PAGEPAGE38目錄第一章護理管理工作制度第一節(jié)護理管理護理人力資源管理制度護理會議制度護士排班制度護士值班室、更衣室管理制度護理會診制度護理病例討論制度重點環(huán)節(jié)護理管理制度午夜、節(jié)假日護理質(zhì)量督導(dǎo)制度新業(yè)務(wù)新技術(shù)準入管理制度護理人員獎懲制度病房管理分級護理制度執(zhí)行醫(yī)囑制度查對制度值班、交接班制度危重病人報告制度危重病人搶救和上報追蹤制度護理查房制度患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度患者安全轉(zhuǎn)運制度探視、陪護制度住院患者外出管理制度病房物品、器材管理制度治療室工作制度換藥室工作制度搶救室工作制度一次性醫(yī)療用品使用管理制度住院病歷管理制度護理文件管理制度護理文件書寫制度病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度病區(qū)儀器管理與保養(yǎng)制度患者健康教育制度飲食管理制度用藥安全制度病房藥品管理制度劇、麻、毒、管理制度高危藥品管理制度各類藥品安全管理措施用藥后觀察制度微量注射泵用藥安全管理輸注藥品安全管理制度護理質(zhì)量、安全管理護理質(zhì)量管理制度護理質(zhì)量檢查考評制度護理質(zhì)量持續(xù)改進方案護理安全管理制度護理風(fēng)險防范措施護理安全（不良）時間與隱患缺陷報告制度保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度護理投訴管理制度病人壓瘡預(yù)防安全管理壓瘡預(yù)報與報告控制制度病人跌倒安全管理患者跌倒/墜床風(fēng)險評估、追蹤制度病人管道安全制度管道滑脫風(fēng)險評估、追蹤管理制度病人交接安全管理約束病人安全管理應(yīng)用保護性約束告知制度各項護理操作前告知制度重要護理操作告知制度病人信息識別安全管理手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范標本采集核對制度輸血反應(yīng)控制流程管理特殊檢查前后流程管理醫(yī)務(wù)人員之間溝通的安全管理2012年住院患者十大安全目標第五節(jié)護理教育、護理繼續(xù)教育、科研教學(xué)管理制度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范護士行為規(guī)范院十八字醫(yī)德規(guī)范護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度護理人員考核制度護理“三基”考核制度心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作制度護理科研管理制度護理人員崗前培訓(xùn)管理制度新護士崗前培訓(xùn)計劃新護士輪轉(zhuǎn)制度護理人員分級培訓(xùn)制度護理人員培訓(xùn)、進修管理制度來院進修生管理制度護理教學(xué)管理制度臨床護理教學(xué)管理要求實習(xí)生管理規(guī)定護理人員繼續(xù)教育制度護理崗位工作制度護理部及其他部門工作制度護理部工作制度示教室工作制度病區(qū)護理管理制度門診管理制度預(yù)檢分診工作制度發(fā)熱門診預(yù)檢分診工作制度門診手術(shù)室工作制度特殊崗位工作管理制度急診科管理制度手術(shù)室規(guī)章制度消毒供應(yīng)中心工作制度重癥監(jiān)護室護理管理制度產(chǎn)房護理管理制度新生兒病房護理管理制度血透室護理管理制度內(nèi)鏡室管理制度手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度醫(yī)院消毒隔離制度醫(yī)院消毒隔離制度供應(yīng)室消毒隔離制度手術(shù)室消毒隔離制度產(chǎn)房消毒隔離制度新生兒消毒隔離制度重癥監(jiān)護室消毒隔離制度導(dǎo)管室消毒隔離制度內(nèi)鏡室消毒隔離制度血透室消毒隔離制度口腔科消毒隔離制度十一、感染科消毒隔離制度門、急診消毒隔離制度病房消毒隔離制度治療室、注射室、換藥室消毒隔離制度醫(yī)療廢棄物處置管理制度護理崗位職責(zé)護理人員（行政）崗位職責(zé)護理部主任職責(zé)護理部干事職責(zé)病房護士長職責(zé)急診科護士長職責(zé)手術(shù)室護士長職責(zé)消毒供應(yīng)中心護士長職責(zé)重癥監(jiān)護室護士長職責(zé)血液凈化室護士長職責(zé)介入（導(dǎo)管）室護士長職責(zé)夜班查房護士長職責(zé)護理人員（業(yè)務(wù)）崗位職責(zé)副主任護士職責(zé)主管護師職責(zé)病房護師職責(zé)病房護士職責(zé)助理護士職責(zé)急診室護士工作職責(zé)門診護士工作職責(zé)手術(shù)室護士職責(zé)手術(shù)室器械護士職責(zé)手術(shù)室巡回護士職責(zé)消毒供應(yīng)中心護士職責(zé)供應(yīng)室消毒員崗位職責(zé)重癥監(jiān)護室（科）護士職責(zé)血液凈化室（科）護士職責(zé)介入（導(dǎo)管）室護士工作職責(zé)感染科護士職責(zé)助產(chǎn)士職責(zé)體檢科護士職責(zé)內(nèi)窺鏡室護士職責(zé)護理人員各班工作職責(zé)護士長工作職責(zé)主班工作職責(zé)治療班工作職責(zé)責(zé)任組長工作職責(zé)責(zé)任護士工作職責(zé)中班工作職責(zé)夜班工作職責(zé)兩頭班工作職責(zé)各班責(zé)任護士任職資格和崗位職責(zé)轉(zhuǎn)科護士任職資格和崗位職責(zé)高級（責(zé)任）護士任職責(zé)格和崗位職責(zé)初級責(zé)任護士任職資格和崗位職責(zé)助理護士任職資格和崗位職責(zé)護理應(yīng)急預(yù)案及程序藥物引起過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案及程序住院患者出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序使用呼吸機過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案程序氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案及程序突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序患者發(fā)生躁動時應(yīng)急預(yù)案及程序患者突然發(fā)生病情變化時應(yīng)急預(yù)案及程序患者發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案及程序患者發(fā)生化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案及程序患者住院期間出現(xiàn)摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案及程序患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案及程序患者有自殺傾向時應(yīng)急預(yù)案及程序患者自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序緊急封存患者病歷及反應(yīng)標本的應(yīng)急預(yù)案及程序發(fā)生護理差錯/事故的應(yīng)急預(yù)案及處理程序失竊的應(yīng)急預(yù)案及程序停水應(yīng)急預(yù)案及程序停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序消防緊急疏散患者（火災(zāi)）應(yīng)急預(yù)案及程序手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案及程序手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序供應(yīng)室對發(fā)生意外事故的應(yīng)急預(yù)案及程序醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應(yīng)急預(yù)案及程序發(fā)生護理不良事件（缺陷）的應(yīng)急預(yù)案及程序護士素質(zhì)與行為規(guī)范護士守則護士守則護士素質(zhì)護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)二、新時期護士的素質(zhì)要求第三節(jié)護士服務(wù)規(guī)范病房護士服務(wù)規(guī)范二、門診護士服務(wù)規(guī)范三、急診急救護士服務(wù)規(guī)范四、手術(shù)護士服務(wù)規(guī)范第四節(jié)、護士“三十”行為準則護理人員上崗“十時、十防止”二、“十不查對、十不執(zhí)行”三、護士交接班“十不交、十不接”第五節(jié)“五個到位”服務(wù)管理制度“五個到位”服務(wù)管理制度第一章護理管理工作制度第一節(jié)護理管理護理人力資源管理制度護理執(zhí)業(yè)人員準入制度1、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《護士條例》，并嚴格按照《護士條例》要求注冊后方可上崗。2、護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護理工作。3、嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)注冊范圍，護士變更注冊地點應(yīng)到衛(wèi)生主管部門辦理變更手續(xù)，才能上崗。4、護理人員必須按規(guī)定每五年注冊一次，每年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分中級職稱不得低于25分（其中I類學(xué)分不少于5分），初級職稱不得低于20分。5、凡無注冊證著，不許從事臨床護理工作。未取得執(zhí)業(yè)注冊證的新護士不得獨立從事臨床護理工作。（二）護士注冊管理制度1、嚴格按照《護士條例》執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理2、護士首次注冊每年一次：（1）臨床適用期護士、中等職業(yè)學(xué)校、普通高等應(yīng)屆護理畢業(yè)生。（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格者。3、護士再注冊每五年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守《護士條例》有關(guān)規(guī)定。（3）定期考核合格者。（三）緊急狀況下護理人力資源調(diào)配制度1、緊急狀況是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病，重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。2緊急狀況下全院護士必須無條件服從護理部調(diào)配。3各科室突然接收大量急診病人，影響科內(nèi)正常工作時。應(yīng)實施護士人力資源調(diào)配。4護士人力資源調(diào)配依照層級原則實施。