏（CRTon）

QRS144msCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？還需要更換嗎？更換CRT還是CRTD？CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？內容super－responder的定義super－responder是否還要更換device？更換CRT或CRTD？CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？尚無統(tǒng)一定義CRT術后超反應者

（super-responder）CRT術后6~24個月NYHA心功能I~II級LVEF≥50%（CastellantP,HeartRhythm,2008;Europace2009)CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT術后6個月：LVESV較術前縮小比例≥30%(vanBommelRJ,EurHeartJ,2009;YpenburgC,JACC,2009)CRT術后超反應者

（super-responder）CRT術后6個月：NYHA心功能降低至少1級；LVEF較術前增加一倍以上，或增至>45%；LVESV較術前縮小>15%（AntónioN,Europace,2009）CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT術后臨床癥狀改善，左室重構逆轉，結構與功能恢復至接近正常水平。占所有CRT患者比例約10%~20%由于術后左室重構逆轉（LVESV逆重構）是術后長期生存最強有力的預測因素，因此更強調其在定義中的比重。CRT術后超反應者

（super-responder）超反應者所占比例在各臨床研究中因定義不同而差異較大。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？super-responder者

術前特征（預測因素）心功能尚可（NYHAIV級比例少）心衰癥狀持續(xù)時間短QRS波群寬機械不同步明顯左室容積小二尖瓣返流較輕術前臨床癥狀較輕，但心臟本身不同步明顯。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？super－responder是否還要更換device？

CRT適應證NYHAIII

IV級EF<35%,LVEDD>55mmQRS>120ms室內與室間失同步NYHA改善至I

II級EF45%，LVEDD明顯縮小多無明顯變化均明顯改善病人多已無CRT適應證！超反應者CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？是否仍需行CRT治療？

目前尚無臨床研究證據亦無相應指南CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？

病例因‘超反應’予關閉起搏2年，LVEF由65%降至31%，LVDDD由46mm增至62mm?；謴推鸩?年，左室功能再次恢復正常。CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）長期持續(xù)快室率原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢

心力衰竭的致病機理CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT治療心衰的機制一級機制恢復左右心室間和左室內的同步，改善左室收縮同步性優(yōu)化房室間期，改善左室舒張功能二級機制減少功能性二尖瓣返流降低神經激素水平和改善心率變異性不能糾正原發(fā)病因不能完全逆轉心肌病變CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CLBBB可導致左右心室、左室內活動不同步，二尖瓣返流導致心衰。長期右室起搏（CLBBB）可引起心衰。CRT同步后有效，尤其是后者。BlancJJ,etal.Europace.2005;7(6):604-10.ZeppenfeldK,etal.JCardiovascElectrophysiol.2006;17(1):101-3.DelonyPP,etal.AmJCardiol.2009;104(1):116-21.SchmidtM,etal.Europace.2007;9(1):34-40.CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？super－responder關閉心室起搏后，室內傳導阻滯仍然存在。實際上，CRT雖能糾正機械活動不同步，但自身的電活動異常不能被CRT逆轉。關閉CRT后心衰再現CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？除了：ECG已恢復正常（CLBBB已消失等）UCG已無房室、雙室和室內不同步患者拒絕super－responder

應當繼續(xù)CRTCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？更換CRT-P?CRT-D?CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？更換CRT-P的理由超反應者室性心律失常事件更少已無ICD一級預防指征CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？超反應者室性心律失常事件少SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？一級預防超反應者室性心律失常事件更少

SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？ICD一級預防Ⅰ類適應證：缺血或非缺血性心肌病，LVEF＜30

35%。super-responder：LVEF>4550%。

此時多已無ICD一級預防指征CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？下列情況更換CRT-P是可行的：

super－responder一級預防更換前臨床及程控無治療事件者。非缺血性心臟病CRT術后一年（左室重構逆轉與VT/VF事件發(fā)生趨于穩(wěn)定）CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT的致室性心律失常作用ICD為二級預防者更換CRT-D的理由CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先報道CRT的致心律失?，F象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年來陸續(xù)有類似個案報道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：單純左室起搏比右室起搏QT間期明顯延長B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長并出現RonT室早CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？致心律失常的電生理機制

