中國(guó)國(guó)家處方集摘要一、缺血性腦血管病用藥1、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療（TIA）抗血小板藥為該類疾病首選，而抗血小板藥首選環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林(ASA)；酸磷酸二酯酶抑制藥的緩釋制劑雙嘧達(dá)莫(DPA)(200mg)與小劑量阿司匹林(25mg)聯(lián)合應(yīng)用，可加強(qiáng)其藥理作用；有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用二磷酸腺苷受體拮抗藥(ADP)氯吡格雷?？鼓委熌壳安蛔鳛門IA的常規(guī)治療，但臨床上對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者(感染性心內(nèi)膜炎除外)、頻繁發(fā)作TIA患者、椎-基底動(dòng)脈TIA患者及抗血小板治療無效的患者可考慮選用抗凝治療。通常選用低分子量肝素，也可選用普通肝素，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)存在血液成分的改變(如纖維蛋白原含量明顯增高的患者)或頻繁發(fā)作但以其他治療無效的患者可考慮選用降纖酶；擴(kuò)容藥對(duì)心功能不全者禁用，可選用低分子右旋糖酐或706代血漿；鈣通道阻滯藥血壓低者慎用，可擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣，可選用如尼莫地平、氟桂利嗪；川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化淤、改善微循環(huán)、降低血粘度的作用；倍他司汀可用于眩暈，偶爾也可選用罌粟堿。2、腦梗死的藥物治療腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療(特別注意血壓的調(diào)控)的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2～6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓等治療。(1)溶栓治療適應(yīng)癥：①年齡18～75歲；②發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重，腦卒中評(píng)分(NIHSS)7～22分；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿替普酶(t-PA)或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)的靜脈溶栓療法，無條件采用t-PA時(shí)，可用尿激酶替代。溶栓藥物治療方法：①尿激酶：100萬～150萬IU，溶于氯化鈉注射液100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注30min。②阿替普酶(t-PA)：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈注射10%(1分鐘)，其余劑量連續(xù)靜脈滴注，60分鐘滴完。（2）降纖治療腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高?？蛇x用降纖酶?？娠@著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成，適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原水平，降至1.3g/L以下時(shí),出血傾向會(huì)增加。（3）抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。可選用普通肝素、低分子量肝素?？鼓委煹脑瓌t為：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥；使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝藥。(4)抗血小板藥：大多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林，溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林。具體可參見TIA的治療。(5)擴(kuò)容治療：對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死(如分水嶺梗死)可酌情考慮擴(kuò)容治療，如低分子右旋糖酐，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。3、腦栓塞的藥物治療腦栓塞(cerebralembolism)強(qiáng)調(diào)不同病因不同治療，最好能去除栓子來源。非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。對(duì)已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者二級(jí)預(yù)防可使用華法林抗凝治療，劑量為一日2～4mg，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.0～3.0之間。4、腔隙性腦梗死的藥物治療腔隙性腦梗死(lacunarinfarction)以預(yù)防為主，服小劑量阿司匹林，一次75～150mg，一日1次。積極控制血壓、血糖、血脂。急性期治療以改善血液循環(huán)為主，其余藥物治療同上。5、缺血性腦血管病收錄藥品《中國(guó)國(guó)家處方集》中收錄了其推薦藥品及其說明書，包括：降纖酶（針劑）、尼莫地平（針劑）、桂利嗪（片）、氟桂利嗪（片、膠囊）、倍他司?。ㄗ⑸?、口服）、川芎嗪（磷酸、鹽酸注射液）、曲克蘆丁片、尼麥角林（片、膠囊、凍干粉）、銀杏葉提取物（片、注射液）、罌粟堿（片、腸溶片、注射液）、吡拉西坦（片及注射液）、茴拉西坦（片、膠囊、口服液）、奧拉西坦（片、膠囊、注射液）注：降纖酶：生產(chǎn)廠家近百家，代表產(chǎn)品注射用降纖酶。急性腦梗死，包括腦血栓、腦栓塞，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），以及腦梗死再?gòu)?fù)發(fā)的預(yù)防。尼莫地平：生產(chǎn)廠家百余家，代表產(chǎn)品拜耳醫(yī)藥的尼膜同。本品用于預(yù)防和治療由于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷以及老年性腦功能損傷、偏頭痛、突發(fā)性耳聾等。桂利嗪：生產(chǎn)廠家近200家，代表產(chǎn)品腦益嗪。對(duì)血管平滑肌有直接擴(kuò)張作用，能顯著地改善腦循環(huán)及冠脈循環(huán)，故可用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動(dòng)脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動(dòng)脈硬化、由于末梢循環(huán)不良引起的疾患等。氟桂利嗪：生產(chǎn)廠家50多家，代表產(chǎn)品氟桂嗪、氟腦嗪、腦靈

sibelium。腦動(dòng)脈硬化，腦血栓形成，腦栓塞，高血壓所致的腦循環(huán)障礙，腦出血，蛛網(wǎng)膜所致的腦循環(huán)障礙，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部外傷及其后遺癥，腦循環(huán)障礙所致的精神神經(jīng)癥狀。倍他司?。盒l(wèi)材株式會(huì)社敏使朗，主要用于梅尼埃綜合征、血管性頭痛及腦動(dòng)脈硬化，并可用于治療急性缺血性腦血管疾病，如腦血栓、腦栓塞、一過性腦供血不足等；高血壓所致直立性眩暈、耳鳴等亦有效。曲克蘆丁片：生產(chǎn)廠家200多，代表產(chǎn)品心腦寧。用于閉塞綜合癥、血栓性靜脈炎、毛細(xì)血管出血等。三、出血性腦血管病及其用藥主要采取的是對(duì)癥治療、控制血壓、降低顱內(nèi)壓以及手術(shù)治療，止血藥一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，但時(shí)間不超過1周。藥物采用抗纖維蛋白溶解藥，常用氨基己酸，也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時(shí)使用。防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血方面早期使用尼莫地平，常用劑量一日10～20mg，靜脈滴注每小時(shí)1mg，共10～14日，注意其低血壓的不良反應(yīng)。四、癡呆及其用藥癡呆(dementia)是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征。按病因可分為神經(jīng)變性性癡呆[如阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)]、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病伴發(fā)癡呆、血管性癡呆、繼發(fā)于其他疾病的癡呆。AD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見的病因。臨床特征為隱襲起病、進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。目前已廣泛應(yīng)用的抗癡呆藥有：乙酰膽堿酯酶抑制劑，N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥等。我國(guó)用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制藥還有石杉?jí)A甲。美金剛是N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，影響谷氨酸傳遞，用于治療中到重度的阿爾茨海默病。此外，用于AD的藥物還有腦代謝改善劑如茴拉西坦(見1.8)、銀杏葉提取物(見1.8)、5-HT受體拮抗藥如金剛烷胺(見1.10)等，對(duì)認(rèn)知功能障礙也有一定改善。收錄藥品：多奈哌齊、利斯的明、石杉?jí)A甲、美金剛。二、止血與凝血異常性疾病及其藥物治療止血與凝血異常性疾病是指因先天或獲得性原因，導(dǎo)致患者止血、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常，并進(jìn)一步引起自發(fā)性出血或輕度外傷后出血不止的一