當(dāng)科內(nèi)因護理人力資源影響本科室正常工作時時，首先由科護士長在本病區(qū)協(xié)調(diào)解決，以保證護理工作的正常運轉(zhuǎn)。5、當(dāng)本科內(nèi)不能協(xié)調(diào)解決問題時，由科護士長向護理部提出申請，護理部安排護理人力資源后備人員對申請科室進行支援。護理人力資源后備人員：各科護士長（根據(jù)情況調(diào)配本科內(nèi)護士）6各科護士長要保證通信工具的通暢，收到通知后立刻趕到指定地點。7在緊急狀況下，暫時正常休息時間，休假人員24小時待命。（四）緊急狀況下護理人力資源支援調(diào)配方案為滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要，科室應(yīng)根據(jù)護理崗位的工作任務(wù)和所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平，合理配置護理人員。在特殊或緊急情況下，如：收治高峰、批量搶救、緊急公共衛(wèi)生事件、特殊或危重患者搶救、重大新業(yè)務(wù)新技術(shù)護理配合等情況下護理人力資源緊缺，護理部根據(jù)科室現(xiàn)狀，在全院范圍內(nèi)進行人員調(diào)配，滿足臨床需要。1、護士長應(yīng)根據(jù)實際情況實行彈性排班制。2、緊急情況下人力緊缺，護理單元應(yīng)及時上報護理部，申請人力支援。3、護理部將根據(jù)護理單元現(xiàn)狀，遵照“閑”支援“忙”、相關(guān)科室相互支援的原則進行人員調(diào)配。4、支援護士應(yīng)服從被支援科室的工作安排和分工，不得拒上夜班。（二）、護理議會制度（一）護士長例會1、由護理部主任主持會議，全院護士長參加。護士長因出差、休假不在位時，應(yīng)由代理護士長或組長參加。2每月召開25次，遇特殊情況臨時參加。與會者須認真記錄，以便及時、準確地向護士傳達。3會議內(nèi)容包括研究分析上月全院護理工作及護理質(zhì)量：分析并討論護理缺陷，并對其進行定性。集體討論修訂護理質(zhì)量標準、規(guī)章制度、獎懲辦法及特殊問題。（三）全院護士大會1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會：系全院護理學(xué)術(shù)活動，每月1次，由護理部組織。2、每月召開1次。3會議內(nèi)容：對本月科室護理工作進行批評，表揚好人好事，指出存在問題；討論科室護理工作，提出解決的辦法，制定有關(guān)措施；開展批評與自我批評，增進團結(jié)；傳達上級會議精神，組織學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度。（五）科室護理指控組會議1、成員由護士長和2-3名護理骨干組成；2、每月召開一次，由護士長主持；3、主要研究分析科室護理質(zhì)量存在問題、分析原因、提出持續(xù)改進措施；對護理組發(fā)生的護理缺陷進行初步定性，提出整改措施、處理意見，上報護理部。（六）護理早會1、由護士長主持，時間10-15分鐘，全體護理人員著裝整齊并站立進行。2夜班護士報告病人流動情況及危重、大手術(shù)、特殊檢查前后病人的準備及病情變化。3、護士長小結(jié)護理工作情況，進行批評，明確護理工作重點、注意事項。4護士長對所屬護理人員進行有關(guān)問題的提出和測試，以提高護士業(yè)務(wù)水平。5護士長傳達院、護理部、科室臨時通知或重要決定，并具體布置落實。（七）工休座談會。1每月召開1次，由護士長或組長主持召開，住院病人或家屬代表參加，必要時，科室主任、相關(guān)管理部門或輔助科室有關(guān)人員參加。2征求病人對醫(yī)療、護理、生活、飲食等方面的意見，了解病人思想情況。向病人及家屬介紹醫(yī)院管理規(guī)定并提出管理要求。3組織病人學(xué)習(xí)報刊，宣傳健康教育知識，從而實施醫(yī)院健康教育。三、護士排班制度（一）各病區(qū)的護理工作由病區(qū)護士長統(tǒng)籌安排，遵守護理部的排班規(guī)定，結(jié)室護理工作需要，每周排班一次。各科室不得自行其事，違法護理部的統(tǒng)一規(guī)定，護士不得擅自更改班次，不得自行換班、替班。（二）護理工作的班次分白班、中班、小夜班、大夜班，工作較忙時可根據(jù)需要安排兩頭接班及中班人員。病區(qū)護士長一般不參加值夜班。（三）各病區(qū)護士長應(yīng)在每周五把班次排好，并報送護理部一份。（四）作息時間按醫(yī)院統(tǒng)一安排，每周休息一天半，確因工作需要欠休息者，原則上當(dāng)月休完，不得跨年度。（五）晚婚、晚育、產(chǎn)前、產(chǎn)后、哺乳期時間，每次30分鐘時間。四、護士值班室管理制度1、值班室是醫(yī)護人員夜間值班后休息的場所，需保持安靜、整潔，其他人員不得在此聚焦、閑談、會客及娛樂，以免影響值班人員休息。2、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂仍雜物。3、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被罩、床單定期更換。4、保持病室空氣新鮮，起床后開窗、通風(fēng)，值班人員離開時應(yīng)整理床鋪，清潔衛(wèi)生，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。5、無關(guān)人員、探視人員、病員一律不準進入值班室。6、為保證安全，人員離開時應(yīng)隨手鎖門。（二）更衣室管理制度1、更衣室是醫(yī)護人員上、下班更衣的場所，非本室工作人員不得隨便進入。2、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，衣物放置有序，不隨地吐痰，亂仍瓜果雜物，每日最少清掃、拖地1次，護士長應(yīng)定期檢查、監(jiān)督。3、室內(nèi)不得存放變質(zhì)腐爛、有異味的食品，嚴禁將其他私人用品存放室內(nèi)。4、個人貴重物品，應(yīng)放入更衣室柜并上鎖，出入更衣室應(yīng)隨手關(guān)門，確保安全。5工作服應(yīng)掛在固定的位置上，更衣架上不準亂掛其他衣物，以防交叉感染。6、上班更換護士工作鞋，鞋架擺放整齊，保持鞋面清潔。7、調(diào)離本科室時，及時交回更衣柜和更衣室鑰匙。五|護理會診制度、1、對于本?？萍蔽Ｖ鼗颊卟荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的需解決的問題。護理會診單按照要求填好好，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。3、護理部干事負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診。4、會診地點設(shè)在申請科室。5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6、參加護理會診的人員由?？谱o師或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責(zé)。7、申請科室負責(zé)整理、歸納會診意見，并按照會診意見組織實施。所填護理會診單由護理部留檔。六、護理病例討論制度1、目的：解決存在的護理問題及疑難護理問題。2、時間：有危重病人及以疑難護理問題就應(yīng)進行討論。3、主持者：由高級職稱的護理人員主持。4、參加對象：科護士長、相關(guān)科護士長、?？谱o士或責(zé)任護士。5、程序:(1)申請：由主管護師及主管護師討論前做好充分準備，責(zé)任護師討論負責(zé)報告護理病歷的主要內(nèi)容及關(guān)鍵措施，主管護師補充。（3）討論及記錄：記錄者：主管護師記錄內(nèi)容：討論意見、現(xiàn)存或潛在護理問題、下一步護理計劃及護理措施。記錄格式：各位護理人員的討論意見、結(jié)論、護理診斷、進一步的護理措施。七、重點環(huán)節(jié)護理管理制度1、重點環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：（1）重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、為手術(shù)期、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、特殊檢查治療、特殊檢查治療、醫(yī)護銜街等。（2）重點時段：午間、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時。（3）重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治的病人、有自殺傾向的病人。（4）重點員工：護理骨干、實習(xí)護士、新護士、進修護士、近期遭遇生活事件的護士。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項醫(yī)療（護理）核心制度、護理操作規(guī)程及崗位職責(zé)。3、病房針對重點環(huán)節(jié)，結(jié)合本病房的工作特點，提出并落實具體、有效的護理管理措施，以保證病人的護理安全。4、護士長組織有關(guān)人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜街有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。5、根據(jù)護士的能力和經(jīng)驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現(xiàn)在護理記錄中。八、午夜、節(jié)假日護理質(zhì)量督導(dǎo)制度1、執(zhí)行護士長夜查房制度2、由護理部主任、護士長組成督導(dǎo)組，對各科室進行不定期抽查。3、加強中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護理安全。4、重點科室如急診科、手術(shù)室、Icu等高風(fēng)險科室要重點檢查。5、根據(jù)科室特點檢查：人員在崗情況，搶救時藥品、物品、器材的配置，搶救程序及措施落實，基礎(chǔ)護理及服務(wù)質(zhì)量的到位情況等。6、督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋，并以質(zhì)量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續(xù)改進的目的。九、新業(yè)務(wù)新技術(shù)準如管理制度1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須資質(zhì)證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復(fù)印件備查；適用資質(zhì)、證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。4、擬開展的新項目使用資質(zhì)證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律拒絕進入。十、護理人員獎懲制度1、獎勵制度：（1）助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽。