醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度加強(qiáng)我院醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。二、范圍本制度適用于全院各臨床醫(yī)、技科室。三、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)院感染控制科。四、內(nèi)容本監(jiān)測(cè)制度包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)三個(gè)部分：1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.1各臨床科室對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)按規(guī)定報(bào)告，醫(yī)院感染控制科定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、高危因素、病原體分布及耐藥情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并向全院醫(yī)務(wù)人員通報(bào)。1.2醫(yī)院感染控制科應(yīng)定期到病區(qū)督查，指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)并督促臨床醫(yī)師及時(shí)采取措施控制感染。1.3按要求開展各項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。1.4科室醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)本科室醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、高危因素、病原體分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，向本科室醫(yī)務(wù)人員通報(bào)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)2.1各科室按要求根據(jù)本科室實(shí)際情況開展日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染控制科進(jìn)行督查。2.2應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的部門為手術(shù)麻醉科、消毒供應(yīng)中心、各重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、介入手術(shù)室、產(chǎn)房、血液凈化中心、內(nèi)鏡室、口腔科門診、人流室、感染性疾病科等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、無(wú)菌物品及消毒液等。2.3當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。3.清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)3.1診療器械、器具和物品清洗的效果監(jiān)測(cè)3.1.1日常監(jiān)測(cè)檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測(cè)和(或)借助帶光源的放大鏡檢查，清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔、無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。3.1.2可采用蛋白殘留測(cè)定、ATP生物熒光測(cè)定等監(jiān)測(cè)清洗與清潔效果的方法及其靈敏度的要求，定期測(cè)定診療器械、器具和物品的蛋白殘留或其清洗與清潔的效果。3.2清洗消毒器及其效果監(jiān)測(cè)3.2.1日常監(jiān)測(cè)應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄。3.2.2定期監(jiān)測(cè)對(duì)清洗消毒品的清洗效果可每年采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時(shí)，也可采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測(cè)。3.3滅菌效果的監(jiān)測(cè)3.3.1壓力蒸汽滅菌效果的監(jiān)測(cè)應(yīng)按照《WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和B-D測(cè)試。3.3.2低溫滅菌(環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫低溫等離子滅菌和低溫甲醛蒸汽滅菌)效果應(yīng)按照《WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》要求進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。3.4紫外線監(jiān)測(cè)：各使用科室應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括燈管累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。新燈管的輻照強(qiáng)度不得低于90μW/cm2，使用中紫外線輻照強(qiáng)度≥70μW/cm2為合格，每半年監(jiān)測(cè)一次。4.物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)4.1潔凈手術(shù)部、其他潔凈場(chǎng)所，非潔凈手術(shù)部(室)、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。4.2兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)室、血液凈化中心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。5.空氣消毒效果監(jiān)測(cè)5.1潔凈手術(shù)部和其他潔凈場(chǎng)所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB50333。5.2非潔凈手術(shù)部(室)、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min?直徑9cm平皿)。5.3兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min?直徑9cm平皿)。6.消毒液效果監(jiān)測(cè)使用中滅菌用消毒液；無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。7.血液凈化中心監(jiān)測(cè)每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。7.1空氣培養(yǎng)：清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4cfu/(5min?直徑9cm平皿)7.2物品表面監(jiān)測(cè)：物品表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。7.3透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)7.3.1電導(dǎo)率正常值約10us/cm。7.3.2純水的PH值應(yīng)維持在5~7的正常范圍。7.3.3細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)≤100cfu/ml，采樣部位為