糖網(wǎng)病的診斷和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病黃斑水腫國際臨床分型

（2002年10月）無黃斑水腫黃斑水腫：后部視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出 輕度－非黃斑中心區(qū)的后極部視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出 中度－視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹 重度－視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出累及黃斑中心凹糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型（2002年10月）A 無明顯的視網(wǎng)膜病變 無異常發(fā)現(xiàn)B 輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 僅有微血管瘤C 中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 不單純有微血管瘤，但無嚴重的非增生性改變

糖尿病視網(wǎng)膜病變D 重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下的一種情況：每一象限中有超過20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血有2個象限或以上出現(xiàn)靜脈串珠至少有一個象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常E 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下至少一種情況新生血管玻璃體/視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分型（2002年10月）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病黃斑水腫視網(wǎng)膜厚度

與血管異常的相關(guān)分析黃斑水腫

——糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中央視力下降主要原因目前檢查方法 裂隙燈顯微鏡、立體眼底照相機、FFA視網(wǎng)膜厚度分析（RTA）結(jié)合FFA

——客觀評價視網(wǎng)膜水腫厚度變化與FFA所顯示血管異常之間變化的相關(guān)性糖尿病視網(wǎng)膜病變對象與方法（一）2型糖尿病視網(wǎng)膜病變15例（28眼）男3人（5只眼），女12人（23只眼）；558歲矯正視力0.1，屈光度6.00DS，未行眼底激光FFA：中心凹和旁中心凹毛細血管網(wǎng)血視網(wǎng)膜屏障破壞程度、滲漏、新生血管、無灌注區(qū)、軟性滲出和黃斑囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變對象與方法（二）視網(wǎng)膜厚度分析： 氦氖激光，波長543nm，每次掃描16個斷面（3X3mm范圍）反射的激光兩個峰值：V-R和Ch-R

——測定神經(jīng)視網(wǎng)膜厚度將FFA圖像導入視網(wǎng)膜厚度分析圖眼底分區(qū)：中心凹區(qū)（半徑600

m，平均厚度151.30m）旁中心凹區(qū)（半徑600～2500

m區(qū)，平均厚度185.10m）糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床判斷的視網(wǎng)膜增厚RTA厚度圖顯示了未被發(fā)現(xiàn)或被錯誤發(fā)現(xiàn)的增厚區(qū)域

2D厚度圖熒光造影糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（一）病變總數(shù)（處）

相應部位視網(wǎng)膜厚度

增厚（處）變化值（μm）增厚（處）變化值（μm）增厚（處）變化值（μm）滲漏12993.89±42.04310.33±9.070－無灌注區(qū)50－25.00±2.83334.67±15.53新生血管

75121±43.030－239.50±0.71黃斑拱環(huán)破壞

86伴滲漏0－246.5±0.71*取與正常值相比絕對值>20μm者為增厚或變薄糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑部厚度變化糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（二）28眼內(nèi)12處滲漏，其中9處視網(wǎng)膜增厚，3例無變化5處無灌注區(qū)中，3處視網(wǎng)膜變薄，2處無變化不伴滲漏的新生血管7處中，5例增厚，2例變?。ò闊o灌注區(qū)）黃斑拱環(huán)破壞視網(wǎng)膜增厚者伴滲漏，無滲漏2例變薄2例黃斑囊樣水腫，黃斑中心小凹處視網(wǎng)膜增厚糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（三）增厚與滲漏之間關(guān)系滲漏病變數(shù)（處）變化值（μm）t

P

視網(wǎng)膜增厚

無21103.48±62.480.419

0.678

有993.89±42.04*獨立樣本T檢驗*視網(wǎng)膜增厚與滲漏之間無必然關(guān)系糖尿病視網(wǎng)膜病變圖2患眼（圖1所示）視網(wǎng)膜厚度掃描。各色彩由一旁相應的微米單位條碼表示。掃描結(jié)果顯示黃斑中心小凹明顯增厚，顳側(cè)局部增厚。圖1患者，女性。右眼黃斑囊樣水腫，晚期熒光素積存，呈花瓣樣圖3將FFA圖（圖1）導入RTA圖（圖2），可見黃斑部彌漫性滲漏伴有視網(wǎng)膜組織增厚表現(xiàn)（箭頭）。糖尿病視網(wǎng)膜病變圖4患者，男性。FFA動靜脈晚期，可見黃斑無血管區(qū)顳下微血管瘤滲漏

圖5患眼（圖4所示）視網(wǎng)膜厚度掃描

圖6將FFA圖（圖4）導入RTA圖（圖5），可見有局灶性滲漏(實心箭頭)處視網(wǎng)膜無明顯增厚，而增厚的部位（空心箭頭）未見明顯滲漏

糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（一）水腫、滲漏——糖網(wǎng)病黃斑病變突出問題急性視網(wǎng)膜水腫增厚、黃斑水腫 早期——常規(guī)檢查較難發(fā)現(xiàn)，更難定量生物顯微鏡——大于正常兩倍的厚度增加FFA——反應血視網(wǎng)膜屏障的破壞 難以反應視網(wǎng)膜內(nèi)液體積聚的量（水腫的厚度）RTA——直接測量視網(wǎng)膜厚度

