傷寒病人的護(hù)理2.理解傷寒的發(fā)病機(jī)制、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷。3.了解傷寒疾病的病原學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、流行病學(xué)。傷寒的概念、預(yù)防、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。

1.掌握（一）概述由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。臨床特點(diǎn)：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫、WBC減少。主要并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。（一）概述傷寒主要以糞-口途徑(水和食物污染是暴發(fā)流行的主因）；日常生活接觸；蒼蠅與蟑螂等傳播。1.傳染源病人與帶菌者（潛伏期開始不久則排菌，病后2～4周達(dá)高峰）慢性帶菌者(帶菌>3個(gè)月)作為傳染源意義更大!（二）流行病學(xué)14.1三相異步電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)14.1.1啟動(dòng)性能及指標(biāo)異步電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)性能主要有以下幾個(gè)方面：

(1)啟動(dòng)時(shí)啟動(dòng)電流要小。

(2)啟動(dòng)時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩要足夠大。

(3)啟動(dòng)過程時(shí)間要短。

(4)啟動(dòng)設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，易維護(hù)。

(5)啟動(dòng)時(shí)消耗的能量要少。其中衡量電動(dòng)機(jī)啟動(dòng)性能最主要的指標(biāo)是啟動(dòng)電流的倍數(shù)Ist/IN和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩的倍數(shù)Tst/TN。14.1.2啟動(dòng)電流和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩

1.啟動(dòng)電流如果在額定電壓下直接啟動(dòng)電動(dòng)機(jī)，在剛接通電源的瞬間，此時(shí)轉(zhuǎn)子不動(dòng)(即n=0，s=1)，定子的旋轉(zhuǎn)磁場(chǎng)與轉(zhuǎn)子繞組相對(duì)轉(zhuǎn)速最大，轉(zhuǎn)子繞組將以最大的速度切割磁力線，轉(zhuǎn)子繞組中將產(chǎn)生很大的電動(dòng)勢(shì)和電流，根據(jù)磁動(dòng)勢(shì)平衡方程式可知，定子電流即啟動(dòng)電流也將達(dá)到最大值，三相異步電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)電流一般可達(dá)額定電流的4～7倍。啟動(dòng)電流的大小是

(14-1)較大的啟動(dòng)電流是十分有害的，對(duì)頻繁啟動(dòng)的電動(dòng)機(jī)來說，會(huì)引起電動(dòng)機(jī)過熱而溫升較高，使電動(dòng)機(jī)絕緣材料老化，使用壽命減少。對(duì)供電變壓器來說，當(dāng)變壓器容量有限，輸電距離較長(zhǎng)時(shí)，大的啟動(dòng)電流將造成變壓器輸出電壓下降，并且會(huì)影響到同一供電線路上的其他設(shè)備的正常工作。例如，在電動(dòng)機(jī)啟動(dòng)瞬間，照明燈會(huì)變暗，數(shù)控機(jī)床會(huì)失控等。

2.啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩在額定電壓下啟動(dòng)的電動(dòng)機(jī)，因?yàn)閱?dòng)電流很大，使轉(zhuǎn)子的漏抗值增大，轉(zhuǎn)子回路的功率因數(shù)cosφ2很低，大的啟動(dòng)電流又造成電源電壓下降很多，使電動(dòng)機(jī)的主磁通Φm減小，根據(jù)電磁轉(zhuǎn)矩的物理表達(dá)式可知，啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩并不是很大。由三相異步電動(dòng)機(jī)的機(jī)械特性分析可知，電動(dòng)機(jī)要想帶動(dòng)負(fù)載轉(zhuǎn)動(dòng)起來，最主要的是啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩必須大于負(fù)載轉(zhuǎn)矩。只有在Tst≥1.1TN的條件下，電動(dòng)機(jī)才能正常啟動(dòng)，若電動(dòng)機(jī)是空載和輕載啟動(dòng)，啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩是足夠大的，可以順利啟動(dòng)。若電動(dòng)機(jī)帶的負(fù)載較重時(shí)，則有可能啟動(dòng)不了。前面已經(jīng)講過啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩的大小是