（2）見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。（3）服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)好評。（4）及時發(fā)現(xiàn)問題，有效的杜絕差錯、事故、護理并發(fā)癥及護理糾紛的發(fā)生。（5）認真帶教，同學(xué)普遍反映好的。（6）帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難。（7）全年全勤，全年上夜班多于120天。（8）每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著書成績顯著。（9）為醫(yī)院或可是發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。（10）在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫(yī)院贏得榮譽者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均已酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎勵等。2、懲戒制度（分為勸導(dǎo)、警告、停職、免職處罰）：（1）有下列情況之一者給于勸導(dǎo)批評。①上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。②違反護士儀表儀態(tài)。③在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看小說、睡覺；長時間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦打游戲。④穿工作服到院外、食堂、會議室。⑤對意外事故或重大事故未及時報告。⑥在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。（2）有下列情況之一者給予警告處分：①未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守。②散播錯誤的、惡意的信息或謠言。③未按請假規(guī)定無故缺勤。④違反公共道德或禮儀標準。⑤護理人員在進行護理操作過程中違反操作規(guī)程。⑥不服從調(diào)配。⑦不能完成正常工作任務(wù)。⑧臨時請假，致使護士長無法調(diào)班。⑨不虛心接受批評、檢查、指導(dǎo)。⑩對上級交代的工作任務(wù)不按時完成。（3）有下列情況之一者給予停職檢查處分：①由于工作疏忽、責(zé)任心不強，發(fā)生護理差錯、糾紛、護理并發(fā)癥（缺陷）及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。②在護理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給醫(yī)院造成不良影響者。（4）有下列情況之一者給予免職處分：①偽造醫(yī)療護理記錄且情節(jié)嚴重；或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透漏給他人，造成不良后果。②偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財務(wù)。③工作期間自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。④以任何方式毆打或傷害患者及他人。⑤護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損失。⑥拒絕主管及上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。⑦值班時脫崗造成嚴重后果者。⑧索要、接受患者或家屬財務(wù)物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。（5）說明：①停職指暫停一周以上。停職期間停發(fā)勞務(wù)費。②出現(xiàn)差錯、事故而發(fā)生護理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處理績效工資。病房管理一、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護理，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要經(jīng)行搶救的患者；護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療，應(yīng)需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要點：設(shè)24小時專人護理或成立專門搶救小組進行護理。嚴密觀察患者病情的變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實施安全措施；保持患者舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情可能隨時發(fā)生變化的患者。護理要點每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：病情穩(wěn)定，人需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理；生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確的實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。執(zhí)行醫(yī)囑制度基本要求：醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危重或手術(shù)過程中不得不下達口頭醫(yī)囑時，護士需復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽上執(zhí)行時間和全名。對有疑問的醫(yī)囑，護士必須查實無誤后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。醫(yī)囑處理原則：先急后緩：處理醫(yī)囑較多時，應(yīng)首先執(zhí)行判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，以便合理、及時地安排順序。先臨時后長期：需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行。先執(zhí)行醫(yī)囑，后輸入電腦。醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理方法：長期醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護士應(yīng)先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種長期治療單上或治療卡上，核對后在護士簽名欄內(nèi)簽全名。臨時醫(yī)囑：由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。護士應(yīng)先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種臨時治療單上或治療卡上，核對后分別在護士簽名欄內(nèi)和核對簽名欄內(nèi)簽全名。護士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽全名。備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑（sos）由醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上。護士執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并在執(zhí)行簽名欄內(nèi)簽全名，過期未執(zhí)行，則由護士用藍墨水鋼筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫“未用”，并在簽名欄內(nèi)簽全名。停止醫(yī)囑：醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應(yīng)醫(yī)囑后寫上停止日期、時間，在執(zhí)行欄內(nèi)簽名，然后，護士在相應(yīng)的治療單、大小藥卡、注射卡上的在關(guān)項目用藍筆注銷，注明停止日期、時間并簽名。新下達的長期醫(yī)囑中的每日3次治療方案（如內(nèi)服藥等），當(dāng)日至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2-3次；每日2次治療方案當(dāng)日必須至少執(zhí)行1次，如有必要應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行2次；每日1次治療方案當(dāng)日必須執(zhí)行。臨時醫(yī)囑由下一班護士執(zhí)行的，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。三、護理查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2、每班按醫(yī)囑提示本核對一次，每天總核對醫(yī)囑一次并簽名。護士長每周最少參加3次醫(yī)囑核對。以病歷原始醫(yī)囑為準，核對：各種注射本、口服藥本、護理飲食本、特殊治療護理本、電腦。總對醫(yī)囑后，飲食護理級別到床邊逐一核對告知病人?？偤藢蟛閷φ咴诳偛閷Φ然旧舷嘈艡趦?nèi)簽名，以示負責(zé)。3、整理醫(yī)囑后虛驚另一個人查對，方可執(zhí)行。4、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭遺囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查八對。三查：備藥、處置前查：備藥、處理中查：備藥、處理后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法、效期。用藥治療前，實施兩種以上身份識別。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)二人核對方可執(zhí)行。4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿，以備查。5、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫，軟包裝有無裂痕或漏液。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。6、發(fā)藥或注射時病人提出疑問應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，并記錄。