編號(hào)＿＿＿＿姓名調(diào)查員＿＿＿＿評(píng)估時(shí)間＿＿＿＿南充市中心醫(yī)院老年病科老年綜合評(píng)估量表詳細(xì)地址：＿＿＿?。撸撸呤校撸撸邊^(qū)＿＿＿縣（居委會(huì)）＿＿＿街＿＿＿號(hào)本人聯(lián)系方式：手機(jī)＿＿＿＿＿＿＿＿家庭電話＿＿＿＿＿＿＿＿監(jiān)護(hù)人姓名：＿＿＿＿＿電話或手機(jī)＿＿＿＿＿＿＿＿信息來(lái)源：1=本人2=家屬3=保姆4=其他人基本情況性別：1=男2=女年齡（歲）文化程度：1=文盲2=小學(xué)3=初中4=高中/中專(zhuān)5=大專(zhuān)、本科6研究生民族：1=漢2=蒙3=回4=藏5=朝鮮6=其他＿＿＿婚姻狀況：1=未婚2=已婚3=離婚4=喪偶5=其他家庭類(lèi)型：1=獨(dú)居2=不是獨(dú)居家庭成員數(shù)：1=1個(gè)2=2個(gè)3=3個(gè)及以上是否有人照護(hù)：1=是2=否主要照護(hù)人員：一般健康狀態(tài)評(píng)估睡眠質(zhì)量（自我感覺(jué)）：1=好2=一般3=不好睡眠習(xí)慣：1=每天6小時(shí)以下2=每天6-8小時(shí)3=每天8小時(shí)以上近一個(gè)月是否有疼痛存在：1=有2=無(wú)近一年是否發(fā)生過(guò)跌倒：1=有2=無(wú)視力是否可滿足閱讀書(shū)報(bào)、看電視需要？1=是2=否聽(tīng)力是否可滿足日常交談、看電視或使用電話需要？1=是2=否是否存在尿失禁？1=是2=否是否存在便秘？1=是2=否是否存在吞咽嗆咳？1=是2=否輔助檢查時(shí)間體重千克身高厘米體重指數(shù)（體重（kg)÷身高(m)2Kg/m2腰圍厘米臀圍厘米腓腸肌圍厘米肱三頭肌皮褶厚度毫米上臂肌圍厘米握力千克血壓/mmHg血常規(guī)：血紅蛋白Hbg/L血脂：甘油三酯TGmmol/L；總膽固醇TCHmmol/L高密度脂蛋白HDL_____mmol/；低密度脂蛋白LDL____mmol/L血糖：糖GLU__＿mmol/L；餐后2小時(shí)血糖PBG___mmol/L；糖化血紅蛋白HbA1c___%腎功：肌酐RE____umol/L；尿素氮BUN____umol/L；尿酸UA____umol/L肝功：氨基轉(zhuǎn)移酶ALT____Iu/L；門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST____Iu/L前白蛋白g/L現(xiàn)病史家族史及用藥情況老年患者慢性疾病情況：慢性疾病1=無(wú)2=有患病時(shí)間（年）治療情況1=未治2=間斷3=堅(jiān)持用藥情況高血壓冠心病其他心血管病COPD哮喘其他呼吸疾病糖尿病胃潰瘍其他胃腸疾病腦卒中腦血管病癡呆精神分裂癥抑郁癥其他神經(jīng)精神疾病肝臟疾病腎臟疾病您的親屬（即父母、兄弟姐妹、子女中任何一人有均可）有無(wú)下列疾?。ㄈ缬姓?qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打√）：癡呆□冠心病□高血壓□糖尿病□腦卒中□精神病□癌癥□日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表項(xiàng)目0分5分10分15分進(jìn)食完全依賴需部分幫助全面自理

入廁依賴別人需部分幫助自理

修飾需幫助獨(dú)立洗臉?biāo)⒀朗犷^剃須

穿衣依賴需部分幫助自理

洗澡依賴自理

大便失禁偶爾失禁能控制小便失禁偶爾失禁能控制從床上到椅子完全依賴需大量幫助(2人)需少量幫助（1人）或指導(dǎo)自理平地上走動(dòng)不能動(dòng)在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）需1人幫助步行獨(dú)立步行(可用輔助器)上樓梯不能需幫助（體力或語(yǔ)言指導(dǎo)）自理

