基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

（慢病部分）唐王山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站——

慢病部分

——高血壓的管理重性精神疾病的管理65歲及以上老年人的健康管理糖尿病的管理對高血壓慢性病高危人群進行指導干預。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓患者進行身份認證登記管理、每年1次免費體檢，每季度進行1次健康訪視，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。對于體檢、隨訪結(jié)果并做好相關(guān)記錄。體檢率、隨訪率達到100%。高血壓患者管理對35歲以上居民門診測血壓，對血壓異常者應登記造冊并實施干預。每年至少面對面隨訪6次，進行分類干預。有轉(zhuǎn)診指征及時轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進行1次全面健康檢查。及時更新患者健康檔案。規(guī)范管理率不低于80%。高血壓患者管理指標提供免費血壓測量服務(wù)，并登記存檔對高血壓患者實施規(guī)范化管理高血壓患者管理義診活動入戶建檔健康查體日常就診高血壓患者發(fā)現(xiàn)至少6次面對面隨訪（詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導）。管理

包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。健康檢查填寫體檢表和隨訪表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫隨訪表。信息記錄

高血壓篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，在其每次到服務(wù)站就診時為其測量血壓。每年的首次就診時應測量雙臂血壓，若兩臂血壓相差20mmHg以上，懷疑有周圍血管疾病，若不超過20mmHg，囑咐居民今后測量以測定較高一側(cè)上臂血壓為準。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。血壓臨界高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）體重指數(shù)超重BMI24～27.9kg/m2或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）飲酒長期過量飲酒[每日飲白酒≥100m1（2兩）且每周飲酒≥4次]鈉鹽長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）年齡男性≥55歲，更年期后的女性家族史高血壓家族史（一、二級親屬）高危人群的識別血壓水平分組級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90單純舒張期高血壓<140和≥90已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪適用對象：目的高血壓患者隨訪流程圖隨訪內(nèi)容（一）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪內(nèi)容2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪內(nèi)容6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，血壓控制滿意，無藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應歸屬于控制不滿意。高血壓患者行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式,或請心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導等。

高血壓的非藥物治療對所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導，包括強調(diào)合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態(tài)。高血壓的防治高血壓的藥物治療國家基本藥物制度規(guī)定，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則。目前常用的降壓藥物主要有5類：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥、β受體阻滯劑。高血壓的防治血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）糖尿病高血壓您的內(nèi)容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼高血壓合并心力衰竭妊娠高血壓您的內(nèi)容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼腦血管病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑高血壓合并冠心病65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。老年高血壓特殊人群高血壓的處理您的內(nèi)容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼腎臟損害您的內(nèi)容打在這里，或者通過復制您的文本后，在此框中選擇粘貼高血壓病考核指標高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（40%以上）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（80%以上）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。（60%以上）2型糖尿病患者管理對2型糖尿病慢性病高危人群進行指導干預。對確診2型糖尿病患者進行身份認證登記管理、每年1次免費體檢，每季度進行1次健康訪視，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，并且測量空腹血糖。對于體檢、隨訪結(jié)果并做好相關(guān)記錄。體檢率、隨訪率達到100%。2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)及建檔管理。2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)及建檔管理。詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

血壓、體重、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、腹部Ｂ超。家庭簽約健康指導及時隨訪建檔隨訪健康檢查信息記錄單擊此處添加標題糖尿病患者服務(wù)流程圖糖尿病的服務(wù)內(nèi)容２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，服務(wù)站應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。膳食控制體重進行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態(tài)糖尿病的非藥物治療適量選擇作為每餐的基礎(chǔ)，如小麥、大米、扁豆、豆莢、蔬菜、新鮮水果（含糖量少的）適量吃適量富含蛋白質(zhì)的食物，如魚、海產(chǎn)品、瘦肉、去皮雞肉、堅果、低脂奶制品少吃盡量少攝入脂肪、糖和酒精，如肥肉、黃油、油料等少做盡量避免坐式活動，如看電視、上網(wǎng)、長時間使用計算機等按時做從事娛樂性運動，如快走、園藝、門球、舉重、騎車、羽毛球等每天做養(yǎng)成健康的習慣，如步行而不是坐車去商店、爬樓梯而不使用電梯、在辦公室走到同事那里而不使用電話、遛狗等生活方式干預是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應該貫穿于糖尿病治療的始終。

目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。糖尿病的治療應是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運動、藥物治療和血糖監(jiān)測。必須強調(diào)糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。糖尿病的藥物治療2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二四雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）或α-糖苷酶抑制劑。高血壓病考核指標糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（35%以上）（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（80%以上）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。（60%以上）重精患者管理對轄區(qū)已查明的重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行每年8次的隨訪和康復指導并做好相關(guān)記錄。管理率達到100%。專業(yè)人員管理規(guī)范化管理建檔率達標管理率達標有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員，負責對轄區(qū)內(nèi)精神病患者進行分類登記并實行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導的場所。錄入率達到95%以上。納入管理時：1次全面評估、建立健康檔案。納入管理后：在專科機構(gòu)指導下每年至少隨訪6~8次，至少進行1次綜合評價。發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。規(guī)范管理率不低于90%為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復訓練指導。重性精神疾病患者管理轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。重精患者管理精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想情感不協(xié)調(diào)如倒錯，或明顯的情感淡漠明顯的意志減退或缺乏緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作反復出現(xiàn)的言語性幻聽精神分裂癥常見癥狀1423以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應的思維和行為改變。雖有反復發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常。雙相障礙（雙向情感障礙）

心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……

夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當抑郁狀態(tài)偏執(zhí)性精神障礙躁狂狀態(tài)

3個典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降1、一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常

5.多起病于30歲以后幾種不同的精神障礙狀態(tài)分裂情感性精神障礙（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。（2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應激誘因。病前個性無明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。

完善信息除個人基本信息外，還需填寫《重性精神疾病患者個人信息補充表》，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。定期隨訪

對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪6~8次。隨訪的主要目的：提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉(zhuǎn)診，并進行緊急處理。重精患者服務(wù)內(nèi)容重精患者隨訪流程圖康復指導每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助，并及時填寫《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》分類干預A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；B:詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；C:

根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行分類干預措施詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。重精患者隨訪內(nèi)容危重情況緊急處理健康體檢每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。重精患者考核指標重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（100%）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（100%）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（100%）老年人管理對轄區(qū)65歲及以上老年人進行身份認證登記管理，進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。管理率達到100%?；A(chǔ)調(diào)查掌握轄區(qū)65歲及以上人口數(shù)量及分布，并進行登記管理。預約查體每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。規(guī)范建檔老年居民健康管理率應達到85%，規(guī)范管理率應達到85%，健康體檢表完整率應達到95%。重點管理對發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對高危人群要進行有針對性的健康教育，告知要定期隨訪。老年人管理流程老年人隨訪流程圖1、對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估。健康飲食、適度運動、避免傷害、良好狀態(tài)。4、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。5、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、