皮膚科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師間質(zhì)性肉芽腫性皮炎病例分析專(zhuān)題報(bào)告間質(zhì)性肉芽腫性皮炎臨床上比較罕見(jiàn)，筆者報(bào)告2例臨床表現(xiàn)各異的男性間質(zhì)性肉芽腫性皮炎患者。1臨床資料例1.男，62歲。因背部暗紅斑塊5個(gè)月，加重2個(gè)月于2015年8月就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因背部出現(xiàn)紅斑，無(wú)痛、癢等不適，無(wú)發(fā)熱。外院考慮“濕疹”予以糖皮質(zhì)激素制劑外用無(wú)效，皮疹漸發(fā)展至四肢。期間周轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，經(jīng)皮損組織病理檢查診斷“淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)腫瘤可能，肉芽腫性炎改變”。實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)血單純皰疹病毒（HSV）-ⅠIgM（+），予伐昔洛韋口服，自覺(jué)治療后皮疹繼續(xù)增多，患者為進(jìn)一步明確診斷來(lái)我院就診。體格檢查：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢散在大小不等的暗紅褐色斑塊，部分融合成片，境界清楚，邊緣鮮紅色，其上覆少許細(xì)薄鱗屑，局部皮溫高，無(wú)壓痛，背部最大斑塊約40cm×30cm（圖1A）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，C反應(yīng)蛋白（CRP），紅細(xì)胞沉降率（ESR）及類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）檢查均正常，自身抗體、傳染病標(biāo)志物、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)均陰性，外周血T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞亞群均正常，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）示皮下組織增厚伴脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，考慮為炎性病變。皮損組織病理檢查：（背部）表皮大致正常，真皮膠原間組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分形成多核巨細(xì)胞，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)血管炎樣改變（圖1B）。免疫組化提示組織細(xì)胞CD68呈強(qiáng)陽(yáng)性（圖1C），阿新藍(lán)染色和PAS染色均陰性，S-100蛋白、LCA均陰性?？寺⌒曰蛑嘏艡z測(cè)：TCRG（-），TCRB（-）。診斷：間質(zhì)性肉芽腫性皮炎。予甲潑尼龍24mg/d、窄譜中波紫外線（UVB）照射治療。經(jīng)過(guò)3年治療目前皮疹基本消退（圖1D）。例2.男，68歲。因鼻部紅斑1年，全身暗紅結(jié)節(jié)與斑塊5個(gè)月于2012年2月就診。初起為鼻部紅斑，外院擬“日光性皮炎”對(duì)癥處理無(wú)效，5個(gè)月后皮疹增多漸至全身，以肩背上肢為著。既往有銀屑病、高血壓病史，無(wú)家族遺傳病史。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢散在綠豆至黃豆大丘疹及結(jié)節(jié)，部分融合成斑塊，表面呈膚色、黃紅色或暗紅色（圖2A），無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿常規(guī)及血生化檢查均正常，自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、皮損真菌檢查均陰性，胸部X線片、心電圖、B超檢查均未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理檢查：（背部）表皮基本正常，真皮中多核巨細(xì)胞為主的肉芽腫伴較致密淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2B）。免疫組化：組織細(xì)胞CD68（+），S-100蛋白（-），CD1a（-），克隆性基因重排檢測(cè)：TCRG（-），TCRB（-）診斷：間質(zhì)性肉芽腫性皮炎。經(jīng)UVB照射治療，1年后皮疹基本均消退（圖2C）。2討論間質(zhì)性肉芽腫性皮炎（IGD）是1993年由Acker－man等首先報(bào)告的一種少見(jiàn)的非感染性肉芽腫[1]。本病目前病因不明，發(fā)病年齡多見(jiàn)于50～60歲，女性好發(fā)，也有學(xué)者報(bào)告1例罕見(jiàn)8歲IGD女性患兒，可能與自身免疫異常相關(guān)[2]。臨床上常見(jiàn)皮疹為無(wú)癥狀的丘疹和斑塊，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)甚至多形紅斑樣皮損。當(dāng)軀干和四肢近端出現(xiàn)條索狀皮疹，稱(chēng)為“繩索征”[1]。IGD可并發(fā)系統(tǒng)性疾病，如關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、螺旋體感染等[3-6]。皮疹可以出現(xiàn)于上述疾病之前，也可以在發(fā)病多年后出現(xiàn)。有學(xué)者報(bào)告1例小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤患者近期出現(xiàn)IGD，這提示疾病可能處于活動(dòng)期[7]。本文中的2例患者在發(fā)病前，無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、體重減輕、肌痛、脫發(fā)、藥物過(guò)敏等病史，臨床表現(xiàn)為環(huán)形斑丘疹及暗紅色斑塊，推測(cè)可能與巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的IV型超敏反應(yīng)激活有關(guān)，是一種肉芽腫反應(yīng)模式[8]。遺憾的是，本病的誘因無(wú)法確定。例2既往有尋常性銀屑病史，未經(jīng)正規(guī)治療，皮損自然緩解。后續(xù)出現(xiàn)IGD，是否與銀屑病有關(guān)聯(lián)，值得進(jìn)一步探討。IGD組織病理改變?yōu)殚g質(zhì)組織細(xì)胞肉芽腫，需與柵欄狀嗜中性粒細(xì)胞性和肉芽腫性皮炎、間質(zhì)肉芽腫性藥物反應(yīng)、間質(zhì)型環(huán)狀肉芽腫等相鑒別。上述疾病在臨床和組織學(xué)有一定的相似性。有學(xué)者甚至認(rèn)為是同一疾病的不同表現(xiàn)形式[9-10]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為它們可以嚴(yán)格區(qū)分。MishaRosenbach和JosephCEnglish3rd[11]提出這些肉芽腫性疾病的發(fā)生，是機(jī)體對(duì)藥物、關(guān)節(jié)炎、自身免疫性疾病、腫瘤等的一種免疫應(yīng)答模式，表現(xiàn)出各異的皮損及病理學(xué)特點(diǎn)。本文2例患者真皮中主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)明顯黏蛋白沉積及血管炎改變。有趣的是Jandali等[12]也報(bào)告1例IGD合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，組織病理提示真皮組織細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周?chē)僭S淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)黏蛋白沉積。隨著生物制劑的廣泛使用，已有兩次報(bào)道阿達(dá)木引起IGD[13-14]，故腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑被認(rèn)為是引起藥物誘導(dǎo)IGD的原因。與此相矛盾的是，陸續(xù)有報(bào)道使用依那西普成功治愈IGD[15-16]。由于上述研究?jī)H源于個(gè)案，具體機(jī)制的闡述還需大樣本研究來(lái)明確。Georgesen等[17]報(bào)告1例56歲白人男性患者口服加巴噴丁后出現(xiàn)IGD。當(dāng)停用加巴噴丁后，皮損在1個(gè)月內(nèi)明顯改善，2個(gè)月后完全消失。Agarwa等[18]報(bào)告1例無(wú)任何藥物填充史的患者，在行局部抽脂術(shù)后出現(xiàn)間質(zhì)環(huán)狀肉芽腫。本病為慢性經(jīng)過(guò)，部分可自愈，可使用糖皮質(zhì)激素、氨苯砜、甲氨蝶呤、羥氯喹、TNF抑制劑等治療。最近