備注：滿分為100分，評(píng)分>60分基本完成，60－41分需要幫助，40－20分要較多幫助，<20分完全需要幫助。個(gè)人、環(huán)境因素和社會(huì)參與項(xiàng)目個(gè)人因素意識(shí)狀態(tài)昏迷嗜睡警覺(jué)配合程度消極一般積極理解能力消極一般積極心理狀態(tài)焦慮抑郁正常環(huán)境因素助手獨(dú)居一個(gè)兩個(gè)家人態(tài)度消極一般積極居住環(huán)境電梯樓梯其他經(jīng)濟(jì)狀況差一般好社會(huì)參與工作或?qū)W習(xí)無(wú)特殊坐位的體力的其他休閑娛樂(lè)無(wú)特殊坐位的體力的其他人際交往無(wú)特殊復(fù)雜其他工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADL）工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）(以最近一個(gè)月的表現(xiàn)為準(zhǔn))上街購(gòu)物【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□3.獨(dú)立完成所有購(gòu)物需求□2.獨(dú)立購(gòu)買(mǎi)日常生活用品□1.每一次上街購(gòu)物都需要有人□0.完全不會(huì)上街購(gòu)物勾選1.或0.者，列為失能項(xiàng)目。外出活動(dòng)【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□4.能夠自己開(kāi)車(chē)、騎車(chē)□3.能夠自己搭乘大眾運(yùn)輸工具□2.能夠自己搭乘出租車(chē)但不會(huì)搭乘大眾運(yùn)輸工具□1.當(dāng)有人陪同可搭出租車(chē)或大眾運(yùn)輸工具□0.完全不能出門(mén)勾選1.或0.者，列為失能項(xiàng)目。食物烹調(diào)【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□3.能獨(dú)立計(jì)劃、烹煮和擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐恕?.如果準(zhǔn)備好一切佐料，會(huì)做一頓適當(dāng)?shù)娘埐恕?.會(huì)將已做好的飯菜加熱□0.需要?jiǎng)e人把飯菜煮好、擺好勾選0.者，列為失能項(xiàng)目。家務(wù)維持【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協(xié)助（如搬動(dòng)沙發(fā)、擦地板、洗窗戶）□3.能做較簡(jiǎn)單的家事，如洗碗、鋪床、迭被□2.能做家事，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度□1.所有的家事都需要?jiǎng)e人協(xié)助□0.完全不會(huì)做家事勾選1.或0.者，列為失能項(xiàng)目。洗衣服【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□2.自己清洗所有衣物□1.只清洗小件衣物□0.完全依賴他人勾選0.者，列為失能項(xiàng)目。使用電話的能力【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□3.獨(dú)立使用電話，含查電話簿、撥號(hào)等□2.僅可撥熟悉的電話號(hào)碼□1.僅會(huì)接電話，不會(huì)撥電話□0.完全不會(huì)使用電話勾選1.或0.者，列為失能項(xiàng)目。7.服用藥物【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□3.能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間用正確的藥物□2.需要提醒或少許協(xié)助□1.如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服用□0.不能自己服用藥物勾選1.或0.者，列為失能項(xiàng)目。8.處理財(cái)務(wù)能力【□不適用(勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分)】□2.可以獨(dú)立處理財(cái)務(wù)□1.可以處理日常的購(gòu)買(mǎi)，但需要?jiǎng)e人協(xié)助□0.不能處理錢(qián)財(cái)勾選0.者，列為失能項(xiàng)目。（注：上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服等五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上需要協(xié)助者即為輕度失能）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMES）1．時(shí)間定向力□0分或1分=(l)請(qǐng)說(shuō)出今年的年份□0分或1分=(2)現(xiàn)在是什么季節(jié)□0分或1分=(3)現(xiàn)在是幾月份□0分或1分=(4)今天是幾號(hào)□0分或1分=(5)今天是星期幾2.地點(diǎn)定向力□0分或1分=(6)這是什么城市（名）□0分或1分=(7)這是什么區(qū)(城區(qū)名)□0分或1分=(8)這是什么醫(yī)院(醫(yī)院名或胡同名)?□0分或1分=(9)這是第幾層樓□0分或1分=(10)這是什么地方(地址、門(mén)牌號(hào))3．現(xiàn)在我告訴您三種東兩的名稱(chēng)，我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。請(qǐng)您記住這三種東西，過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您(請(qǐng)說(shuō)清楚。每樣?xùn)|西一秒鐘)。告訴這三種東西是：“樹(shù)”、“鐘”、“汽車(chē)”。請(qǐng)您重復(fù)?！?分或1分=樹(shù)木□0分或1分=鐘表□0分或1分=汽車(chē)4.注意力和計(jì)算力現(xiàn)在請(qǐng)您算一算，從100中減去7，然后從所得的數(shù)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)7后的答案告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹?。□0分或1分=100減7=93□0分或1分=93減7=86□0分或1分=86減7=79□0分或1分=79減7=72□0分或1分=72減7=655.現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪三種東西?□0分或1分=樹(shù)木□0分或1分=鐘表□0分或1分=汽車(chē)6．命名：展示手表或其他物品□0分=能正確說(shuō)出□1分=不能正確說(shuō)出檢查者出示鉛筆問(wèn)患者這是什么□0分=能正確說(shuō)出□1分=不能正確說(shuō)出7．語(yǔ)言重復(fù)：“瑞雪兆豐年”□0分=能正確說(shuō)出□1分=不能正確說(shuō)出8．閱讀：（檢查者給受試者一張卡片,上面寫(xiě)著“請(qǐng)閉上您的眼睛”請(qǐng)您念一念這句話，并按上面的意思去做。）□0分=能正確說(shuō)出并能做到□1分=不正確說(shuō)出，也不能做到9．理解力：我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做?，F(xiàn)在開(kāi)始：□0分或1分=用右手那拿著這張紙；□0分或1分=用兩只手把它對(duì)折起來(lái)；□0分或1分=放在您的左腿上10．寫(xiě)：請(qǐng)您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子□0分=能正確寫(xiě)出□1分=不能正確寫(xiě)出在此寫(xiě)：11．請(qǐng)您照著下面圖案樣子把它畫(huà)下來(lái)□0分或1分圖案樣子如下在下方照樣子畫(huà)