——早期診斷黃斑水腫高度可重復性和一致性糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（二）視網(wǎng)膜水腫：首先為細胞內(nèi)水腫視網(wǎng)膜增厚的部位不一定滲漏，水腫增厚原因缺氧或代謝產(chǎn)物蓄積導致細胞內(nèi)水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（三）無灌注區(qū)視網(wǎng)膜變薄如伴新生血管、微血管滲漏－視網(wǎng)膜增厚2例拱環(huán)破壞但無滲漏的黃斑中心小凹

——視網(wǎng)膜變?。I養(yǎng)供應障礙？細胞丟失？）糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（四）提示：RTA是診斷黃斑水腫的可靠方法 －結(jié)合血管功能評價和視網(wǎng)膜形態(tài)的檢測有可能在RTA精確定位下 閾下激光治療早期糖尿病黃斑水腫RTA的局限——對屈光間質(zhì)要求高糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病黃斑水腫嚴格控制糖網(wǎng)病了解腎功能情況及血脂情況碘劑有助于黃斑水腫的吸收 尤其適用:對光凝有顧慮的患者治療腎功能不全、高脂血癥有輔助作用注意點：黃斑水腫患者廣泛視網(wǎng)膜光凝 可能會加重黃斑區(qū)的水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病黃斑水腫的激光激光前應嚴格控制糖尿病激光的定位應綜合考慮熒光造影和視網(wǎng)膜測厚檢查激光的部位包括熒光滲漏和視網(wǎng)膜水腫提高黃斑水腫激光后的視力糖尿病視網(wǎng)膜病變增生性糖網(wǎng)病的治療眼底廣泛視網(wǎng)膜光凝－有效治療方法玻體出血，3個月不吸收可考慮玻切手術(shù)碘劑有助于玻璃體出血的吸收 免除部分患者的手術(shù)治療促進玻璃體出血吸收－治療的手段治療目的－能有效地進行廣泛網(wǎng)膜光凝糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病常見手術(shù)指針玻璃體出血不吸收黃斑前有濃厚的玻璃體出血黃斑區(qū)有牽引性視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)合并裂孔的牽引性網(wǎng)脫糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期安全問題糖網(wǎng)病失明患者5年死亡率36%血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖≤8.9mmol/l術(shù)前三天停用中、長效胰島素及口服藥物改用短效胰島素、避免低血糖術(shù)后抗菌素、激素的應用激素會影響血糖的穩(wěn)定避免使用腎毒性的藥物糖尿病視網(wǎng)膜病變其它體會大多數(shù)視盤前新生血管容易剝離血管殘端電凝止血效果好血透患者慎做玻切術(shù)，尤其是聯(lián)合晶體手術(shù)虹膜拉鉤-術(shù)后反應重對策：眼內(nèi)窺鏡技術(shù)應用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變部分PDR患者：

出血機化較薄

V-R粘連不嚴重

－25G微創(chuàng)玻璃體切割進行

糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)前超聲波圖象－右眼水平位垂直位糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)前超聲波圖象－左眼水平位垂直位糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變右眼術(shù)后第3天矯正視力：右眼：0.4糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后眼壓情況mmHgdays糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)前術(shù)后血眼屏障功能分析糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后第三天傷口未完全閉合術(shù)后第六天鞏膜傷口閉合，睫狀體傷口未完全愈合術(shù)后兩周天鞏膜瘢痕形成術(shù)后三周睫狀體傷口基本愈合UBM觀察切口愈合情況糖尿病視網(wǎng)膜病變25G－TSV用于PDR適應證選擇正確： 簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷對患者：損傷輕，痛苦小，恢復快適應面較窄，激光、眼內(nèi)器械均需另配糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)病國際分型視網(wǎng)膜厚度與血管異常的相關(guān)分析治療及圍手術(shù)期安全微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療糖網(wǎng)病視網(wǎng)膜前新生血管膜手術(shù)處理視盤新生血管膜手術(shù)處理內(nèi)窺鏡在糖網(wǎng)病手術(shù)中應用糖尿病視網(wǎng)膜病變前言PDR是最終導致患者視力喪失的主要原因視盤部的新生血管膜是增生性糖網(wǎng)病的主要眼底病變之一玻璃體切割手術(shù)是治療此類疾病的有效方法 在手術(shù)中如何處理位于視盤部的新生血管膜 －－手術(shù)成敗的一個重要問題糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床資料2001年9月至2003年9月，行玻璃體切割手術(shù)，并有完整隨訪記錄患者100例（103眼）男43例（44眼），女57例（59眼） 左59眼，右44眼單純玻璃體出血機化12眼，其余91眼伴有不同程度的牽引性視網(wǎng)膜脫離年齡23－81歲，平均59.1歲術(shù)前檢查光感13眼，手動55眼，指數(shù)28眼，0.01以上7眼術(shù)后隨訪3～9月（平均4.8月）糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)方法術(shù)前均行眼部超聲波檢查以明確眼底病變排除手術(shù)禁忌癥采用標準三切口玻璃體切割術(shù)切除混濁的玻璃體松解對視網(wǎng)膜起牽引作用的玻璃體條索剪切視網(wǎng)膜前膜、剝除視盤部的新生血管膜對于視網(wǎng)膜面的新生血管蒂采用電凝止血視網(wǎng)膜廣泛光凝部分患者在玻璃體切割前行赤道部鞏膜外環(huán)扎術(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（一）大部分患者視力較術(shù)前視力有不同程度的提高（隨訪2-5個月，平均3.1個月）視力光感手動指數(shù)0.01－0.05－0.1－術(shù)前視力135528511出院視力41012243221糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（二）視盤新生血管膜的發(fā)生率：82.5％（85/103眼）視盤新生血管膜構(gòu)成： 二種來源：原發(fā)于視盤部位的新生血管膜 原發(fā)于其他部位的視網(wǎng)膜移行至視盤視盤新生血管膜類型：發(fā)生于其他部位的視網(wǎng)膜，移行生長于視盤區(qū)的新生血管膜占67.0%