（三）輸血查對制度配血：醫(yī)生開出醫(yī)囑，輸血申請單必須經(jīng)兩人核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型，護士貼空試管的連號標簽，并注明病區(qū)、床號、姓名、住院號。抽血前與患者核實后方可抽血配型。抽血后在血標本的標簽上注明抽血者全名和時間。采取血樣一次一人。取血：醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血者雙方必須共同做好“三查八對”“三查”：血制品的有效期、血制品的質(zhì)量以及輸血裝置是否完好。“八對”：對病人姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血制品的種類和劑量。輸血前由兩名醫(yī)護人員仔細進行“三查八對”，并備齊用攜帶病歷到病人床前，再次查對，確定無誤雙方在交叉配血單上簽字，進行輸血。輸血完畢后，將交叉配血報告單貼在病歷中，并將血袋及輸血部良反應(yīng)回報單送還輸血科保存，以備必要時送檢。（四）手術(shù)查對制度1、六查：（1）到病房接患者時查，（2）患者入手術(shù)間視查，（3）麻醉前查，（4）消毒皮膚前查，（5）開到時查，（6）關(guān)閉體腔前后查。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護士查對完畢后在《手術(shù)安全檢查表》中簽名1、術(shù)前準備及接患者時，應(yīng)查對患者的病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）,病歷及X線片等。2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查對無菌包有效日期，質(zhì)量，外、內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、手術(shù)臺上一切用務(wù)均應(yīng)輕點數(shù)目，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫(yī)生與巡回護士對點，并記錄備查。凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗快，一定要用尾巾，同時必須慶典數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符合才棄之。凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護士、巡回護士兩人核對用物無誤，且數(shù)著清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切開。凡屬于手術(shù)清點范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護士許可，不可隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應(yīng)當(dāng)及時做詳細記錄。術(shù)中急救用藥，應(yīng)將用過的安瓿。血袋保留以備查對，手術(shù)后再丟棄。關(guān)閉體腔，再次清點手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，在填寫病理檢驗單送檢（五）供應(yīng)室查對制度1、收器械及各類無菌包時：插隊名稱、數(shù)量及失效期。2、清洗消毒室：查對消毒液的有效濃度及配置濃度；浸泡消毒時間。3、包裝器械包時：查對物品是否齊全、配套、性能是否良好，清潔是否符合要求。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、滅菌后：查實驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)檢測。6、發(fā)放各類滅菌物品包時:查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識及失效期等。7、一次性使用無菌物品：要查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。（六）飲食查對制度1、護士按醫(yī)囑正確執(zhí)行病人的飲食種類。抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符（普食除外），飲食通知單交配餐員在飲食單上簽全名。及時告知病人或家屬。2、送餐員分發(fā)飲食時，護士應(yīng)查對特殊病人飲食種類、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。3、特殊病人的家屬送來的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給病人食用，護士應(yīng)給予監(jiān)督。（七）患者身份識別制度1、醫(yī)護人員在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度。應(yīng)至少同時使用姓名。性別、床號3種方法確認患者身份。2、病情危重、意識障礙、新生兒。、圍手術(shù)期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標識。3、護士在為患者使用“腕帶”作為識別示時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標識應(yīng)準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。4、護士在為患者使用“腕帶”標示時，實行雙核對?！巴髱А庇涊d信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。由病房責(zé)任護士負責(zé)填寫。5、介入治療或有創(chuàng)治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認患者身份。6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。7、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：(1)手術(shù)患者進入手術(shù)室前，有病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無誤后方可進入手術(shù)室。（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危情期間使用（直至改為二級護理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負責(zé)護士核對后取下。8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：（1）急診科危重患者?？疲河舍t(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病歷、入院病歷；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者的一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。（2）門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病歷、入院病歷；認真與科室護士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護士認真查對，做好手術(shù)前準備；認真與手術(shù)室戶數(shù)進行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護士仍應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。（5）病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運安全；病房護士認真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等。填寫病房患者與ICU對接記錄單，無誤后方可離開。（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護士認真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者記錄單，無誤后方可離開。（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護士認真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房患者對接記錄單。（8）導(dǎo)管室與病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護送，保證搬運安全；導(dǎo)管室護士認真交接，內(nèi)容包括：患者自然情況、術(shù)式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導(dǎo)管室與病房對接記錄單。四、值班交接班制度（一）、晨間集體交接班由護士長主持，集體站立交接班，參加人員必須按規(guī)定著裝，嚴肅認真，思想集中，交班護士應(yīng)聲音宏亮﹑口齒清楚，熟悉地報告?zhèn)T流動情況及病情變化。晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點及應(yīng)該改進的問題，不超過15分鐘。（二）、病人床旁交接班（1）對為重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人，交接班人員共同巡視，進行床旁交接。（2）對癱瘓、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人，嚴格床旁交接皮膚等情況。（3）對新入院病人檢查院規(guī)的介紹情況，各項檢查、處置是否及時、齊全、妥善。（三）、物品器材交接班對定位、定數(shù)放置的毒、麻、劇限藥品、急救藥品和藥材、體溫計、血壓計、手電筒等物品當(dāng)面交清并登記簽名，如數(shù)目不符必須查清原因，及時補充。（四）明確職責(zé)凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由交接班者承擔(dān)。（五）嚴格執(zhí)行交接班制度各班次要按時參加交接班。交班者對本班沒有完成的各項治療、處置、特殊檢查及病情觀察必須向接班者交待清楚，并按規(guī)定為下一班做好工作準備。危重病人報告制度各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。需要報告的危重病人包括：需要特殊護理的病人。住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。（三）報告程序及時間1、病房有危重病人時，當(dāng)日由負責(zé)護士或主班護士報告護士長。2、護士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護理部。3、護理部接到報告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。