注：正常為1分，錯(cuò)誤為0分總分范圍0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲(未受教育)組17分；小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分；中學(xué)或以上(受教育年限＞6年)組24分。分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。情緒評(píng)估(GDS-15)項(xiàng)目得分您對(duì)生活基本滿意嗎是（0）否（1）您是否放棄了許多活動(dòng)和興趣是（1）否（0）您是否感到生活空虛是（1）否（0）您是否經(jīng)常感到厭煩是（1）否（0）您是否大部分時(shí)間精力充沛是（0）否（1）您是否害怕會(huì)有不幸的事情落到您頭上是（1）否（0）您是否大多數(shù)時(shí)間感到幸福是（0）否（1）您是否經(jīng)常感到孤立無(wú)援是（1）否（0）您是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事是（1）否（0）您是否感覺(jué)記憶力比以前差是（1）否（0）您感覺(jué)現(xiàn)在生活得很愜意嗎是（0）否（1）您是否感覺(jué)像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義是（1）否（0）您感覺(jué)生活充滿活力嗎是（1）否（0）您是否感覺(jué)自己的處境毫無(wú)希望是（1）否（0）您是否感覺(jué)大多數(shù)人比自己強(qiáng)的多是（1）否（0）得分備注：

正常3±2；輕度7±3；中度12±2。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（MNA-SF）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有因?yàn)槭秤徽瘛⑾涣?、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴(yán)重減少；1=食量中度減少；2=食量沒(méi)有減少過(guò)去三個(gè)月體重下降情況0=體重下降大于3公斤；1=不知道；2=體重下降1-3公斤；3=體重沒(méi)有下降活動(dòng)能力0=需要長(zhǎng)期臥床或坐輪椅；1=可以下床或離開(kāi)輪椅，但不能外出2=可以出去過(guò)去三個(gè)月有沒(méi)有受到心理創(chuàng)傷或患上急性病0=有；1=沒(méi)有身體質(zhì)量指數(shù)0=BMI低于19；1=BMI19至低于21；2=BMI21至低于23；3=BMI≥23備注：12-14分提示營(yíng)養(yǎng)正常，8-11分提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0-7分提示營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定最佳的營(yíng)養(yǎng)方案。吞咽障礙初篩實(shí)驗(yàn)方法30秒內(nèi)吞咽三次（正常）30秒內(nèi)吞咽兩次或小于兩次(異常)人工唾液或1ml水讓患者口腔濕潤(rùn)；然后受試者將手放于患者喉結(jié)處，指示患者連續(xù)三次吞咽動(dòng)作30秒內(nèi)吞咽兩次或小于兩次者，再進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽障礙程度。洼田飲水試驗(yàn)方法：30ml溫水讓患者像平時(shí)一樣喝下，觀察飲水時(shí)間、情況項(xiàng)目時(shí)間5秒以內(nèi)5秒以上一次喝完，無(wú)噎嗆（Ⅰ）分兩次喝完，無(wú)噎嗆（Ⅱ）能一次喝完，但有噎嗆（Ⅲ）分兩次喝完，有噎嗆（Ⅳ）常常嗆住，難以喝完（Ⅴ）備注：Ⅰ在5秒以內(nèi)完成為吞咽功能正常；Ⅰ在5秒以上完成或Ⅱ?yàn)榭梢赏萄收系K；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ為吞咽功能異常。