護理查房類風濕性關節(jié)炎定義類風濕性關節(jié)炎（rheumatoidarthritisRA）是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病

。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關。病因發(fā)病機制發(fā)病機制尚不十分清楚，但多數(shù)人認為RA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，以腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關節(jié)。一、關節(jié)表現(xiàn)血管翳顯微鏡下病理性改變（1）晨僵：95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標。（2）痛與壓痛：關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。（3）腫脹：多由關節(jié)腔內(nèi)積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。（4）畸形：多見于晚期患者。常見的關節(jié)畸形有近端指間關節(jié)梭型腫大；近端指間關節(jié)過伸，遠端指關節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。（5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關節(jié)腫脹“天鵝頸”當病情嚴重或關節(jié)癥狀突出時易見（1）類風濕結節(jié)：常發(fā)生在關節(jié)隆突部位以及經(jīng)常受壓部位。（2）類風濕血管炎：多見于甲床梗死、指端壞死、小腿潰瘍或末端知覺神經(jīng)病變。（3）其他：30%～40%病人可出現(xiàn)干燥綜合征。二、關節(jié)外表現(xiàn)實驗室及其他檢查血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹欤珻反應蛋白增高。關節(jié)滑液檢查：類風濕關節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細胞明顯增多。關節(jié)X線檢查：該檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關節(jié)的X線片最有價值。類風濕結節(jié)活檢。遠端指關節(jié)明顯改變診斷要點晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6周有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周對稱性關節(jié)腫，至少6周有皮下結節(jié)手X線攝片改變類風濕因子陽性一般治療：包括休息、急性期關節(jié)制動，恢復期關節(jié)功能鍛煉、物理療法。藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風濕藥，腎上腺糖皮質(zhì)激素。外科手術治療。治療要點護理查房患者，女，61歲。主因“間斷多關節(jié)疼痛20余年，加重3月”，“以類風濕性關節(jié)炎”于3月21日收住入院。入院體格檢查：T36.3℃，P70次/分，R22次/分，Bp100/70mmHg。血、尿、糞三大常規(guī)；生化全項；自身抗體；血沉；免疫球蛋白；心電圖；胸部X線片、雙手關節(jié)正位片；腹部B超。入院檢查1.止痛等對癥治療；2.活血化瘀、改善循環(huán)治療；3.依據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案?，F(xiàn)給予美洛昔康抗炎、鎮(zhèn)痛，來氟米特抗炎、抑制免疫，輔助骨化三醇促進鈣吸收，雷貝拉唑鈉抑酸、保護胃黏膜，甘露聚糖肽提升免疫力等綜合性治療。治療計劃評估一查體：雙側掌指關節(jié)、腕關節(jié)，右側肘關節(jié)、肩關節(jié)、膝關節(jié)壓痛陽性，右側腕關節(jié)掌屈、背伸輕度受限，近端指間關節(jié)呈梭型腫脹。輔助檢查：右側膝關節(jié)正位片和雙手正位片顯示右側膝關節(jié)輕度骨質(zhì)增生，雙手呈類風濕性改變。P1：有失用綜合征、肌肉萎縮的危險（與關節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關）I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，如膝下放一平枕，使膝關節(jié)保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛緩解期可適當活動，但盡量減少對負重關節(jié)(如髖、膝、踝關節(jié)和脊柱)的負重性活動，如跳繩、舉重等；I2：指導患者進行肌肉鍛煉1）下肢抬腿訓練：平臥，一側下肢伸直上抬10度，5秒后休息，10～20次后左右輪流做，每日數(shù)次。2）定位訓練：在下肢不動的情況下，用力收縮膝蓋上面的肌肉，堅持5秒后休息，連續(xù)10～20次，每日數(shù)次。P2：自理活動受限（與關節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關）I1：協(xié)助患者進餐、洗漱、梳頭，上衛(wèi)生間攙扶。I2：多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足。P3：疼痛（與關節(jié)炎性反應有關）I1：給予美洛昔康2/日口服以抗炎、鎮(zhèn)痛I2：囑患者多臥床休息，避免蹲起、提重物等活動；I3：按摩病變關節(jié)及周圍組織，每個關節(jié)1-3分鐘。I4：告知患者可聽輕音樂來分散注意力以減輕疼痛。評價：患者掌握關節(jié)鍛煉的方法，關節(jié)疼痛得到緩解P4：有受傷的危險與患者關節(jié)活動障礙有關I1：告知患者上下樓梯時扶扶手，或有他人攙扶；I2：囑患者無單獨外出，應有他人陪同。評價：患者外出有他人陪伴，自己生活需要幫助時主動求助護士。掌握了關節(jié)鍛煉的方法和緩解疼痛的措施。評估二通過與患者交談，發(fā)現(xiàn)患者對類風濕性關節(jié)炎以及其相關知識了解甚少，對于所服用的藥物作用及其副作用不了解。

P1：知識缺乏（缺乏疾病的治療和自我護理的知識）I1：向患者講解本病的病因及治療方案，告知患者口服藥及靜滴藥物的作用及其副作用和注意事項；I2：告知患者在疾病活動期避免關節(jié)活動，疾病恢復期時可進行適當鍛煉。開始時不要劇烈，要逐漸加大活動量?；顒恿繎獮榇稳崭械捷p度疲勞，但不精疲力盡為宜。最好在局部保溫前提下開始運動，鍛煉前可先熱敷或進行溫水浴，以促進血液循環(huán)減輕疼痛。循序漸進，持之以恒。I3：告知患者需清淡飲食，忌辛辣刺激飲食。忌煙酒、咖啡、濃茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海類產(chǎn)品。

評價：患者對關節(jié)及肌肉功能鍛煉的時機及方法、治療藥物的作用已掌握，并且掌握飲食中的注意事項。評估三患者目前治療方案中有：來氟米特1/晚口服

注：來氟米特是一種具有抗增殖活性的異唑類免疫抑制劑，其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。體內(nèi)外試驗表明本品具有抗炎、抑制免疫反應等作用。來氟米特的體內(nèi)活性主要通過其活性代謝產(chǎn)物而產(chǎn)生，可用于治療成人活動性類風濕性關節(jié)炎。P1：有免疫力下降，感染的危險I1：給予患者0.9%氯化鈉100ml+甘露聚糖肽粉針10mg每日一次靜脈滴注，以提高免疫力；I2：告知患者做好個人衛(wèi)生，用藥期間避免去人群集聚的地方，防止感染；I3：禁止患有流感或其他傳染性疾病的家屬或朋友探視，預防相互傳染；I4：防止皮膚損傷，避免感染發(fā)生；I5：指導患者勤洗會陰部，勤換內(nèi)褲，防止發(fā)生尿系感染。評價：患者了解來氟米特的副作用，知道預防感染的措施。

謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/專科知識與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解