六、危重病人搶救和上報追蹤制度（一）搶救工作應(yīng)由住院總醫(yī)生（或主治醫(yī)生）及護士參加，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織參加。所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。（二）搶救工作中遇到有診斷、治療及操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。搶救工作要做好記錄，要求正確、清晰、完整，并正確記錄時間。（三）醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士必須復(fù)述一般，無誤后方可執(zhí)行。要做到“聽、問、看、補”嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)則、查對制度。護士長應(yīng)負責(zé)進行現(xiàn)場組織，做到分工明確，緊密配合。（四）各種急救藥物后的空安瓿，輸血輸液袋用后要集中放在一起，以便查對。搶救藥物使用后要及時歸還原處，清理補充并保持整潔清潔。（五）如遇病人病情突然發(fā)生危急情況，護理人員應(yīng)立即報告醫(yī)生。在醫(yī)生未到達之前，并可酌情予以急救（如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按壓、吸痰等）處理。（六）各病室建立危重病人登記本，對病危、病重的病人認真填寫姓名、住院號、主要診斷、治療、護理措施及預(yù)后。（七）科室在24—48小時內(nèi)認真填寫危重病人上報記錄，上級護理部，特殊情況及時上報。（八）護理部組織有關(guān)人員在48小時內(nèi)，及時對上報的危重病人進行檢查、護理會診、協(xié)作科室制定護理措施，確保危重病人護理質(zhì)量。（九）護理部、科護士長不定期對危重病人護理質(zhì)量進行持續(xù)追蹤督查。七、護理查房制度（一）護理部新政查房1、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加、每月一次以上。有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理部工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。2、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、病區(qū)護士長崗位職責(zé)落實情況。3、護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。（二）護理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級產(chǎn)房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面同志病重/病危時、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷為明確或護理效果不佳的病人、潛在安全以外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等。）高危病人。具體方法：科（區(qū)）護士長，護理組長或?qū)？谱o士每天早上對新收、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。初級責(zé)任護士對分管病人的護理措施及實施效果應(yīng)在護理查房時向護士長或上級護士匯報。上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，根據(jù)上級護士查房時的要求措施。查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。護理教學(xué)查房護理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不用層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等；達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。臨床病案教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學(xué)目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方式，進一步了解心得專業(yè)知識和理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。臨床帶教查房：由帶教老師負責(zé)組織，護士與實習(xí)護生參加。重點是護理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行1-2次的臨床帶教查房。如操作演示、案例點評、病例討論等。八、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度（一）入院1、住院患者持門診病志，由導(dǎo)診人員陪同辦理住院手續(xù)，并送入病房，急診患者由醫(yī)護人員送入病房。2、病房辦公室護士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生，責(zé)任護士向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境，規(guī)章制度及探視陪護有關(guān)內(nèi)容。3、住院患者遵守病房作息時間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，否則按自動出院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負責(zé)。4、心如院患者24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護理記錄單的輸寫。（二）出院1、護士提前告知患者出院時間，做好出院準備。2、醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療卡，結(jié)清賬目，整理病歷。3、患者及家屬辦理結(jié)賬手續(xù)。4、責(zé)任護士為患者做好出院健康指導(dǎo)。5、出院前征求患者意見或建議。6、患者離開病房時，護士要熱情送出病房。（三）轉(zhuǎn)科1、病人需轉(zhuǎn)治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，值班護士按時送至?xí)\科室，當(dāng)會診科室同意?？茣r，方可辦理?？剖掷m(xù)，同時報住院處。2、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，書寫?？朴涗洠蛋嘧o士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理，取下一覽表登記卡、床卡、攜帶病歷、X線片等病案送至病人轉(zhuǎn)入科室，與值班護士交代病情及治療情況，重病人當(dāng)面交情病情，檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓傷，及時通知有關(guān)醫(yī)師接診。3，轉(zhuǎn)入科醫(yī)師按新入院病人檢診規(guī)定書寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護士向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。九、患者安全轉(zhuǎn)運制度（一）病人轉(zhuǎn)運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅、等轉(zhuǎn)運到其他部門。（二）一般病人轉(zhuǎn)運須有護士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。（三）除病人責(zé)任護士以外的工作人員在轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去其他科室檢查）,須現(xiàn)通知責(zé)護。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責(zé)。（四）護士長、責(zé)任護士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）（五）危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運前，護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各種引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運（六）危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。（七）危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運全醫(yī)護人員應(yīng)向病人家屬最好解釋、交代工作。（八）負責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，管組管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。（九）轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。（十）轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細交接。十、探視、陪護制度（一）探視制度：1、探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視。2、探視者每次不超過2人，學(xué)齡前兒童不得入內(nèi)。3、患傳染病，流感患者禁止探視。4、重癥監(jiān)護室謝絕探視。（二）陪住制度1、陪住者由主管醫(yī)生和護士長根據(jù)病情決定。2、當(dāng)陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開。3、當(dāng)醫(yī)生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。4、陪住人員與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。（1）陪住人員嚴格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不再院內(nèi)吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛(wèi)生；遵守醫(yī)院作息時間，保持病房安靜等。（2）節(jié)約水電，愛護公物，如有意損壞，按制度賠償。（3）陪護只限一人，特殊情況（如手術(shù)、搶救）當(dāng)日可留2人。（4）當(dāng)陪護者有事離開患者時，必須通知醫(yī)護人員。