家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表姓名性別民族學(xué)部、學(xué)院（中心）專業(yè)年級身份證號聯(lián)系電話生源類別□城鎮(zhèn)t農(nóng)村申請貸款情況t申請生源地信用助學(xué)貸款□申請校園地國家助學(xué)貸款□不申請貸款家庭信息家庭住址（到門牌號或村組）___?。ㄊ校___市____縣（市、區(qū)）___鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）____村（居委會(huì)）____1組（隊(duì)、小區(qū)）____戶（門牌）郵政編碼家庭人口數(shù)家長電話所在村委會(huì)/居委會(huì)電話家庭成員從業(yè)情況說明：此欄中不用填寫本人信息；家庭成員指在一起長期共同生活并且相互之間有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的人，一般不含已成家的兄弟姐妹；“稱謂”填寫父親、妹妹等；寫不下可在詳細(xì)說明中補(bǔ)充說明。稱謂姓名年齡現(xiàn)工作（學(xué)習(xí)）單位職務(wù)年收入健康狀況聯(lián)系電話父親務(wù)農(nóng)母親弟弟家庭經(jīng)濟(jì)狀況說明填寫說明：詳細(xì)填寫家庭各類情況，沒有的填“無”。家庭固定資產(chǎn)情況住房情況：農(nóng)村房屋共處平米，價(jià)值萬元；城鎮(zhèn)房屋共套平米，價(jià)值萬元。車輛情況：車共輛，價(jià)值萬元。其他固定資產(chǎn)：家庭年收入情況（請?zhí)顚憙?nèi)容+金額，單位：元/年）務(wù)農(nóng)收入（如種植、養(yǎng)殖收入等）：工作收入（如工資、短期務(wù)工收入等）：其他收入（如出租租金、生意收入等）：家庭受資助收入（如低保資助等）：家庭年支出情況（請?zhí)顚憙?nèi)容+金額，單位：元/年）生活支出：教育支出：病患支出：贍養(yǎng)及其他支出：家庭負(fù)債情況因，當(dāng)前負(fù)債萬元家庭經(jīng)濟(jì)困難情況類別選擇（說明：對符合的項(xiàng)目進(jìn)行勾選，若有其他情況則簡要說明）t1.脫貧家庭學(xué)生（原建檔立卡）；□2.邊緣易致貧家庭學(xué)生；□3.脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生；□4.孤兒；□5.低保家庭學(xué)生；□6.特困救助供養(yǎng)家庭學(xué)生；□7.五保戶家庭學(xué)生；□8.殘疾人子女或本人殘疾；□9.烈士子女或優(yōu)撫對象；□10.家庭遭遇重大自然災(zāi)害或突發(fā)事件；□11.家庭核心成員重病；□12.家庭成員眾多，收入低下；□13.其他困難情況：。家庭經(jīng)濟(jì)困難情況詳細(xì)說明（說明：對應(yīng)上欄選擇的項(xiàng)目，進(jìn)行詳細(xì)說明）家庭每月可提供費(fèi)用除學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)外，家庭預(yù)計(jì)每月可給學(xué)生提供生活費(fèi)等費(fèi)用共元。學(xué)生獲得校外資助情況填寫說明：只填寫獲得校外資助情況，新生指入學(xué)前獲得的各類資助情況（不含高中階段獲得資助）獲得資助時(shí)間資助項(xiàng)目名稱資助方（組織或個(gè)人）資助總年限年資助金額揚(yáng)帆工程江西*****公司13000誠信承諾本人承諾：本人自愿填寫家庭經(jīng)濟(jì)困難相關(guān)信息，承諾所填寫信息完全屬實(shí)；本人自愿接受監(jiān)督，同意接受學(xué)校、地方政府關(guān)于家庭經(jīng)濟(jì)狀況的入戶調(diào)查。如有瞞報(bào)、漏報(bào)或虛假信息，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，退還因此受到的無償資助，接受校規(guī)校紀(jì)處理。學(xué)生本人簽字：學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人簽字:年月日班級評議結(jié)果經(jīng)民主評議，認(rèn)定該生家庭經(jīng)濟(jì)困難等級為班主任（輔導(dǎo)員）簽字：年月日學(xué)院認(rèn)定結(jié)果經(jīng)公示，確定該生家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定等級為學(xué)部、學(xué)院（中心）黨委蓋章：年