(57/85眼)視盤區(qū)原發(fā)生長的新生血管膜占25.9%

(22/85眼)移行生長和原發(fā)生長，致密粘連混合而成的視盤新生血管膜占7.1%

(6/85眼)糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（三）術(shù)中剝離視盤新生血管膜時常見以下三種情況完整剝離，無出血。常見于移行生長的新生血管膜膜能夠被剝離，但存在有明顯血管蒂，有時是白色的。采用電凝止血或預防出血膜剝離后，視盤區(qū)彌漫性滲血。但不見殘留的血管蒂，共4例，第1例氣體填充止血無效后改用硅油填充止血，其余3例直接用硅油填充糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（四）

視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較 混合型的視盤新生血管膜常表現(xiàn)為與視盤及周圍視網(wǎng)膜緊密粘連團狀中強回聲影，并常伴有視盤周圍的牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（四）

視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較 移行型視盤新生血管膜往往在其原發(fā)起始的部位與視網(wǎng)膜有緊密粘連，在超聲圖象上常有牽引性網(wǎng)脫的表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果（四）

視盤新生血管膜的B超與術(shù)中所見比較 原發(fā)于視盤的新生血管膜常與視盤有緊密粘連，較之于混合型新生血管膜，在超聲圖象上常表現(xiàn)為單層，片狀膜樣回聲影，而不是團塊狀回聲影糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（一）手術(shù)中視盤新生血管膜是否一定要剝離？視盤是視神經(jīng)纖維和眼部大血管較為集中的部位－－手術(shù)風險較大通過本組研究認為：位于視盤部的新生血管膜大多能被剝離，而且為提高手術(shù)成功率應盡可能地剝離新生血管膜糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（二）（一）移行而來的新生血管膜新生血管膜起源于視網(wǎng)膜增生并跨過視盤區(qū)域視盤本身無新生血管與增生膜相粘增生膜與視盤的粘連疏松能夠較容易地將增生膜剝離取出糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（三）（二）起源于視盤的新生血管膜（1）較厚的膜容易識別薄的膜容易忽略視盤表面有吸不干凈的積血提示表面還有膜未除凈糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（四）（二）起源于視盤的新生血管膜（2） 剝除視盤新生血管膜后

1）無滲血、無血管殘端可見（占大多數(shù)）

2）可見血管殘端——電凝止血、預防出血

3）有滲血、不見血管殘端

——適當提高灌 注壓、氣體、硅油填充糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（五）視盤新生血管膜的存在往往是直接導致再次出血和視網(wǎng)膜脫離的主要原因因手術(shù)時視盤區(qū)的新生血管膜未被剝離，造成反復的玻璃體腔內(nèi)出血為了提高手術(shù)的成功率，避免再次手術(shù)對眼部所造成的損傷，術(shù)中應盡可能剝離視盤新生血管膜糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（六）(三)致密粘連混合性膜(1)呈盤狀，膜致密、厚、硬與視盤及周圍視網(wǎng)膜緊密粘連伴有視盤周圍的視網(wǎng)膜脫離粘連的牢度強、范圍較廣糖尿病視網(wǎng)膜病變討論（七）(三)致密粘連混合性膜(２)沿膜周360o找不到可插入鉤針的間隙

——手術(shù)失?。?例）能找到增生膜與視網(wǎng)膜之間的間隙除盡或基本除盡增生膜（4例）醫(yī)源性裂孔、硅油填充、視力差