作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物浙江大學藥學院丁玲1學習提要復習凝血和抗凝血過程的動態(tài)平衡。重點掌握肝素、雙香豆素、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥作用特點、作用機制、臨床應用及用藥注意事項。了解促凝血藥的作用及其應用。熟悉抗貧血藥鐵劑、葉酸類及維生素B12的作用機制和應用。2信號級聯(lián)信號放大最終形成纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑與外源性凝血途徑凝血系統(tǒng)3PlateletClotPlatelet內(nèi)皮細胞平滑肌細胞TFTFTFTFTFTFTFFVIIIaFXIIFXIIaFXIFXIaFIXFIXaFIXaFXProthrombinFXaFVIIaFXaFVaFibrinogenFibrinThrombinProtein3APCProtein3APCFXaTFPITFTFTFTFTFTFTFTF內(nèi)皮細胞平滑肌細胞4

凝血調(diào)節(jié)藥物抗貧血藥促白細胞增生藥物血容量擴充藥物5凝血調(diào)節(jié)藥物

促凝血藥物

抗凝血藥物凝血酶間接抑制藥物維生素K拮抗藥物凝血酶直接藥物

抗血小板藥物血小板代謝酶抑制藥血小板活化抑制藥物血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻斷藥物

纖維蛋白溶解藥物6抗凝血藥----肝素化學：強酸性，具強負電荷（抗凝作用基礎）特效解毒劑：魚精蛋白（堿性，強正電荷）體內(nèi)過程：高極性，大分子，靜脈注射給藥GlcNsulfateGlcNsulfateGlcNsulfateIdUAsulfateIdUAGlcUAGlcNAc體內(nèi)、體外均有抗凝作用78NoHeparinWithHeparinActiveclottingfactors(IIa,IXa,Xa,XIIa,XIIIa)(Serineresidue)Activeclottingfactors(IIa,IXa,Xa,XIIa,XIIIa)(Serineresidue)AntithrombinIII(arginine-residue)InactivefactorsInactivefactorsSlowRapid

【肝素作用機制】

激活AT-Ⅲ，與凝血因子形成復合物，使其滅活9

【臨床應用】

血栓栓塞性疾病彌散性血管內(nèi)凝血癥用于輸血、血液透析等治療過程中的抗凝10【藥物副作用】

出血：1mg魚精蛋白=100Uheparin

血小板減少：改用其它藥物脫發(fā)，骨質(zhì)疏松：較少發(fā)生【注意事項】

過量使用肝素極易導致出血，使用時應嚴格控制劑量，嚴密監(jiān)控凝血時間11抗凝血藥----低分子量肝素抗Ⅹa/Ⅱa活性比值明顯增加，自發(fā)性出血不良反應少生物利用度高，半衰期長分子量小，較少受PF4的抑制，不易引起血小板減少逐漸替代肝素應用于臨床【藥理作用】

【臨床應用】

心肌梗死、肺栓塞、腦栓塞、外周靜脈血栓、心血管手術時形成的栓塞及彌散性血管內(nèi)凝血癥（DIC）。12抗凝血藥----香豆素類CoumarinDicoumarinWarfarin【作用機制】阻止維生素K的活化，干擾肝臟中凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活化。1314【作用特點】

起效慢（1-3天），維持時間長（停藥后維持4天）【臨床應用】

心房纖顫和心臟瓣膜病所致血栓栓塞髖關節(jié)手術患者：可降低靜脈血栓形成發(fā)病率15

降低香豆素類抗凝作用的藥物苯巴比妥，苯妥英鈉，利福平等具有肝藥酶誘導作用的藥物。

增強香豆素類抗凝作用的藥物

乙酰水楊酸，保泰松：競爭與血漿蛋白結(jié)合廣譜抗菌素：抑制腸道菌叢產(chǎn)生維生素K

肝功能下降：凝血因子合成下降【香豆素類與其它藥物的相互作用】

香豆素類口服吸收后幾乎全部與血漿蛋白結(jié)合16直接抑制Ⅱa凝血酶

抑制V、VIII、XII

抑制血小板聚集強大而持久的抗血栓作用抗凝血藥----水蛭素類17TFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTF內(nèi)皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞平滑肌細胞血小板PGI2受體TXA2受體GPⅡb/Ⅲa受體ADP受體cAMP18抗凝血藥----抗血小板藥環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林抑制ADP活化血小板藥物：噻氯吡啶(抵克立得)

血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗增加血小板內(nèi)cAMP的藥物：雙嘧達莫（潘生?。┣傲协h(huán)素PGI219環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林20環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林防治外周血管手術后血栓形成小劑量(40-80mg/日)：抑制血小板的COX→TXA2↓→抑制血小板聚集，防止血栓形成大劑量(300mg/日)：或長期應用→抑制血管內(nèi)皮細胞中COX→PGI2生成↓→促進血小板聚集【藥理作用】【應用】21【作用機理】ADP與血小板上的ADP受體結(jié)合→血小板GPIIb/IIIa受體暴露→與其配體纖維蛋白結(jié)合→血小板聚集抑制ADP活化血小板藥物：抵克立得血小板PGI2受體TXA2受體GPⅡb/Ⅲa受體ADP受體cAMP22【作用機理】GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗封閉GPIIb/IIIa受體→抑制纖維蛋白與此受體結(jié)合→抑制血小板的聚集。血小板PGI2受體TXA2受體GPⅡb/Ⅲa受體ADP受體cAMP23【應用】

抑制PDE→cAMP↑→抑制血小板聚集促進PGI2合成，促進其活性激活腺苷→激活AC→cAMP↑

輕度抑制血小板COX→TXA2↓增加血小板內(nèi)cAMP的藥物：雙嘧達莫（潘生丁）【藥理作用】抑制血小板聚集（在體內(nèi)外均有抗血栓作用）血栓形成及栓塞性疾病。24與纖溶酶原結(jié)合成復合物→激活纖溶酶原→血栓溶解纖維蛋白溶解藥----鏈激酶【作用及機制】【應用】

治療血栓栓塞性疾?。ㄐ迈r血栓）【禁忌癥】出血性疾病，新近創(chuàng)傷，消化道潰瘍，正在愈合的傷口，嚴重高血壓者禁用。25直接激活纖溶酶原沒有抗原性，不引起鏈激酶樣的過敏反應【作用及機制】纖維蛋白溶解藥----尿激酶【應用】

主要用于心肌梗死和其它血栓栓塞性疾病，是目前國內(nèi)應用最廣泛的溶栓藥26纖溶酶原纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原ⅫaKa(+)(+)鏈激酶-纖溶酶原復合物尿激酶(+)(+)氨甲苯酸，氨甲環(huán)酸(-)纖維蛋白溶解系統(tǒng)和激活因子及藥物作用部位組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）(+)凝血酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物27

凝血調(diào)節(jié)藥物抗貧血藥促白細胞增生藥物血容量擴充藥物28抗貧血藥Antianemiadrugs鐵制劑：Ferroussulfate、Irondextran、

Ferricammoniumcitrate葉酸類：Folicacid維生素：B1229促白細胞生成藥物粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子

Granulocyte-macrophagecolonystimulatingfactor

粒細胞集落刺激因子

Granulocytecolon