(14-2)異步電動(dòng)機(jī)啟動(dòng)時(shí)，在滿足啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩的條件下，應(yīng)盡量減小啟動(dòng)電流。由式(14-1)和式(14-2)看出，降低啟動(dòng)電流的方法有三種:一是降低電源電壓；二是增加定子回路電阻或電抗值；三是增加轉(zhuǎn)子回路電阻或電抗值。加大啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩的方法是適當(dāng)增加轉(zhuǎn)子電阻。14.2鼠籠式異步電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)14.2.1直接啟動(dòng)直接啟動(dòng)就是利用閘刀開關(guān)或交流接觸器將電動(dòng)機(jī)直接接入電網(wǎng)使其在額定電壓下啟動(dòng)，如圖14-1電路所示。這種啟動(dòng)方法最簡(jiǎn)單，無需專用啟動(dòng)設(shè)備，投資小，操作方便，啟動(dòng)時(shí)間短。但啟動(dòng)電流大，啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩小，直接啟動(dòng)時(shí)對(duì)電網(wǎng)造成沖擊，引起電壓波動(dòng)，一般只適用于小容量電動(dòng)機(jī)(7.5kW以下)的啟動(dòng)。對(duì)較大容量的電動(dòng)機(jī)，在電源容量較大的情況下，可參考以下經(jīng)驗(yàn)公式確定能否直接啟動(dòng)：

(14-3)

圖14-1直接啟動(dòng)接線圖14.2.2降壓?jiǎn)?dòng)降壓?jiǎn)?dòng)的主要目的是為了限制啟動(dòng)電流，但同時(shí)由于T∝，降壓?jiǎn)?dòng)的同時(shí)會(huì)使電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩減小，因此，這種方法只適用于輕載或空載情況下啟動(dòng)。常用的降壓?jiǎn)?dòng)方法有下列幾種：

1.定子電路中串電阻(或電抗器)啟動(dòng)這種啟動(dòng)方法是在電動(dòng)機(jī)定子繞組的電路中串入一個(gè)三相對(duì)稱變阻器，其啟動(dòng)線路如圖14-2所示。啟動(dòng)時(shí)，先合上S1，流過變阻器上的電流在變阻器上產(chǎn)生壓降，此時(shí)加在電動(dòng)機(jī)定子繞組上的電壓Ust低于電網(wǎng)電壓U1N，這樣電動(dòng)機(jī)進(jìn)入降壓?jiǎn)?dòng)過程。調(diào)節(jié)變阻器的大小，可以得到允許的啟動(dòng)電流。當(dāng)電動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)速接近額定轉(zhuǎn)速時(shí)，再將S2合上，變阻器被短接，使電動(dòng)機(jī)全壓運(yùn)行。直接啟動(dòng)時(shí)的啟動(dòng)電流和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩分別用Ist和Tst表示，且令

(14-4)則降壓后的啟動(dòng)電流為

(14-5)因?yàn)門∝則降壓后的啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩為

(14-6)以上可以看出，盡管啟動(dòng)電流減少了，但啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩下降得更多。一般在降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)，Ist約為(2～2.5)IN，在電阻上消耗的能量較多，不宜經(jīng)常啟動(dòng)。串聯(lián)電抗器啟動(dòng)，可以減少能量消耗，但設(shè)備費(fèi)用較高。

2.Y-△啟動(dòng)這種方法只適用于正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)定子繞組采用三角形連接的電動(dòng)機(jī)。啟動(dòng)時(shí)，先將定子繞組接成星形，使加在每相繞組上的電壓降低到額定電壓的，從而降低了啟動(dòng)電流，待電動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)速升高后，再將繞組接成三角形，使其在額定電壓下運(yùn)行。Y-△啟動(dòng)線路如圖14-3所示。啟動(dòng)時(shí)，把電源開關(guān)S閉合，控制電路先使得S2閉合，電動(dòng)機(jī)繞組接成星形啟動(dòng)，其每相繞組上承受啟動(dòng)線路的電壓比正常接法時(shí)下降了。當(dāng)電機(jī)轉(zhuǎn)速上升到穩(wěn)定值時(shí)，控制電路再控制S1閉合，S2斷開，于是定子繞組換成三角形接法，使電動(dòng)機(jī)全壓運(yùn)行。設(shè)電源電壓為U1，定子繞組每相阻抗為Z，采用三角形連接直接啟動(dòng)時(shí)每相繞組的相電流為U1/Z，則三角形直接啟動(dòng)時(shí)的啟動(dòng)電流(線電流)為

