第2頁共2頁2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施樣本一、存在問題概述：（一）醫(yī)療管理制度執(zhí)行不足部分醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、逐級上報制度等核心制度時存在疏忽，安全意識有待提高。（二）抗菌藥物使用不合理某些科室在抗菌藥物的使用上存在不當(dāng)現(xiàn)象，特別是在圍手術(shù)期預(yù)防用藥方面，抗生素使用時間過長。（三）住院病歷書寫不規(guī)范部分住院醫(yī)師在病歷書寫上存在不及時、分析不足、形式化等問題，同時患者知情同意書告知簽字不規(guī)范，自費項目未簽署知情同意書。（四）醫(yī)療收費存在不規(guī)范現(xiàn)象在醫(yī)療服務(wù)收費檢查中，發(fā)現(xiàn)部分病歷存在一次性醫(yī)療用品使用、檢驗、放射等收費不規(guī)范、重復(fù)收費的問題，涉及金額共計____元。二、整改措施：（一）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員安全與質(zhì)量意識1.針對現(xiàn)有問題，醫(yī)院已啟動“落實核心制度強(qiáng)化責(zé)任意識”主題活動，組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療法律、法規(guī)及規(guī)章制度的系統(tǒng)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)療核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全防范意識。2.加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度的嚴(yán)格執(zhí)行。邀請專家易華進(jìn)行講座，規(guī)范核心制度執(zhí)行，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)查房和病歷檢查工作，對發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與科室及個人績效掛鉤。3.加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，通過酒泉市醫(yī)院120急救中心分期分批對住院醫(yī)師進(jìn)行急救技能強(qiáng)化培訓(xùn)，以提升急救能力。4.強(qiáng)化病歷書寫規(guī)范，開展全院性病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，由病案室質(zhì)控醫(yī)師詳細(xì)講解病歷書寫規(guī)范與檢查標(biāo)準(zhǔn)，確保歸檔病歷質(zhì)量。對于未能按時完成病歷的醫(yī)生，將按不良行為記錄處理，每份病歷扣除相應(yīng)積分。5.嚴(yán)格抗菌藥物使用管理，實施抗菌藥物臨床使用管理工作，落實分級管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，重點監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，確保抗菌藥物的合理使用。6.全面清查科室收費項目，及時更新物價收費標(biāo)準(zhǔn)，對存在不規(guī)范收費、重復(fù)收費等問題的科室進(jìn)行全院通報，并按照多收取項目價格的10倍進(jìn)行處罰，從科室當(dāng)月績效中扣除。2024年醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施樣本（二）為確保醫(yī)療工作的規(guī)范性和高效性，我院將采取以下措施：一、制度完善與責(zé)任強(qiáng)化我們將全面健全并嚴(yán)格執(zhí)行行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等，以確保各項工作的有序開展。臨床科室亦需深化落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度，以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。同時，以我院作為縣政府招商引資項目的民營醫(yī)院為契機(jī)，我們將進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)范化管理。二、監(jiān)督檢查力度的提升為確保核心制度的切實執(zhí)行，我們將采取以下措施：1.加大衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，以優(yōu)化患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務(wù)科將加強(qiáng)質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，對問題采取必要的經(jīng)濟(jì)處罰措施；3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的三基訓(xùn)練與考核，確保考核的嚴(yán)肅性和有效性，每月進(jìn)行科內(nèi)考核；4.完善病案質(zhì)量管理制度及檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定獎懲措施，確保病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；5.加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)知識培訓(xùn)和宣傳力度，確保個人控制環(huán)節(jié)的有效執(zhí)行；6.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定，制定具體實施辦法及獎懲制度，確保抗菌藥物的合理使用。三、藥事會職責(zé)的強(qiáng)化醫(yī)院藥事會將認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。同時，完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設(shè)，及時清查并上報近效期藥品。依法加強(qiáng)醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品的管理工作，確保臨床用藥安全。四、醫(yī)患關(guān)系的和諧構(gòu)建為滿足患者心理需求，減少醫(yī)患糾紛，我們將密切關(guān)注患者及家屬的需求和情緒變化，提供人文關(guān)懷。醫(yī)護(hù)人員將著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己，以建立信任感和依托感。同時，我們將加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，及時傳達(dá)診斷治療信息，征求他們的意見，確?；颊呒凹覍倌苤鲃优浜现委?。五、現(xiàn)有設(shè)備的充分利用為提高診療水平，我們將充分利用現(xiàn)有設(shè)備，加強(qiáng)設(shè)備的保養(yǎng)維修和操作規(guī)范。對于新購置的醫(yī)療設(shè)備，我們將加強(qiáng)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員能夠及時學(xué)習(xí)和掌握新設(shè)備的性能和用途。綜上所述，我院在醫(yī)療質(zhì)量工作中已取得一定成績，但仍需繼續(xù)努力。我們將以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)____年綜治維目標(biāo)管