（5）陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)療治安、經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。十一、住院患者外出管理制度患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出。住院患者外出須經(jīng)醫(yī)生批準，護士在與體溫單上相應(yīng)時間內(nèi)寫“離院”二字，應(yīng)記錄在護理記錄欄內(nèi)。外出期間如發(fā)生病情變化或其它意外一律由該患者本人負責(zé)。住院患者外出之前護士交代注意事項，將服用藥物交給患者。住院患者外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金放在病房，否則后果一律由患者本人負責(zé)。住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。外出患者應(yīng)按時返院。十二、病房物品、器材管理制度物品管理制度護士長全面負責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管、報損工作、并建立賬目，物品分類保存管，定期檢查，做到賬物相符。在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，各類偽品要指定專人管理。常用物品每天檢查核對，一般物品每周核對，每月清點，每半年與保管部門綜合對一次，如有不符，應(yīng)查明原因。凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制度進行賠償。掌握各類物品的性能，注意保養(yǎng)，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象，并提高使用率。借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，重要物品經(jīng)護士長同意方可借出，搶救器材一律不外借。護士長調(diào)動時，必須辦好移交手續(xù)，交接雙方要共同輕點物品并簽字。病房器械管理制度醫(yī)療器械由治療護士負責(zé)保管，每班要認真交接，定期檢查，保證性能良好。使用醫(yī)療器械時，必須了解器械的性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后清潔處理或消毒后歸還原處。精密儀器必須指定專人負責(zé)保管，經(jīng)常保持儀器清潔干燥，用后保管者要檢查性能并簽字。十三、治療室工作制度保持室內(nèi)清潔，每天用消毒液擦拭兩次。非工作人員不得進入本室。器械、物品做到五固定，及時領(lǐng)取，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。各種物品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。毒、麻限劇藥貴重藥品加鎖保管，嚴格交接班。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入注射室必須穿工作服戴工作帽及口罩。嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)域。無菌溶液、無菌容器、器械消毒液等定期更換。以用過的注射用具要隨時清理、清點、一次性醫(yī)療用物要按醫(yī)療廢異物管理規(guī)定處理（回收、登記）。無菌物品須注明滅菌日期、有效使用期和責(zé)任者，超過一周者重新滅菌。十四、換藥室工作制度換藥室內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊，光線明亮，要盡量減少不必要的人員入室。每天用紫外線消毒空氣2次，地面保持無血跡、濃跡、污敷料及時傾倒，用過物品及時處理，地面用含氫消毒液每日擦拭2次，每月空氣培養(yǎng)1次，進行監(jiān)測。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子，每次換藥前均應(yīng)徹底洗手，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。認真檢查病人傷口情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師并做相應(yīng)處理。嚴格無菌技。換藥時動作要輕，以保護健康的肉芽組織，保持引流管通暢，每人專用一套換藥工具。傷口換藥前按原則順序，后換開放傷口；先換一般感染傷口，后換特殊感染傷口。特殊感染傷口換藥時，應(yīng)戴手套，用過的敷料要全部焚燒，其他用具應(yīng)先消毒后清洗。建立定期消毒制度。室內(nèi)各種消毒物品，從消毒容器內(nèi)取出后無論是否使用，一律不得再放回。室內(nèi)物品應(yīng)由專人負責(zé)保管，定期清點、維修，及時補充。嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)與污染區(qū)，各類物品不得混放，每日檢查、補充、更換消毒。換藥碗、罐、彎盤、持物鉗每日高壓消毒1次，放置無菌鉗（鑷）的無菌罐每日高壓消毒1次，消毒液每日換1次，對使用過的注射器等一次性物品，應(yīng)進行消毒毀型處理。十五、搶救室工作制度提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分鈔必爭。各種搶救藥品、器具做到五定（定人安置、定量補給、定人管理、定期檢查維修定期消毒滅菌），保持良好備用狀態(tài)。3、護士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。4、密切觀察病情變化，保持呼吸道及各種管道通暢，準確及時填寫《急重患者護理記錄》，記錄時間精確。5、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍，兩人核對無誤后方可執(zhí)行；并保留安瓿核對無誤后棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補寫醫(yī)囑并簽名。6、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。7、認真做好患者的各項基礎(chǔ)及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束、確?；颊甙踩?。8、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。十六、一次性醫(yī)療用品使用管理制度（一）領(lǐng)取一次無菌物品，必須有三證，包裝嚴密，無破損，符合要求。（二）一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。（三）科室使用前仔細檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔干凈。（四）使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其他異常情況時，必須及時保留標本，詳細記錄，通知感染科、設(shè)備采購部門。（五）一次性無菌醫(yī)療用品時，必須進行消毒、毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害處理，禁止重復(fù)使用和回流社會。（六）領(lǐng)取一次性物品時，必須由護士長簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)哦，科室不得超量存放，以防過期或污染。（七）所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。附：一次性醫(yī)療用品使用規(guī)定隨著一次性使用醫(yī)療用品在臨床應(yīng)用的日益廣泛，一次性使用醫(yī)療用品的管理也逐漸成為護理管理中重要部分。為保護患者的生命安全和醫(yī)療安全，護理部根據(jù)國家相關(guān)的法律規(guī)定了一系列安全保障措施，逐步規(guī)范了院內(nèi)一次性使用醫(yī)療用品的存放、使用、處理，保證了臨床使用安全。一次性無菌物品的存放使用規(guī)定應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開。使用前檢查包裝袋的完整性。在包裝注明的有效期內(nèi)使用。一次性無菌物品的處理規(guī)定。一次性無菌物品的處理，按醫(yī)院感染委員會要求處理具體內(nèi)容如下：注射器：用后取下針頭放入利器盒內(nèi)，針柄放如黃色垃圾袋內(nèi)，統(tǒng)一回收處理。種類使用期限輸液器一日更換。注射器一次使用。三通、肝素帽隨輸液器及尿管一同更換。輸液貼每一日更換，如有侵泡、血跡等，及時更換。透明敷料穿刺當(dāng)日24小時更換，以后每三日更換一次。引流袋每一日更換一次。吸痰器每吸痰一次更換一根（一次性手套同時更換）尿管普通尿管一周更換，“Folly”尿管一周更換。尿袋原則：1普通尿袋每日更換。2長期引流袋每周更換。3尿中有血、絮狀物、沉淀物隨時更換。4泌尿道感染每日更換。十七、住院病歷管理制度住院病歷應(yīng)由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責(zé)，醫(yī)務(wù)人員均按接管要求執(zhí)行?；颊咦≡浩陂g的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。病例一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者的病歷應(yīng)由科室相關(guān)人員負責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，由病案室保管。十八、護理文件管理制度護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護理記錄單，由護士長負責(zé)管理，護士長不在時，由主班護士管理，各班忽略人員必須按管理要求執(zhí)行。各項護理文件書寫要及時、準確、真實。文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，字跡清楚，端正，無涂抹。病區(qū)護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。病人不得自行攜帶病歷出科室，病人出院或死亡后，病歷要按規(guī)定順序排列整齊，由病案室回收保管。體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單（長囑、臨時）護理記錄單（一般、危重）手術(shù)護理記錄單與醫(yī)療病歷同時歸檔病案室統(tǒng)一保存。醫(yī)囑本等其它護理記錄按規(guī)定要求書寫，并妥善保存三年，測溫本保存三個月，以備查閱。護士長應(yīng)每周檢查各種護理記錄單的書寫質(zhì)量1-2次，做好制控記錄。十九、護理文件書寫制度護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。各項記錄必須按規(guī)定格式認真書寫，要求文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。