(14-7)當(dāng)采用連接Y直接啟動(dòng)時(shí)的啟動(dòng)電流(線電流)為

(14-8)IstY與Ist△相比，可得

(14-9)由于T∝U2，則

(14-10)由此可見，采用Y-△降壓?jiǎn)?dòng)時(shí)，啟動(dòng)電流和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩都下降到直接啟動(dòng)的1/3。

Y-△啟動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)是啟動(dòng)設(shè)備簡(jiǎn)單，價(jià)格低，操作方便，啟動(dòng)過程能量損失小。目前得到廣泛應(yīng)用，國(guó)產(chǎn)Y系列容量在4～100kW的電動(dòng)機(jī)均設(shè)計(jì)成△連接，均可采用Y-△啟動(dòng)。但是這種啟動(dòng)方法的啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩低，所以只適合輕載和空載啟動(dòng)。

3.自耦變壓器(啟動(dòng)補(bǔ)償器)啟動(dòng)對(duì)容量較大或正常運(yùn)行時(shí)作Y連接的電動(dòng)機(jī)，可利用自耦變壓器降壓?jiǎn)?dòng)。其啟動(dòng)接線圖如圖14-4所示，自耦變壓器的高壓側(cè)接到電網(wǎng)上，低壓側(cè)接到電動(dòng)機(jī)上。啟動(dòng)時(shí)，先閉合S，再把S2和S3閉合，這時(shí)，自耦變壓器降低電源電壓，使電動(dòng)機(jī)降壓?jiǎn)?dòng)，從而減小啟動(dòng)電流。待電動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)速上升到接近額定速度時(shí)，把S2和S3斷開，將S1閉合，從而短接自耦變壓器，使電動(dòng)機(jī)全壓運(yùn)行。若電動(dòng)機(jī)直接啟動(dòng)時(shí)的啟動(dòng)電流和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩分別為Ist和Tst，k為自耦變壓器的變壓比(k=U1/U2)。經(jīng)自耦變壓器降壓后，加在電動(dòng)機(jī)上的電壓為U2(U1／k)，則降壓時(shí)電動(dòng)機(jī)的啟動(dòng)電流(變壓器的Ist2)和啟動(dòng)轉(zhuǎn)矩Tst2為

(14-11)

(14-12)此時(shí)自耦變壓器原邊側(cè)的電流為I1，即電網(wǎng)提供的啟動(dòng)電流Ist1為

(14-13)2.傳播途徑糞-口途徑(水和食物污染是暴發(fā)流行的主因）；日常生活接觸；蒼蠅與蟑螂等傳播。（二）流行病學(xué)3.易感人群普遍易感；病后有較穩(wěn)固免疫力與副傷寒無交叉免疫。（二）流行病學(xué)潛伏期：一般為7～14d,潛伏期長(zhǎng)短與感染菌量以及機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。（三）身體狀況典型傷寒的4期經(jīng)過：一、初期（第1周）二、極期（第2～3周）三、緩解期（第4周）四、恢復(fù)期（第5周）（三）身體狀況一、初期（第1周）緩慢起病，畏寒發(fā)熱，體溫階梯上升，可伴有消化道癥狀、全身不適、酸痛、乏力，5～7d體溫達(dá)到39～40℃。（三）身體狀況二、極期（第2～3周）高熱（多數(shù)呈稽留熱）。消化系統(tǒng)癥狀和體征：舌苔厚膩、納差、腹脹、便秘（少數(shù)為腹瀉）、右下腹壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、中毒性腦病等表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)癥狀和體征：相對(duì)緩脈。肝脾腫大（可發(fā)生中毒性肝炎）皮疹（玫瑰疹）：出疹時(shí)間、出疹部位、疹子的數(shù)目和形態(tài)。（三）身體狀況三、緩解期（第4周）此期仍可出現(xiàn)腸道并發(fā)癥。四、恢復(fù)期（第5周）（三）身體狀況輕型多見于早期應(yīng)用抗生素、注射過傷寒疫苗者及小兒。暴發(fā)型急危重，預(yù)后差，罕見。遷延型常見于老年、免疫力低下或血吸蟲病患者，病情可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月逍遙型無明顯癥狀，常因出現(xiàn)腸道并發(fā)癥而首次就診。（三）身體狀況小兒傷寒的特點(diǎn)：起病較急；弛張熱型較多；胃腸道癥狀明顯；并肺炎者多，腸道并發(fā)癥少；肝脾腫大常見；白細(xì)胞常不降低。老年人傷寒的特點(diǎn)：發(fā)熱不高，癥狀不典型；恢復(fù)慢，病程長(zhǎng)；易并發(fā)肺炎心衰，病死率高。（三）身體狀況并發(fā)癥：1.腸出血2.腸穿孔3.支氣管炎及肺炎4.中毒性肝炎5.中毒性心肌炎6.溶血尿毒綜合征7.其它（三）身體狀況一、血象白細(xì)胞及分類（嗜酸性粒細(xì)胞的意義）二、病原菌培養(yǎng)血培養(yǎng)（最常用，第1-2周陽(yáng)性率高）骨髓培養(yǎng)（陽(yáng)性率最高）尿培養(yǎng)（早期陽(yáng)性率不高）糞便培養(yǎng)（注意陽(yáng)性不一定能確診！皮疹刮取物培養(yǎng)（少用）（四）輔助檢查三、肥達(dá)反應(yīng)（重點(diǎn)掌握）