QT間期延長：左室心外膜起搏時的QTc比右室心內膜、雙室起搏時明顯延長?？缡冶趶蜆O離散度(TDR)增加：由于心室肌電生理的異質性，特別是M細胞動作電位的特點，心外膜起搏或雙心室起搏導致具有不同電生理性質的心室肌層電激動順序發(fā)生改變，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加與QT間期延長是TdP產生的基質。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？②.CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CRT致室心律失常的特點均在CRT術后數小時至數天內發(fā)生發(fā)生率約為3.4

4%主要發(fā)生于缺血性心肌病患者LV關閉可迅速完全抑制VT,LV開啟導致VT再發(fā)單形性室速報道較多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出現較術前頻發(fā)的室性心律失常時應考慮CRT有關，應及時進行相關檢查。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？對策：尚缺乏有效方法。CRT聯(lián)合ICD治療調整心外膜起搏位置關閉LV起搏左室心內膜起搏螺旋電極旋入左室M細胞層優(yōu)化調整AV/VV間期服用抗心律失常藥物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.多種病因，現有措施難以治愈。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？ICD是一種有效但屬姑息性治療，不能改變患者的基礎心臟病以及心功能情況。心律失常的基質仍然存在心律失常的機制也沒有消除心臟性猝死的高危因素沒有因ICD植入而消失?，F有的藥物、血運重建等措施難于根治病因ICD是一種有效但亦是對癥治療措施沒理由不繼續(xù)應用ICDCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？MADIT-II8年隨訪：ICD長期有效性規(guī)模:1232名患者終點:全因死亡率臨床疑問ICD治療能否提高心梗后心功能不全(EF≤30%)患者長期生存率?11.Goldenberg,MD,HRS2009MADITII（多中心ICD臨床研究）

CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？結果：ICD長期有效1PreliminarydataN=1232MADIT-II研究時間NNTLYS%降低死亡率20個月17:10.231%MADITII8年隨訪8

年(96個月)6:11.237%1.Goldenberg,MD,HRS2009MADIT-II8年隨訪NNT：防治一例不良事件的發(fā)生需治療的總病例數（numberneededtotreat）LYS：挽救生命年（life-yearsave）CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？首次ICD治療的發(fā)生時間ICD恰當治療第1年：20％，第2年12％，此后維持在6～11％/年。

JCE，2008；19：784－789525例ICD患者（OMI，EF≤35％）。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？下列情況更應考慮更換CRT-D

二級預防更換前臨床及程控顯示有正確的治療事件者缺血性心臟病LVEF、NYHA仍較差或曾反復者本來即植入CRTD者除顫電極導線正常，無或很少誤治療患者意愿CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？總結CRT超反應者約占10～20%，預后良好，但缺乏明確的預測因素；尚無證據證實超反應者不需更換CRT，理應更換；應根據具體病情權衡更換CRTP/CRTD。CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？謝謝！CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？超反應者的術后變化與特征（1）NYHAclassLVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDV(mL)LVESV(mL)JA(cm2)Intra-ventriculardyssynchrony(ms)Inter-ventriculardyssynchrony(ms)術前3.0±0.624.5±8.669.3±6.457.3±7.5244.4±72.8192.8±72.35.9±6.8113.0±96.757.0±35.6術后6個月1.7±0.544.2±9.264.5±8.746.4±9.1195.6±65.5112.6±49.82.7±4.243.0±40.223.5±30.6*各參數與術前相比均有顯著差異,n=10AntónioN,etal.Identificationof‘super-responders’tocardiac

resynchronizationtherapy:theimportanceof

symptomdurationandleftventriculargeometry.Europace,2009CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？超反應者的術后變化與特征（2）LVEF(%)LVEDD(mm)VO2max(mL/minperkg)6MWD(m)NYHAclassQRSd(mm)Mitralregurgitation術前26±973±813.3±4370±1163.3±0.5172±241.4±1術后59±655±518±0.2459±671.4±0.5145±200.2±0.4*各參數與術前相比均有顯著差異,n=11；隨訪時間65±30個月CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？CLBBB左室功能受損QRS時限延長CRT帶來的左室重構逆轉機制尚未明確目前證據不支持‘超反應者’停用CRT或更換其他器械治療CRTCRT術后超反應者更換CRT還是CRTD？心室除