簡化字按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字和不規(guī)范的漢字。各項記錄必須有完整的日期。各班記錄結(jié)束時，必須簽全名。度量衡單位必須用法定計量單位。各項記錄、文件應(yīng)妥善保管。二十、病區(qū)醫(yī)用冰箱管理規(guī)定冰箱要設(shè)專人管理，每周由藥班護士負責(zé)冰箱的清潔除霜。冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、放置有序，高危藥品專區(qū)存放并有標識。藥品標簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記3.冰箱內(nèi)物品要做到無過期、無受潮，無霉點及無丟失。冰箱內(nèi)禁存私人物品。需低溫保存配置好的液體，有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應(yīng)注明藥物名稱，配制時間、責(zé)任者。抽吸好的針劑，需低溫保存，應(yīng)放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接。若有血標本、病理標本應(yīng)封存保存，防止傾倒污染其他物品，做好交接及時送檢。冰箱內(nèi)嚴禁放置痰標本、便標本和易燃、易爆等危險品。二十一、病區(qū)儀器管理與保養(yǎng)制度為保證醫(yī)療護理管理工作的順利進行，保證醫(yī)療護理質(zhì)量，為病人提供及時有效的救治，特制度病區(qū)各種醫(yī)療儀器管理與保養(yǎng)制度，具體如下：醫(yī)療儀器定點放置，標識清晰，便于取用。醫(yī)療儀器保管專人負責(zé)，確保各種儀器處于備用狀態(tài)。護理人員應(yīng)熟練掌握常用監(jiān)護儀器（如：心電監(jiān)護儀、氣墊床及氣泵、微量泵等）的使用方法及一般故障的排除方法。每周由專人對儀器進行定期檢查、清潔和保養(yǎng)，并做好記錄，如有問題及時匯報護士長并及時送檢維修，修好后及時取回，保持儀器清潔完好備用。對于各種儀器設(shè)備班班交接，負責(zé)到人，做好交接班記錄。二十二、患者健康教育制度入院教育：知道自己有哪些義務(wù)與權(quán)利。知道自己的分管醫(yī)生和護士。熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：床頭呼叫器的使用。了解醫(yī)院規(guī)章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護理級別等，住院期間不擅自離院，未經(jīng)主管醫(yī)生允許不得擅自使用自購藥。掌握標本留取、常規(guī)檢查要點。學(xué)會用教育資料，掌握用藥常識。住院教育：常規(guī)住院教育：您和家人是否可以參加教育活動。診療活動的一般常識，學(xué)會反應(yīng)病情、掌握檢查的配合要點。了解疾病的一般常識。心理衛(wèi)生教育。介紹住院費用的查詢。特殊檢查治療前的教育：非介入檢查、治療前的教育。介入性檢查：告知檢查前后的飲食及檢查室配合要點。手術(shù)前后教育：術(shù)前教育：了解術(shù)前簽字意義。了解術(shù)前準備內(nèi)容：身體方面、心里方面。術(shù)后教育：術(shù)后環(huán)境介紹。配合治療、能力鍛煉：配合護士完成術(shù)后護理，講解患者對傷口、引流管的自我保護、情緒的調(diào)節(jié)、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關(guān)知識等。早期康復(fù)、功能鍛煉。出院教育：出院后如何用藥。如何活動和休息。如何加強營養(yǎng)。學(xué)會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當(dāng)運動、按時用藥、適應(yīng)社會、保持愉快。按時復(fù)查。二十三、飲食管理制度由醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭卡有飲食標記，告知患者執(zhí)行。用餐前停止一切治療，協(xié)助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。用餐是工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。要求患者訂營養(yǎng)飲食，如特殊情況家屬送飯室，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭卡內(nèi)有醒目標記。護士要告訴患者禁食的目的及開始時間。禁食期間，護理人員按常規(guī)進行基礎(chǔ)護理，觀察患者情況，防止意外情況發(fā)生。禁食結(jié)束，責(zé)任護士通知患者進流質(zhì)飲食。第三節(jié)用藥安全管理病房藥品管理制度臨床各科所需儲備的藥品品種、數(shù)量、應(yīng)與藥房商定，嚴格控制，數(shù)量一般不超過3天平均消耗量。非臨床科如確需儲備藥品，特殊情況可視藥品性質(zhì)、包裝情況而定，由藥房根據(jù)情況酌情發(fā)給。使用藥品必須根據(jù)醫(yī)囑建立服藥登記本，嚴格查對制度，對發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、發(fā)霉、混濁、過期等藥品不得使用，所有用藥醫(yī)囑均應(yīng)及時輸入計算機。使用注射液時，應(yīng)嚴格查對藥品名稱、規(guī)格，特別是靜脈加入其藥品時，應(yīng)注意配伍禁忌。各種藥品應(yīng)專人或?qū)ｉT班次保管，認真執(zhí)行交接手續(xù)?？墒谴娣潘幤窇?yīng)按內(nèi)服、外用、注射、滴劑等分別放置，整齊排列。瓶簽按規(guī)定顏色區(qū)別書寫，模糊的應(yīng)立即更換。不得將不同規(guī)格、不同品種的藥品存放在同一盒內(nèi)，保持藥柜的整潔、干燥、通風(fēng)。特殊藥品避光保存。藥劑科應(yīng)定期檢查臨床科室藥品的保管。使用情況，提出要求并給予指導(dǎo)。劇、毒、麻、管理制度劇、毒、麻高危險藥品專人保管，數(shù)量固定，班班交接并簽名。病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。借用。使用毒、麻藥品時，應(yīng)登記并及時補充。毒、藥品必須用專用處方開寫。項目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。毒、藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時更換。建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期。高危藥品管理制度高危藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為加強醫(yī)療風(fēng)險管理，促進藥品的合理使用和藥物治療安全，減少不良反應(yīng)，制定如下管理制度。高危藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及及時細胞毒化藥品等，棘突品種見附錄。高位藥品應(yīng)設(shè)置專門的放藥架。不得與其他藥品混合存放。高危藥品存放藥架應(yīng)設(shè)置醒目警示標識，提醒用藥人員注意。高危藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時才能使用。高危藥品調(diào)配發(fā)放要嚴格查對，實行雙人復(fù)核，確保發(fā)放、使用準確無誤。加強高危藥品的效期管理，嚴格先進先出，保證安全有效。加強高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測與臨床醫(yī)護人員最有效溝通，并及時反饋相關(guān)信息。新引進高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床，促進臨床合理應(yīng)用。附錄：高濃度電解質(zhì)制劑：10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、50%葡萄糖注射液。肌肉松弛劑：琥珀膽堿、維庫溴銨。細胞毒化藥品：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、依托泊苷、奧沙利鉑、順鉑、表柔比星、柔紅霉素、多柔比星、吡柔比星、紫杉醇、多西他塞、長春新堿、長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、絲裂霉素、平陽霉素、阿糖胞苷、異環(huán)磷酰胺、博來霉素、伊利替康、、高三尖杉脂堿、米托蒽醌。其他：胰島素制劑、地高辛、胺碘酮。各類藥品安全管理措施為加強各類藥品安全管理，確保患者用藥安全，特制定各類藥品安全管理措施，請各科室嚴格遵守執(zhí)行。嚴格執(zhí)WTO患者安全聯(lián)盟等就安全用藥管理提出的五個目標：正確的劑量、正確的時間、正確的病人、正確的途徑、正確的用藥。加強護理用藥安全管理，用藥前查閱新藥說明書、查看配伍禁忌、詢問有無過敏史、了解患者情況、掌握不良反應(yīng)及處理措施、藥物用藥準確、合理使用靜脈血管，要有自我保護知識。做好輸液用藥安全。嚴把藥物配伍禁忌、查對巡視觀察關(guān)，選擇合適靜脈輸液流速，以防御及時處理輸液反應(yīng)和并發(fā)癥。病房用藥安全管理工作中要做到“四定、五常法”。“四定”：定位放置，定量管理，定人負責(zé)，定期檢查，各班執(zhí)行；“五常法”：常組織，常整理，常規(guī)范，長清潔，常自律。麻醉藥品應(yīng)遵循“五專”管理原則：專人負責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專用登記。高位藥品（高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細胞毒化等藥品）聽專柜存放，并標有醒目的警示標識。用藥過程中及用藥后應(yīng)嚴密觀察有無用藥不良反應(yīng)。對于十種重點藥物（垂體后葉素、胰島素、氨茶堿注射液、左氧氟沙星注射液、高濃度補鉀、去甲腎上腺素注射液、甘露醇、氨甲環(huán)酸、區(qū)乙酰毛花苷注射液、血管活性藥物）應(yīng)嚴格按照重點藥物使用觀察流程執(zhí)行。用藥后觀察制度護士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。對易發(fā)生國名的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)生，必要時做好記錄、封及檢驗等工作。應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時處理，確保用藥安全。定時巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心。嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。微量注射泵用藥安全管理在注射前須向患者及家屬詳細介紹使用微量泵的目的、功能、優(yōu)點、發(fā)生警報原因和注意事項，介紹藥物名稱、作用、需要注射時間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者對該儀器及藥物有一定了解，消除緊張心理，主動配合治療，確保藥物有效實施。