醫(yī)療質量評審制度第一章總則第一條為了提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質量，保障患者的生命安全和身體健康，依據(jù)國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療管理的要求，訂立本醫(yī)療質量評審制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內全部與醫(yī)療質量評審相關的事宜。第三條醫(yī)療質量評審是指對醫(yī)療行為、醫(yī)療質量和醫(yī)療管理的全面盤點和審核。第二章醫(yī)療質量評審組織與職責第四條醫(yī)院設立醫(yī)療質量評審委員會（以下簡稱評審委），負責醫(yī)療質量評審的組織、協(xié)調和監(jiān)督工作。第五條評審委由醫(yī)院領導、醫(yī)療科室負責人、護士長、醫(yī)療質量管理科負責人等構成，設立主任委員、副主任委員，由醫(yī)院領導任命。第六條評審委的職責包含但不限于：訂立醫(yī)療質量評審的工作規(guī)范和程序；組織醫(yī)療質量評審的實施；監(jiān)督和檢查醫(yī)療質量評審的結果及整改措施的落實情況；提出醫(yī)療質量改進的建議和看法。第七條醫(yī)院設立醫(yī)療質量評審辦公室（以下簡稱評審辦），由醫(yī)療質量管理科負責人負責具體工作。評審辦負責供應評審所需的數(shù)據(jù)分析和報告撰寫等支持。第三章醫(yī)療質量評審范圍和程序第八條醫(yī)療質量評審的范圍包含但不限于以下內容：醫(yī)療行為是否符合國家和行業(yè)標準；醫(yī)療質量達標情況，包含手術療效、診斷準確性等；醫(yī)療管理的合理性和規(guī)范性，包含醫(yī)療安全、藥物管理、感染掌控等。第九條醫(yī)療質量評審的程序包含以下步驟：確定評審對象：評審委依據(jù)工作計劃和需求，確定評審的具體科室、醫(yī)生或診療項目。數(shù)據(jù)收集與分析：評審辦依據(jù)評審對象，收集相關數(shù)據(jù)和資料，進行分析和統(tǒng)計。召開評審會議：評審委召集相關人員，對評審對象進行評審，并提出評審看法和建議。撰寫評審報告：評審辦依據(jù)評審會議的結果，撰寫評審報告，包含評審情況、問題發(fā)現(xiàn)和整改建議。落實整改措施：評審委監(jiān)督和檢查評審報告中提出的問題整改措施的執(zhí)行情況。第十條對醫(yī)療質量評審發(fā)現(xiàn)的問題，依據(jù)不同情況采取以下處理措施：提出書面整改通知，要求當事人整改并報告整改情況；進行個別談話，敦促當事人改正錯誤；另行上報并交給相關主管部門處理。第四章評審結果的運用第十一條醫(yī)院在評審結果的基礎上，可以采取以下措施：針對評審報告中提出的問題，及時組織整改，確保問題得到解決；依據(jù)評審結果，加強對相關科室和醫(yī)生的教育培訓，提高醫(yī)療質量意識和技術水平；將評審結果納入醫(yī)療質量考核體系，作為績效評價的參考依據(jù)；依據(jù)評審結果，不定期開展醫(yī)療質量專題研討會。第十二條評審結果應及時向評審對象通報，對涉及到的個人和科室，應進行統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院領導決策供應參考。第五章法律責任和監(jiān)督機制第十三條醫(yī)院對嚴重違反醫(yī)療質量評審制度和拒不整改的人員，將依照醫(yī)院相關規(guī)章制度予以處理，包含但不限于警告、革職、開除等。第十四條對醫(yī)療質量評審工作進行監(jiān)督的機構重要有醫(yī)院內部監(jiān)督機構、衛(wèi)生行政部門和社會監(jiān)督組織。第十五條醫(yī)院內部監(jiān)督機構對醫(yī)療質量評審工作進行實時監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時報告評審委。第十六條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的醫(yī)療質量評審工作進行定期或不定期的檢查和評估，提出整改看法和建議。第十七條社會監(jiān)督組織可以對醫(yī)院的醫(yī)療質量評審工作進行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題可以向醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門舉報。第六章附則第十八條本制度由醫(yī)院評