會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)呼吸科病歷-文書(shū)模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔描述患者主要的呼吸系統(tǒng)癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“咳嗽、咳痰2周”“胸悶、氣短3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“2周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，起初為干咳，逐漸加重并出現(xiàn)白色黏痰?！?.主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕咳）、程度（輕度、中度、重度）、頻率（每天咳嗽次數(shù)）、時(shí)間規(guī)律（白天重/夜間重/無(wú)規(guī)律）、加重或緩解因素?！翱人詾殛嚢l(fā)性干咳，夜間加重，遇冷空氣或刺激性氣味時(shí)咳嗽明顯加重，休息后可稍有緩解。”咳痰：痰的顏色（白色、黃色、綠色等）、性狀（黏液性、膿性、血性等）、量的多少、氣味。“咳痰為白色黏痰，量中等，無(wú)特殊氣味?！毙貝?、氣短：發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間、與活動(dòng)的關(guān)系。“胸悶、氣短呈間斷性發(fā)作，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近幾天咳嗽、咳痰加重，伴有發(fā)熱、乏力，體溫最高達(dá)38.5℃?！?.伴隨癥狀：是否有胸痛、咯血、呼吸困難、喘息、盜汗、消瘦等伴隨癥狀。例如：“伴有輕度胸痛，無(wú)咯血、呼吸困難、喘息、盜汗、消瘦等癥狀。”5.診療經(jīng)過(guò)：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用止咳藥（具體名稱），效果不佳。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，給予抗生素（具體名稱）治療3天，癥狀略有緩解，但停藥后又加重?！彼?、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無(wú)手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無(wú)糖尿病、心臟病史。2年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，無(wú)外傷史、輸血史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史?！?.藥物過(guò)敏史：對(duì)何種藥物過(guò)敏。如：“對(duì)青霉素過(guò)敏?！蔽濉€(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無(wú)吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無(wú)接觸有害物質(zhì)。如：“從事煤礦工作，長(zhǎng)期接觸粉塵?！?.環(huán)境因素：居住環(huán)境是否潮濕、有無(wú)寵物飼養(yǎng)、有無(wú)裝修污染等?！熬幼…h(huán)境干燥，無(wú)寵物飼養(yǎng)，近期無(wú)裝修。”六、家族史1.家族中有無(wú)類似疾病患者。如：“家族中無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病患者。”2.有無(wú)遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼?、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部：頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。如有異常，詳細(xì)描述異常呼吸音的部位、性質(zhì)及范圍。“雙肺可聞及散在濕性啰音，主要位于雙下肺。”7.心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無(wú)震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部：腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。9.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。血沉：[具體數(shù)值]mm/h。C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。血?dú)夥治觯簆H值[具體數(shù)值]，氧分壓[具體數(shù)值]mmHg，二氧化碳分壓[具體數(shù)值]mmHg。痰液檢查：痰液涂片找抗酸桿菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果?！疤狄和科凑业娇顾釛U菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感?！?.影像學(xué)檢查：胸部X線：描述肺部病變的部位、形態(tài)、大小等。“胸部X線示雙下肺紋理增多、紊亂，可見(jiàn)斑片狀陰影?！毙夭緾T：更詳細(xì)地顯示肺部病變的特征，如結(jié)節(jié)、腫塊、空洞等?！靶夭緾T顯示雙下肺多發(fā)小片狀實(shí)變影，邊界不清?！本?、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說(shuō)明鑒別要點(diǎn)。例如：“與肺結(jié)核鑒別，肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，痰液涂片可找到抗酸桿菌，胸部X線或CT可見(jiàn)典型的結(jié)核病灶?！笔⒅委煼桨?.一般治療：休息、避免勞累、清淡飲食、保持室內(nèi)空氣流通等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予阿莫西林膠囊，每次0.5g，每日三次，口服，療程7天。氨溴索口服液，每次1