市兒科質(zhì)量控制分中心工作考評表受督導(dǎo)單位：一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)得分扣分扣分說明一、內(nèi)部組織建設(shè)（3分）（3分）無質(zhì)控組織體系及質(zhì)控工作制度不得分；人員結(jié)構(gòu)欠合理，組織體系欠合理酌情扣分二、本區(qū)域內(nèi)建立完善質(zhì)控網(wǎng)（3分）組織建立本區(qū)域兒科質(zhì)量控制網(wǎng)，有明確的組織構(gòu)架，協(xié)助縣（區(qū)）級兒科質(zhì)控站的建立，并支持、督導(dǎo)其工作開展（3分）未建立本區(qū)域兒科質(zhì)量控制網(wǎng)不得分；未協(xié)助縣（區(qū)）級建立兒科質(zhì)控站扣1分；未支持、督導(dǎo)縣（區(qū)）級兒科質(zhì)控站工作扣1分。三、年度計劃（1分）制定分中心兒科質(zhì)控中心年度計劃（1分）沒有制定年度計劃不得分；年度計劃未按計劃執(zhí)行或未完成計劃扣酌情扣分四、自查自檢（3分）每年度至少進行一次區(qū)域性自查或抽查（抽查率達到40%或以上（2分）每年沒有進行自查或抽查不得分；自查不全面或抽查率未達標(biāo)（酌情扣分）完成相關(guān)的檢查報告（1分）沒有檢查報告不得分；檢查報告不全面（酌情扣分）五、舉辦培訓(xùn)班（3分）有培訓(xùn)計劃（1分）無培訓(xùn)計劃不得分；未按培訓(xùn)計劃執(zhí)行扣0.5分每年度舉辦至少一次區(qū)域性質(zhì)量培訓(xùn)班（1分）沒有舉辦培訓(xùn)班不得分；無培訓(xùn)相關(guān)支撐材料扣0.5分培訓(xùn)內(nèi)容實用性強（1分）培訓(xùn)內(nèi)容完全與兒科無關(guān)不得分；培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)聯(lián)性不大扣0.5分六、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（6分）結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H制定區(qū)域內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（2分）無質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不得分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于每次質(zhì)控檢查（2分）沒有按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行檢查扣1分；相關(guān)資料保存不完整扣1分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)效果及時反饋（2分）未反饋扣2分，未及時反饋（2周以內(nèi)）扣0.5分；對存在的問題未提出改進方案扣1分七、學(xué)科建設(shè)（4分）積極開展本區(qū)域內(nèi)的學(xué)科幫扶（2分）未開展學(xué)科建設(shè)不得分指導(dǎo)和支持下級單位學(xué)科的建設(shè)及發(fā)展（2分）未指導(dǎo)和支持下級單位學(xué)科建設(shè)不得分十二、三級醫(yī)師查房制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度（1分）沒有按要求執(zhí)行三級查房制度不得分三級查房制度有符合規(guī)定的記錄（2分）無記錄不得分；記錄不符合規(guī)定扣1—2分三級查房制度記錄醫(yī)生簽字文件符合規(guī)定（2分）醫(yī)生簽字不符合規(guī)定扣0.5分十三、呼吸道感染疾病檢查（抽查10份病歷）（10分）如果是支氣管肺炎，入徑率高（3分）入徑率不高酌情扣分；未入徑或者規(guī)范入徑扣1—2分用于該疾病的抗生素合理使用（4分）抗生素使用不合理扣1—4分、無使用分析扣1—2分用于該疾病的霧化藥合理使用（3分）霧化藥物使用不合理扣1—3分，無使用分析扣1—2分十四、質(zhì)控報告（5分）定期形成質(zhì)控報告、定期上報給省質(zhì)控中心和市州衛(wèi)健委、書寫規(guī)范（5分）沒有質(zhì)控報告不得分、沒有上報給省質(zhì)控中心和市州衛(wèi)健委，質(zhì)控報告不完整酌情扣分十五、院感管理制度（6分）院感控制小組成員明確自己職責(zé)并切實執(zhí)行，每月對本科室院感質(zhì)量控制進行自查，并有院感質(zhì)量分析，持續(xù)質(zhì)量改進。（1分）抽查小組成員2人，職責(zé)不明確每人扣0.5分；未開展院感質(zhì)量考核扣0.5分。院感小組會議每季度至少一次，重點討論科室院感防控及整改措施的落實情況，有記錄（1分）未召開小組會議不得分；討論整改未落實一項扣0.5分醫(yī)院感染管理制度規(guī)范、齊全（1分）包括醫(yī)院感染管理小組制度，手衛(wèi)生制度，多重耐藥制度，消毒隔離制度，職業(yè)防護制度，醫(yī)療廢物管理制度，三管監(jiān)測制度等制度，缺一項扣0.5分，扣完為止醫(yī)院感染發(fā)病率控制在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率（1分）醫(yī)院感染發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)每增加5%扣0.5分；衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一項不合格扣1分科室針對感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制（1分）未進行風(fēng)險評估不得分。未落實措施扣0.5分手衛(wèi)生管理規(guī)范（1分）抽查1人洗手酌情扣分十六、合理醫(yī)療檢查，抽查5份住院病歷，檢查所開具檢查是否合理（不含肺功能）（6分）無超適應(yīng)證檢查（2分）存在超適應(yīng)癥檢查扣2分；未記錄檢查適應(yīng)癥扣1分無重復(fù)檢查（2分）存在重復(fù)檢查扣2分，存在合理的重復(fù)檢查，但未記錄分析扣1分無組合檢查（2分）存在組合檢查扣2分十七、肺功能檢測（8分）抽查5份肺功能，附門診或者住院病歷肺功能室基礎(chǔ)設(shè)施：溫濕度計、搶救車、定標(biāo)筒（1分）無溫濕度計、搶救車扣1分；溫濕度計無法正常工作、搶救車未定期檢查，每項扣0.5分，扣完為止。每日進行儀器定標(biāo)、校準(zhǔn)，儀器、環(huán)境及耗材符合院感要求進行消毒并記錄。（2分）未定標(biāo)扣0.5分，未記錄環(huán)境數(shù)據(jù)扣0.5分、無院感監(jiān)測數(shù)據(jù)或者不符合要求扣1分操作過程的規(guī)范性（2分）潮氣肺功能：選擇合適的面罩、每次采集15-20次連續(xù)呼吸信號，檢測5次；未達標(biāo)（酌情扣分）肺通氣功能：查看報告是否符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，迅速呼氣至峰流量，呼氣降支平滑，達到呼氣末流量平臺，呼氣時間未到3秒、至少完成2次可接受的檢測。（每項扣0.2分，扣完為止）檢查報告規(guī)范，應(yīng)包括肺功能是否受損及程度、性質(zhì)描述。（2分）隨機選取5份報告檢查，未描述肺功能正常與否、程度及性質(zhì)各扣0.5分支氣管舒張試驗是否合理（1分）不合理：無阻塞性通氣功能障礙（FEV1≥80%或