選擇適當(dāng)注射部位，根據(jù)藥物性質(zhì)盡可能滿足患者要求，選擇血管較粗。較直、易于固定、便于觀察、不影響活動的部位，宜選擇留置針。加強巡視，觀察不良反應(yīng)：觀察輸液部位有無藥液外滲、腫脹，局部顏色、溫度，血管走向有無條索狀紅線等，若出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即停止輸液，及時跟換穿刺部位。觀察指示燈閃亮頻率。微量泵工作狀態(tài)及速率是否處于正常。需要換藥物及改變速率時應(yīng)及時記錄，并做好交接班。囑患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)微量泵速度，以免不良后果。觀察泵管及針頭有無脫離，被污染需及時更換。觀察用藥效果及副作用，在治療過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時更換。用微量泵是以單獨建立靜脈通路，勿在同一靜脈通路上輸入其他液體，避免受輸液速度、壓力影響或因推藥等其他操作影響藥液持續(xù)泵人，使藥液濃度忽高忽低，血液濃度受到影響，而引起病情變化，延誤治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)。嚴格無菌操作，使用24h需更換注射器和泵管，若有污染及及時更換，注射開始后，在活塞上覆蓋無菌紗布。使用微量泵時，應(yīng)加強巡視，出現(xiàn)警報應(yīng)及時檢查原因，針對不同原因及時處理。加強微量泵保養(yǎng)，微量泵用后應(yīng)清潔除塵，每月用75%酒精紗布擦拭，有膠布污漬用汽油擦凈，特別是推進器和導(dǎo)軌摩擦處，以免影響微量泵速度的準確性，并常測試微量泵速度是否準確。輸液藥品安全管理制度加強醫(yī)護人員的輸液安全意識臨床藥師定期對藥護人員進行安全輸液相關(guān)知識的培訓(xùn)：著重在靜脈輸液相關(guān)基礎(chǔ)知識；靜脈治療前的八項評估；各種藥品的PH值、滲透壓及對血管的刺激；各種藥物溶媒的選擇；常見的藥物配伍禁忌；輸液反應(yīng)的觀察及處理等。做到人人重視，人人參與管理。輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期，包裝的完整性。如已過期則不可重新消毒在使用。藥物的安全使用靜脈輸液治療流程中藥物的領(lǐng)取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，，必須確保每一個步驟安全。醫(yī)囑查對藥物在使用前必須由2人以上核對醫(yī)囑，確認醫(yī)囑無誤后才能執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑前需打印好輸液瓶簽、輸液卡、輸液執(zhí)行單，由專人負責(zé)擺補藥。溶液查對擺補藥者必須認真檢查每一袋/瓶溶液的質(zhì)量，確保它的安全性。為了避免出錯，我們規(guī)范了檢查溶液的流程。軟包裝溶液檢查方法一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液以污染，不能使用。二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認真檢查溶液有無沉淀。絮狀物、霉點等。三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后在檢查有無漂浮物和絮狀物；四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并上報護理部部處理。瓶裝溶液檢查方法與軟包裝溶液檢查方法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)；一擰：用拇指、食指、中指、三個手指輕輕的擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用；二搖：輕輕搖動瓶身；三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。準確張貼輸液瓶簽張貼瓶簽前必須認真核對溶液的名稱、溶度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后才能張貼。配藥補液擺后，配藥者在配藥前必須在認真查對一次，確認藥名，濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。4，更換補液更換補液時必須先檢查將要接瓶的補液有無渾濁、沉淀等。查對相鄰兩組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、渾濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管；對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的補液間隔，如無其他補液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時需注意茂菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。輸液反應(yīng)的觀察觀察有無藥物的過敏反應(yīng)凡是輸液所需實用的藥物，對于易過敏者都應(yīng)在輸液前做皮內(nèi)敏感實驗，只有無過敏反應(yīng)時才能進行輸液，但有些病人由于體質(zhì)因素可能發(fā)生“遲發(fā)性過敏”反應(yīng)。這些病人雖然皮內(nèi)試驗為陰性，但可在輸入一定量的藥液后發(fā)生過敏反應(yīng)，故需要密切觀察。如果在輸液過程中皮膚出現(xiàn)丘疹、有癢感，并有心慌、氣短或見病人顏面蒼白、口唇發(fā)紺、四肢發(fā)冷、測血壓有下降趨勢，，即為過敏反應(yīng)，須立即停止輸液。一般癥狀輕著可口服抗過敏換藥物，如萊海拉明、撲爾敏等；若出現(xiàn)過敏性休克，則要分秒必爭全力搶救。觀察輸液的速度輸液的速度應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)及輸入液體的總量，輸液的目的和藥物的性質(zhì)等多種因素來考慮。一般情況下成人以每分鐘40~60滴為宜。有些藥物的滴速不宜過快，如氯化鉀一般稀釋成0.3%濃度，每分鐘應(yīng)控制在20~40滴。尤其在給重癥心臟病患者輸液時，其速度應(yīng)控制在每分鐘15~30滴為宜。給老年人及嬰幼兒輸液亦必須減慢速度。然而喲罪惡藥物則需快速輸入才能發(fā)揮作用，如甘露醇為達到其脫水作用，按每kg體重1-2g的劑量應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴注完畢。這在控制急性腦水腫病人時應(yīng)用較多。又如給休克早期的病人輸液亦應(yīng)盡早快速，這是及時糾正休克狀態(tài)十分重要。特別需要指出的是，有些病人覺得輸液時間過長或處以不愿忍受輸液時對活動的限制，甚至怕影響到睡眠等原因，在未經(jīng)醫(yī)護人員允許的情況下，自行調(diào)快輸液的速度，這是非常危險的。觀察輸液藥物有無溢至血管外有些藥物（多數(shù)抗癌藥）是不允許滲出到血管外。一單有外滲可使病人局部疼痛難忍，嚴重時可導(dǎo)致組織壞死uyinci如果觀察到輸液外滲應(yīng)及時對癥處理，如局部濕敷硫酸鎂等。對神志不清患者更要仔細觀察對接受輸液治療的神志不清患者，須由專人陪護，并在輸液全過程中細心觀察脈搏、呼吸、心率、血壓以及顏面表情和體態(tài)，如有異常應(yīng)立即報告醫(yī)生并及時做出相應(yīng)的處理，防止意外發(fā)生。輸液反應(yīng)的處理靜脈輸液時盡量減少藥物配伍品種，多種藥物配伍易造成微粒、熱源迭加而超標引起輸液反應(yīng)，由于中草藥注射劑即易帶入微粒，又易與其他藥物發(fā)生反應(yīng)，因此使用中草藥注射劑時盡量不要與其他藥物配伍。規(guī)范操作，注意環(huán)境、人員的清潔衛(wèi)生，輸液的復(fù)配過稱應(yīng)在凈化區(qū)內(nèi)進行。對配液間及輸液間采用紫外燈消毒可使空氣細菌下降93.5%，保持空氣的清潔主要是減少人流、物流和保持地面清潔。醫(yī)護人員在靜脈輸液操作前有效的進行手的清潔與消毒，是防止臨床輸液反應(yīng)的重要措施之一。認真執(zhí)行操作規(guī)程，嚴格消毒患者穿刺部位皮膚。配藥時，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割處，可有效的防止污染及因安瓿內(nèi)負壓將大量玻璃微粒吸入藥液。配液加入粉針劑時，加藥后應(yīng)讓藥物必須充分溶解，必要時增加燈檢，符合輸液要求方可輸注；藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，尤其是在高溫潮濕季節(jié)或外部環(huán)境較差時。選擇質(zhì)量保證的輸液器具：目前臨床都使用帶有終端濾器的一次性輸液器，但各廠家一次性輸液器的終端濾器質(zhì)量參差不齊。因此我們應(yīng)選擇信譽保證、質(zhì)量可靠的廠家供貨。輸液器具儲存不宜過久，同一批號盡量在短時間內(nèi)使用。注意藥物：使用一些中藥注射劑其微粒數(shù)隨濃度增加而增加，有文獻報道158例雙黃連粉針劑輸液反應(yīng)中有52例是因超劑量而引起，因此，我們不能隨意加大中藥注射劑用藥量。另外有文獻報道，川穹嗪與維生素C分別加入5%GS中微粒數(shù)明顯少于兩藥混合后加入5%GS中，因此配液也是一個重要的環(huán)節(jié)，我們應(yīng)注意配制順序，從小壺加藥時應(yīng)避免并用藥物在小壺中混合，以免因濃度較高發(fā)生反應(yīng)。選擇適宜的稀釋劑和輸注速度最好選用藥品說明書上稀釋劑，選用輸注速度則應(yīng)考慮病人的年齡。病情、身體狀況及藥物性質(zhì)。第四節(jié)護理質(zhì)量、安全管理護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分院院長、護理部主任、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施與管理。護理質(zhì)量實行護理部、科護士長、和護士長三級控制和管理。病區(qū)護理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋。每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級指控組?？谱o理質(zhì)量控制組（Ⅱ）：由3-5人組成，科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定確實可行的措施并落實。護理部護理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每季度按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。及時在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。各級指控組每月將“月護理質(zhì)量檢查匯總表”隨護士長手冊上報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。護理部隨