結(jié)果判斷應(yīng)注意的事項(xiàng)陽(yáng)性最早出現(xiàn)的時(shí)間（第7天）、高峰時(shí)間（3-4周）、維持時(shí)間（數(shù)月以上）“O”≥1：80、“H”≥1：160有診斷價(jià)值僅“O”升高，“H”不升（發(fā)病早期）僅“H”升高，“O”不升（曾患傷寒或接種）有部分傷寒始終陰性（早期用過抗生素或激素）有些病可出現(xiàn)假陽(yáng)性：血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病等（四）輔助檢查一、一般治療隔離與休息、飲食、對(duì)癥處理二、病原治療（重點(diǎn)）1.喹諾酮類（一般成人首選）2.頭孢菌素類（孕婦兒童首選）3.氯霉素（有耐藥株，副作用大）4.氨芐西林（可用于妊娠或帶菌者）5.復(fù)方新諾明（已少用，價(jià)廉）（五）治療原則三、并發(fā)癥的治療1.腸出血：內(nèi)科治療，確無效可手術(shù)。2.腸穿孔：盡早手術(shù)，同時(shí)病原治療。四、慢性帶菌者的治療抗生素：

(1)喹諾酮類

(2)氨芐西林或阿莫西林合丙磺舒

療程：4-6周手術(shù)切除膽囊適于內(nèi)科治療無效且合并膽道炎或膽石癥者。（五）治療原則體溫過高與傷寒桿菌感染、釋放大量?jī)?nèi)源性致熱源有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與高熱、攝入減少及腹瀉等因素導(dǎo)致的能量供求失衡有關(guān)。潛在并發(fā)癥腸出血、腸穿孔。（一）一般護(hù)理1.消毒和隔離患者入院以后應(yīng)按照腸道傳染病常規(guī)進(jìn)行消毒隔離。臨床癥狀消失后，每隔5-7天送糞便進(jìn)行傷寒沙門菌培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性才可解除隔離。2.休息發(fā)熱期患者應(yīng)臥床休息，退熱后2-3天可在床上稍坐，退熱后1周才由輕度活動(dòng)，逐漸過渡至正?；顒?dòng)量。3.飲食發(fā)熱期應(yīng)給予流質(zhì)或無渣半流飲食，少量多餐。退熱后飲食仍應(yīng)從稀粥、軟質(zhì)飲食逐漸過渡，退熱后2周才能恢復(fù)正常飲食。飲食的質(zhì)量應(yīng)包括足量的碳水化合物、蛋白質(zhì)和各種維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱期的消耗，促進(jìn)恢復(fù)。過早進(jìn)食多渣、堅(jiān)硬或容易產(chǎn)氣的食物有誘發(fā)腸出血和腸穿孔的危險(xiǎn)。（一）一般護(hù)理（二）對(duì)癥護(hù)理1.高熱：高熱時(shí)可進(jìn)行物理降溫，使用冰袋冷敷和（或）25%?30%乙醇四肢擦浴。發(fā)汗退熱藥,如阿司匹林有時(shí)可引起低血壓，以慎用為宜。2.便秘：可使用生理鹽水300-500ml低壓灌腸。無效時(shí)可改用50%甘油60ml或液狀石蠟100ml灌腸。禁用高