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估您在最近一年跌倒過(guò)幾次？0=無(wú)跌倒1=1次跌倒2=2次跌倒3=3次或更多次您在最近一年中跌倒后造成的最嚴(yán)重后果是以下哪種？0=無(wú)損傷1=輕度損傷，不需要醫(yī)療處置，如小擦傷、碰傷2=輕度損傷，需要醫(yī)療處置，例如大的擦傷、碰傷、扭傷、拉傷3=嚴(yán)重?fù)p傷（骨折、脫臼、嚴(yán)重拉傷等）影響自身平衡能力和靈活性的疾病種數(shù)或病理狀態(tài)（不需回答）：0=無(wú)1=1-2種2=3-4種3=≥5種您有無(wú)以下視力異常情況：看物體不清楚，如電視、小路上的裂縫；判斷距離有困難，如下樓梯、距離汽車(chē)的距離；弱光線下視覺(jué)障礙，如黃昏時(shí)看大物體、臺(tái)階、樓梯不清楚；復(fù)視（看物體有重影）0=無(wú)異常1=有異常您有重聽(tīng)、聽(tīng)力障礙、聽(tīng)力減退、聽(tīng)力下降等情況嗎？0=無(wú)1=有您是否大多數(shù)時(shí)候覺(jué)得手腳發(fā)麻？0=不是1=是您是否有雞眼、腳趾囊腫、痛風(fēng)、扁平足、踝關(guān)節(jié)或腳腫脹、糖尿病足等情況？0=無(wú)1=有您能否控制大小便？0=能1=不能您是否大多數(shù)夜間需去廁所≥3次？0=否1=是評(píng)估者觀察老人步行、轉(zhuǎn)身時(shí)是否有有看上去不穩(wěn)或失去平衡的危險(xiǎn)？（該問(wèn)題由負(fù)責(zé)起立-行走實(shí)驗(yàn)人員填寫(xiě)）0=沒(méi)有觀察到搖擺不穩(wěn)1=做以上任何一項(xiàng)活動(dòng)時(shí)看上去不穩(wěn)或者通過(guò)調(diào)整、總是扶著家具等使其看上去平穩(wěn)2=步行時(shí)看上去相當(dāng)不穩(wěn)，需要監(jiān)督或做了調(diào)整但仍看上去不穩(wěn)3=在步行或轉(zhuǎn)身時(shí)總是或嚴(yán)重不穩(wěn)，需要他人用手幫助服用容易導(dǎo)致跌倒的藥物種數(shù)：（該問(wèn)題不用回答）0=無(wú)1=1-2種2=3種4=4種或更多您屬于以下哪種情況？0=總是知道自己目前的活動(dòng)能力，如果需要會(huì)尋求適當(dāng)幫助1=大體上知道目前的能力，但有偶爾的冒險(xiǎn)行為，如偶爾步行或活動(dòng)時(shí)不用必需的助行器，偶爾做出超出自己能力的活動(dòng)2=低估自己能力，有不適當(dāng)?shù)睾ε滦袨椋ㄒ驗(yàn)楹ε碌苟拗谱约夯顒?dòng)，但能安全完成，如在社區(qū)內(nèi)步行）3=過(guò)高估計(jì)自己能力，有頻繁的冒險(xiǎn)行為(如拒絕適當(dāng)?shù)膸椭?，攀爬梯子或家具?您在在個(gè)人日常生活照護(hù)活動(dòng)方面（穿衣、洗澡、如廁）屬于以下哪種情況？0=能夠完全獨(dú)立完成1=需要有人在場(chǎng)照看監(jiān)督，但是不需要用手幫忙2=需要有人用手幫忙，一項(xiàng)或以上個(gè)人護(hù)理活動(dòng)3=所有個(gè)人照護(hù)活動(dòng)都需要他人照顧幫助您在使用電話和銀行卡、購(gòu)物、使用大眾交通工具、洗衣服、整理家務(wù)、準(zhǔn)備食物等工具式日常生活中是否能獨(dú)立完成？0=能夠完全獨(dú)立完成1=需要有人在場(chǎng)或陪伴，但不需要幫助，如與他人一起購(gòu)物2=大多數(shù)情況下以上一項(xiàng)或更多活動(dòng)需要幫助，如開(kāi)車(chē)送去購(gòu)物，重點(diǎn)的家務(wù)活3=做以上任何活動(dòng)時(shí)都需要他人幫助，包括小的家務(wù)，如鋪床、換床單、做飯等您的體力活動(dòng)水平？（如發(fā)生過(guò)跌倒，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)跌倒發(fā)生前水平）0=非?；钴S（每周鍛煉大于或等于3